Введение

В апреле 2016 г. в урологии произошло важное событие. Впервые одной из крупнейших международных ассоциаций урологов, Американской урологической ассоциацией (American Urological Association – AUA), были написаны, одобрены и опубликованы клинические рекомендации (Guidelines) по диагностике и лечению стриктур уретры (СУ) у мужчин. Группу авторов рекомендаций составили известные урологи из разных стран мира, специализирующиеся в данной области: Hunter Wessells, MD; Kenneth W. Angermeier, MD; Sean P. Elliott, MD; Christopher M. Gonzalez, MD; Ron T. Kodama, MD; Andrew C. Peterson, MD; James Reston, Ph.D.; Keith Rourke, MD; John T. Stoffel, MD; Alex Vanni, MD; Bryan Voelzke, MD; Lee Zhao, MD; Richard A. Santucci, MD. Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology – EAU) до сих пор таких рекомендаций не имеет (см. http://uroweb.org/individual-guidelines/non-oncology-guidelines/). Таким образом, на сегодняшний день данные рекомендации AUA по сути уникальны в мировой урологии. Учитывая важность и актуальность проблемы СУ, а также до сих пор имеющее место отсутствие единого подхода к их диагностике и лечению, авторы данной статьи полагают целесообразным и полезным представить в ведущем отечественном специальном издании укороченный перевод данных рекомендаций с комментариями. Опыт авторов в области диагностики и лечения СУ у мужчин на момент написания статьи превысил 410 уникальных пациентов, которым было выполнено более 520 открытых реконструктивных операций на мочеиспускательном канале с использованием всех считающихся в настоящее время самыми эффективными хирургических методов. С позиций нашего опыта мы постараемся выделить наиболее важные аспекты проблемы СУ у мужчин, освещенные в рекомендациях, а также подчеркнуть их практическую значимость, в том числе и применительно к реальным условиям урологической практики в нашей стране. Авторы выражают надежду, что данная публикация окажется полезной не только для врачей-урологов, специализирующихся на реконструктивной урологии и хирургии СУ, но и для тех, кто встречает таких больных нечасто или выполняет им исключительно эндоскопические и инструментальные лечебные манипуляции (бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия). Весьма полезной данная информация может оказаться и для урологов амбулаторного звена, которые сталкиваются с СУ нечасто и самостоятельно не занимаются их диагностикой, а также лечением. Она позволит правильно сориентировать больных, дать им правдивую и полноценную информацию и направить их в специализированное лечебное учреждение, располагающее квалифицированными кадрами.

Материалы и методы

Основой нашего обзора стал как сам текст рекомендаций AUA, так и статья Male Urethral Stricture: American Urological Association Guideline, опубликованная в январском 2017 г. номере журнала The Journal of Urology [1]. Рекомендации составлены на основании анализа их авторами англоязычной литературы с использованием интернет-баз данных Pubmed, Embase и Cochrane. На основании четко сформулированных критериев включения/исключения было отобрано 250 статей, посвященных диагностике и лечению СУ, описывающих как рандомизированные, так и клинические обсервационные исследования.

Достоверность доказательств и научных фактов, изложенных в этих статьях, подразделялась на три уровня:

• А – доказательства получены путем анализа тщательно проведенных обширных рандомизированных клинических или исключительно качественных обсервационных исследований с последовательными выводами (высокий уровень доказательности).
• В – доказательства получены путем анализа недостаточно обширных рандомизированных или рандомизированных исследований, обладающих некоторыми недостатками протокола; обсервационных исследований среднего качества с последовательными выводами (средний уровень доказательности).
• С – доказательства получены путем анализа рандомизированных исследований, обладающих серьезными дефектами протокола или проведенных на малой выборке пациентов; обсервационных исследований с непоследовательными выводами, проведенных на малых группах пациентов или имеющих дефекты, затрудняющие интерпретацию данных (низкий уровень доказательности).

Степени рекомендаций обозначались следующим образом:

• Настоятельные рекомендации – директивные указания о том, что действие должно (польза превышает риски) или не должно (риски превышают пользу) быть произведено вследствие значимости чистой пользы или чистого вреда.
• Рекомендации средней значимости – директивные указания о том, что действие должно (польза превышает риски) или не должно (риски превышают пользу) быть произведено, потому что чистая польза или чистый вред умеренные.
• Условные рекомендации – недирективные указания в отсутствие доказательств об очевидной пользе или вреде или в случае, когда соотношение пользы и вреда не ясно.
• Клинические принципы – указания по элементам клинической практики, общепринятым урологами или другими специалистами, по которым могут отсутствовать доказательства в медицинской литературе.
• Экспертное мнение – указания, полученные по общему согласию Рабочей группы в отсутствие доказательств и базирующиеся на клиническом опыте, знаниях и суждениях рабочей группы.

Результаты

Терминология и эпидемиология

Во вступительной части клинических рекомендаций AUA обращает на себя внимание некоторая терминологическая несогласованность с ранее публиковавшимися рекомендациями. Так, подчеркивается, что «стриктурой» называется сужение просвета не только передней уретры, на всем протяжении окруженной спонгиозным телом, но и задней уретры, включая мембранозный и простатический ее отделы. В ранее опубликованных статьях, отразивших мнение консультации Международного общества урологов (SIU) и Международной консультации по урологическим заболеваниям (ICUD), рекомендовано именовать «стриктурой» только сужения передней уретры, а сужения заднего отдела мочеиспускательного канала именовать «стенозом». Посттравматические «стриктуры» бульбомембранозного отдела уретры, ассоциированные с переломом костей таза, было рекомендовано именовать разрывом/дистракционным дефектом уретры, вызванным переломом костей таза [2]. Далее мы прокомментируем это различие. Отмечается, что в развитых странах большая часть случаев СУ приходится на идиопатические (41%) и ятрогенные (35%) по своей этиологии. В основном ятрогенные стриктуры развиваются как позднее осложнение пластики гипоспадии и эндоскопических манипуляций. В развивающихся странах главной причиной СУ (36%) считается травма малого таза [3–5]. Доминирующей локализацией СУ является бульбарный отдел. В ряде случаев этиология стриктуры тесно связана с анатомическим сегментом уретры. Так, склерозирующий лишай, или лихен-склероз (ЛС), обусловливает развитие стриктур в основном пениальном ее отделе, а посттравматические стриктуры и стенозы формируются в бульбарном отделе и в задней уретре [3, 5].

Основные положения рекомендаций

Диагностика

1. Стриктура уретры должна быть включена в дифференциальную диагностику пациентов с жалобами на вялую струю мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дизурию, при наличии инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и повышенном объеме остаточной мочи (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Различия в характеристиках стриктур (локализация, протяженность, диаметр просвета и т.д.), длительность обструкции и другие факторы обусловливают возникновение различных жалоб пациентов. Наиболее частые из них – на ослабление струи мочи и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Возможно наличие симптомов мочевой инфекции, эпидидимита, жалоб на расстройства эрекции и эякуляции [6], дизурию и разбрызгивание струи мочи [6]. Рецидивные стриктуры вызывают развитие характерной комбинации симптомов: слабая струя мочи, странгурия и ИМП [7]. Сексуальные расстройства наиболее часто развиваются у пациентов после неудачной пластики гипоспадии или страдающих ЛС [6]. Реже СУ не приводит к расстройствам мочеиспускания или сексуальным нарушениям и является случайной находкой [6]. Последствиями нелеченой СУ могут быть камни мочевого пузыря, абсцесс уретры, карцинома уретры и хроническая почечная недостаточность как результат обструктивной уропатии.

2. После сбора анамнеза, проведения физикального исследования и анализа мочи в качестве инициального обследования при подозрении на СУ возможно использование комбинации анкет-опросников, урофлоуметрии и ультразвукового (УЗ) определения объема остаточной мочи (клинический принцип).

Важным элементом оценки наличия и тяжести симптомов, диагностики и выбора метода лечения является использование валидизированных анкет-опросников. Доступные для применения анкеты (например, индекс симптомов дизурии AUA-SI) содержат вопросы об ослаблении струи мочи и неполном опорожнении мочевого пузыря, но не позволяют оценить наличие других симптомов, ассоциированных с СУ [8]. Разработка узкоспецифичной анкеты поспособствует также сравнению результатов лечения при проведении исследований. Ослабление струи мочи при максимальной скорости мочеиспускания Qmax<12 мл/с, выявленное по данным урофлоуметрии, и наличие по данным УЗИ остаточной мочи в совокупности с симптомами затрудненного опорожнения мочевого пузыря позволяют поместить пациента в группу высокого риска наличия СУ.

3. Специалисты должны применять уретроцистоскопию, ретроградную уретрографию, микционную цистоуретрографию или УЗ-уретрографию для диагностики СУ (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Анамнез, физикальное обследование и неинвазивные методы исследования не позволяют подтвердить диагноз СУ. Уретроскопия позволяет оценить локализацию, но не протяженность стриктуры и состояние уретры, проксимальнее непреодолимого сужения. Ретроградная уретрография с/без микционной уретрографии остается методом выбора в диагностике СУ. Исследование позволяет установить локализацию и протяженность поражения, степень сужения мочеиспускательного канала [8–10]. Многообещающим инструментом диагностики, требующим, однако, дальнейших исследований, является ультразвуковая уретрография [11]. Метод позволяет оценить локализацию и протяженность, а также степень сужения просвета уретры и распространенность спонгиофиброза, обладает высокой специфичностью и чувствительностью для передней уретры [12–14].

4. Специалисты, планирующие плановое оперативное вмешательство, должны определять протяженность и локализацию стриктуры (экспертное мнение).

Знание протяженности и локализации стриктуры позволяет обсуждать с пациентом варианты лечения и ожидаемые его результаты. Планирование операции, ее технические особенности, инструментальное и материальное обеспечение, а также анестезиологическое пособие возможны только при наличии информации о локализации и протяженности СУ.

5. Для экстренного лечения СУ (при выявлении острой задержки мочеиспускания или перед другим оперативным вмешательством) возможно применение эндоскопических методик коррекции стриктуры (бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия – ВОУ) или надлобкового дренирования мочевого пузыря (экспертное мнение).

Если СУ выявлена при попытке катетеризации уретры перед какой-либо операцией или по другим показаниям, следует повторно оценить необходимость катетеризации. В этих условиях при необходимости можно провести бужирование уретры с использованием проводника с целью предотвращения формирования ложных ходов или повреждения прямой кишки. Альтернативно может быть выполнена ВОУ, если СУ не поддается бужированию. Надлобковое дренирование мочевого пузыря может быть применено при безуспешности попыток эндоскопической коррекции или при планировании плановой пластики уретры в ближайшем будущем.

6. Наложение цистостомического дренажа перед плановой уретропластикой возможно пациентам, нуждающимся в интермиттирующей или постоянной катетеризации мочевого пузыря (экспертное мнение).

Тщательное исследование протяженности стриктуры и степени сужения уретры может потребовать периода времени без каких-либо инструментальных манипуляций в мочеиспускательном канале. Несмотря на отсутствие доказательств, эксперты сходятся во мнении, будто 4–12 нед «отдыха» уретры позволяют стриктуре полностью сформироваться, что делает дальнейшее обследование и планирование операции более точным [15]. Аналогичный период времени рекомендуется перед обследованием в случае развития рецидива стриктуры после эндоскопической коррекции.

Бужирование/внутренняя уретротомия/уретропластика

7. Для инициального лечения коротких (<2 см) стриктур бульбарного отдела уретры возможно применение бужирования, ВОУ или уретропластики (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Внутренняя оптическая уретротомия и бужирование уретры имеют одинаковые долгосрочные результаты при лечении коротких стриктур – 35–70% [16–18]. Высокая эффективность методик отмечается при стриктурах короче 1 см [19–21], эффективность лечения стриктур протяженностью более 2 см крайне низка. Долгосрочные результаты эффективности уретропластики составляют 80–95%. Возможно ее применение и при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры, однако операция связана с серьезным анестезиологическим пособием, бо́льшей частотой осложнений и бо́льшими финансовыми затратами.

8. Для эндоскопической коррекции СУ возможно применение как ВОУ, так и бужирования уретры (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Внутренняя оптическая уретротомия и бужирование уретры характеризуются одинаковой эффективностью и частотой осложнений. Различные методики выполнения ВОУ сравниваются лишь в незначительном количестве исследований. Рассечение стриктуры «холодным» ножом или лазером обладает одинаковой эффективностью [22, 23]. Имеются сведения о снижении частоты развития рецидива после инъекции в ходе эндоскопической коррекции в зону рубца стероидных препаратов или Митомицина-С. Однако эти данные требуют дальнейшего изучения [24, 25].

9. Уретральный катетер может быть удален в течение 72 ч после неосложненной ВОУ или бужирования уретры (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Не существует доказательств того, что дренирование мочевого пузыря более 72 ч повышает безопасность или эффективность ВОУ и бужирования уретры. Возможно пролонгирование дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, если раннее его удаление сопряжено с увеличением риска осложнений.

10. Пациентам, которым не может быть выполнена уретропластика, возможно рекомендовать аутокатетеризаию после ВОУ для поддержания временной проходимости уретры (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

В ряде исследований продемонстрировано статистически значимое снижение частоты развития рецидива СУ при применении аутокатетеризации [26, 27]. Оптимальный протокол аутокатетеризации после ВОУ не разработан, однако отмечена меньшая частота рецидивов при выполнении аутокатетеризации в течение более 4 мес по сравнению с режимом менее 3 мес [28, 29]. Ограничением применения аутокатетеризации служат нарушения мелкой моторики рук и боли при катетеризации.

11. При развитии рецидива стриктуры передней уретры после ВОУ или дилатации уретры должна быть выполнена уретропластика, а не повторная эндоскопическая коррекция (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Частота развития рецидива после повторной ВОУ по поводу рецидива СУ превышает 80% [30]. Повторные ВОУ могут приводить к удлинению стриктуры и усложняют последующую уретропластику [31]. Пациентам, не способным перенести уретропластику или желающим избежать операцию в качестве паллиативных мер, могут быть рекомендованы повторная ВОУ или аутокатетеризация.

12. Хирурги, не выполняющие уретропластику, должны направлять пациентов к специалистам, обладающим достаточным опытом выполнения операции (экспертное мнение).

Хирурги, редко выполняющие пластику уретры или не выполняющие эту операцию, особенно в случае рецидивной СУ, должны направлять пациентов к более опытным в данной области коллегам. В ряде публикаций продемонстрировано, что лучшие результаты уретропластики ассоциированы с более высокой частотой выполнения операции и с бо́льшим опытом хирурга [32, 33].

Реконструкция передней уретры

13. В качестве инициального лечения меатостеноза и стриктур ладьевидной ямки могут применяться как бужирование, так и меатотомия (клинический принцип).

Стриктура меатуса или ладьевидной ямки, не ассоциированная с предшествующей пластикой гипоспадии или ЛС, может быть скорректирована путем простой меатотомии или бужирования [34]. В случае стриктуры, обусловленной ЛС, расширенная меатотомия в сочетании с локальным применением высоких доз стероидов может снижать риск развития рецидива по сравнению с обычной меатотомией [35]. Большинству пациентов с меатостенозом после пластики гипоспадии, уретропластики или с тяжелым ЛС показана уретропластика.

14. При рецидиве меатостеноза или стриктуры ладьевидной ямки должна назначаться уретропластика (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Уретропластика – метод выбора при лечении стриктур меатуса и ладьевидной ямки, рефрактерных к эндоскопическим коррекциям, ассоциированных с гипоспадией или ЛС, а также в случае облитерации просвета уретры [36, 37]. При выборе метода хирургической коррекции стриктур, затрагивающих головку члена, важно учитывать эстетический и функциональный результаты. При необлитерированном просвете уретры возможно выполнение простой реконфигурации меатуса (эффективность порядка 75%) [38]. Эффективность меатотомии и расширенной меатотомии в такой ситуации составляет 87% [38]. Для реконструкции ладьевидной ямки разработан ряд методик с применением различных тканевых трансплантатов.

В отсутствие ЛС наиболее часто используются пенильные кожно-фасциальные лоскуты (краткосрочная эффективность до 94%) [39, 40]. Эффективность пластики с применением лоскута слизистой щеки составляет 83–100% [43, 44]. При стриктурах, развившихся после пластики гипоспадии, дефицит окружающих тканей повышает необходимость поэтапной пластики с применением лоскута слизистой щеки [43, 44]. Пациентов, которые отказываются от уретропластики в пользу эндоскопических процедур, следует предупреждать, что риск их рецидива высок и после его наступления вероятность успеха реконструктивной операции может быть ниже.

15. Вследствие высокой частоты развития рецидивов после эндоскопической коррекции пациентам со стриктурами пенильного отдела уретры сразу должно предлагаться выполнение уретропластики (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Стриктуры пенильного отдела уретры, в отличие от стриктур бульбарного отдела уретры, чаще обусловлены гипоспадией, ЛС или ятрогенными причинами. Пенильная уретра имеет менее выраженное губчатое тело. Вследствие этого эффективность бужирования и уретротомии у этой группы пациентов существенно ниже [19, 20]. В связи с этим после установки диагноза стриктуры пенильной уретры таким пациентам сразу должна предлагаться уретропластика, а не эндоскопическая коррекция. Стриктуры пенильного отдела уретры гораздо чаще требуют пересадки тканей и/или поэтапного лечения [45].

16. Вследствие низкой эффективности ВОУ и бужирования уретры пациентам со стриктурами бульбарного отдела уретры ≥2 см в качестве инициального лечения должно предлагаться выполнение уретропластики (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Для стриктур бульбарного отдела уретры >4 см эффективность эндоскопической коррекции составляет порядка 20% [18]. Эффективность уретропластики с применением лоскута слизистой щеки в аналогичной ситуации составляет более 80% [46, 47].

В связи с низкой эффективностью эндоскопического лечения пациентам с длинной СУ (>2 см) изначально показано выполнение уретропластики, методики которой могут варьироваться в зависимости от характеристик стриктуры и опыта хирурга. При протяженных стриктурах чаще применяются аугментированные или заместительные виды уретропластики.

17. Реконструкция протяженных мультисегментных стриктур может выполняться как одно-, так и поэтапно с применением лоскутов слизистой щеки, пенильных кожно-фасциальных лоскутов или комбинацией этих методик (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Под мультисегментными стриктурами, именуемыми также пануретральными, как правило, понимают стриктуры протяженностью более 10 см, захватывающие протяженные сегменты как пенильной, так и бульбарной уретры. Различные методы эндоскопической коррекции пануретральных стриктур обладают крайне низкой эффективностью, обеспечивая лишь временное разрешение обструкции [34, 35]. Однако они могут быть предложены пациентам, желающим избежать сложное оперативное вмешательство.

Реконструкция пануретральных стриктур представляет собой трудоемкий, технически сложный процесс с применением всего арсенала доступных методик. Вне зависимости от применяемых техник тканевого замещения и их комбинаций эффективность реконструкции пануретральных стриктур, описанная в литературе, примерно одинаковая. Преимущества техник с использованием двух тканевых трансплантатов не были доказаны, применяются эти методики в отношении отобранных пациентов с облитерацией уретры как альтернатива поэтапным операциям [48, 49].

18. В качестве альтернативного лечения пациентам с СУ может быть предложено наложение промежностной уретростомы (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Перинеальная уретростомия может быть как временной, так и постоянной лечебной мерой. Показания к наложению перинеальной уретростомии: рецидивная или изначально сложная стриктура передней уретры, пожилой возраст, значимая сопутствующая соматическая патология, распространенный ЛС, множественные неудачные попытки уретропластики и выбор пациента. Сообщается о высоком качестве жизни прооперированных таким образом пациентов [50, 51].

19. Хирурги должны использовать оральную слизистую, когда им необходимы свободные лоскуты для уретропластики (экспертное мнение).

Пациенты более удовлетворены результатами заместительной уретропластики с применением лоскута слизистой рта в связи с менее выраженным постмикционным подтеканием мочи и меньшим количеством проблем с кожей полового члена [52].

Лоскут может быть взят с внутренней поверхности щеки (максимальная площадь лоскута), нижней поверхности языка или внутренней поверхности нижней губы. Применение буккального лоскута по сравнению с лоскутом слизистой нижней губы ассоциировано с лучшими результатами и меньшим количеством осложнений [53].

20. Заместительная уретропластика с применением аллографтов, ксенографтов или синтетических материалов должна проводиться только в ходе экспериментальных протоколов (экспертное мнение).

Использование неаутологичных тканей может быть показано пациентам с рецидивом стриктуры после уретропластики в отсутствие источника ткани для повторной заместительной уретропластики. Опыт применения неаутологичных материалов ограничен, а долгосрочная эффективность не известна [54, 55].

21. Не рекомендовано выполнение одномоментной тубуляризированной заместительной уретропластики (экспертное мнение).

Одномоментная тубуляризированная заместительная уретропластика неваскуляризированными или васкуляризированными лоскутами отличается высокой частотой развития рестенозов. Эта техника может быть применена в отсутствие других возможностей. Доступными альтернативами служат заместительная уретропластика с применением комбинированных лоскутов («сэндвичная» техника) и поэтапная уретропластика.

22. Для заместительной уретропластики не должны применяться кожные лоскуты, несущие волосяные фолликулы (экспертное мнение).

Применение данных лоскутов чревато формированием уретральных камней, развитием рецидивирующей мочевой инфекции и ослаблением струи мочи вследствие обструкции просвета уретры волосами. Оно возможно в редких случаях в отсутствие альтернативных источников ткани [56].

Травмы уретры вследствие перелома таза

23. Для планирования отсроченной пластики повреждений уретры, вызванных переломом таза, специалистами должны использоваться ретроградная и микционная уретрография и/или ретроградная и антеградная цистоскопия (рекомендация средней значимости; уровень достоверности доказательств С).

Предоперационное обследование должно включать ретроградную уретрографию, микционную цистоуретрографию и/или ретроградную уретроскопию. Микционная цистоуретрограмма может включать фазу статичной цистограммы для оценки состоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и расположения шейки относительно лобкового симфиза. Дополнительные методы исследования – антеградная цистоуретроскопия, КТ или МРТ малого таза для оценки проходимости уретры проксимальнее дефекта, а также его протяженности.

24. При обструкции/облитерации уретры, возникшей вследствие перелома таза, должна выполняться отсроченная уретропластика, а не отсроченная эндоскопическая коррекция (экспертное мнение).

Экстренным лечением травм уретры, возникших при переломе таза, является установка уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией или надлобковое дренирование мочевого пузыря. Развивающийся вследствие травмы дефект, стеноз или облитерация уретры должны корректироваться посредством отсроченной промежностной анастомотической уретропластики. Следует избегать повторных попыток эндоскопической коррекции из-за их крайне низкой эффективности, увеличения риска осложнений и неоправданного отсрочивания анастомотической реконструкции. Последняя должна включать полное удаление рубцов, спатулирование проксимального и дистального концов уретры. Для уменьшения натяжения области анастомоза может использоваться несколько приемов: мобилизация бульбарной уретры, разделение ножек кавернозных тел, нижняя пубэктомия и супракруральный рерутинг. Два последних приема используются сравнительно редко.

25. Реконструкция уретры после травм, обусловленных переломом таза, должна планироваться после стабилизации сочетанных тяжелых повреждений, когда пациент может быть безопасно позиционирован для выполнения уретропластики (экспертное мнение).

Сроки выполнения уретропластики при повреждениях, обусловленных травмой таза, зависят от состояния пациента. В литературе описаны промежутки времени от 6 нед до 4 лет, обычно этот период составляет от 6 нед до 6 мес после травмы.

Контрактуры шейки мочевого пузыря/везикоуретральный стеноз

26. Для коррекции контрактуры шейки мочевого пузыря, развившейся после эндоскопических операций на простате, могут применяться дилатация, инцизия или трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря (экспертное мнение).

Все перечисленные методики обладают схожей эффективностью. Для успешного лечения могут потребоваться повторные эндоскопические коррекции. Не существует исследований, сравнивающих различные стратегии лечения контрактур шейки мочевого пузыря.

27. Для коррекции стеноза везикоуретрального анастомоза, развившегося после радикальной простатэктомии, могут применяться дилатация, инцизия или трансуретральная резекция рубцовой ткани (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Эффективность различных методик при первичной коррекции стеноза везикоуретрального анастомоза сопоставима и составляет 50–80% [57–59]. Для успешного лечения может потребоваться выполнение повторных эндоскопических коррекций. Данные об эффективности Митомицина-С при лечении рецидивов стеноза везикоуретрального анастомоза противоречивы и требуют дальнейших исследований [60, 61].

28. В случае упорно рецидивирующего стеноза шейки мочевого пузыря или везикоуретрального стеноза возможно выполнение открытой реконструкции (условная рекомендация; уровень достоверности доказательств С).

Открытая реконструкция является технически сложной операцией, ассоциированной с выраженным послеоперационным недержанием мочи, обеспечивающей, однако, стабильный положительный эффект в 66–80 % случаев [62, 63]. При выборе метода лечения следует учитывать предшествовавшую лучевую терапию и степень предоперационного недержания мочи. Для пациентов, желающих избежать открытую реконструкцию, применима тактика повторных эндоскопических коррекций. С целью увеличения продолжительности безрецидивных периодов возможно использование интермиттирующей аутокатетеризации. Альтернативой может служить надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Особые обстоятельства

29. При наличии СУ, затрудняющей выполнение аутокатетеризации пациентам, нуждающимся в хронической интермиттирующей аутокатетеризации (например, при нейрогенном мочевом пузыре), может быть рекомендовано выполнение уретропластики (экспертное мнение).

Перед выполнением уретропластики должна быть оценена функция мочевого пузыря, так как при выраженной детрузорной патологии возможно изменение плана лечения. Не ясно, ассоциируется ли передняя уретропластика пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря с большей частотой осложнений, рецидивов стриктуры и необходимостью повторной операции [64, 65]. Точно не известно, влияет ли возобновление интермиттирующей аутокатетеризации после передней уретропластики на риск развития рецидива стриктуры.

30. При подозрении на ЛС возможно выполнение биопсии, она обязательна при подозрении на рак уретры (клинический принцип).

Лихен-склероз наиболее часто выявляется на коже гениталий и может быть ассоциирован с СУ [66, 67]. Лихен-склероз может имитировать множество других заболеваний кожи, поэтому биопсия – лучший метод верификации диагноза. Частота развития плоскоклеточного рака у пациентов с ЛС составляет 2–8,6%, в связи с этим в отдельных случаях биопсия должна выполняться для исключения злокачественной опухоли [68, 69].

31. Когда причиной развития СУ является ЛС, для уретральной реконструкции не должна использоваться кожа гениталий (настоятельная рекомендация; уровень достоверности доказательств В).

Реконструкция стриктур передней уретры, ассоциированных с ЛС, должна выполняться в соответствии с изложенными ранее принципами и оговоркой, что применение генитальных кожных лоскутов в отдаленном периоде связано с очень высокой частотой неудач [70, 71].

Послеоперационное наблюдение

32. После бужирования уретры, ВОУ или уретропластики за пациентами необходимо наблюдение для выявления симптоматического рецидива СУ (экспертное мнение).

Рецидив СУ может развиться в любой временной промежуток после эндоскопической коррекции или уретропластики, вследствие чего невозможно точно определить режим послеоперационного наблюдения. Более частые обследования показаны пациентам с повышенным риском развития рецидива (ранее перенесенная неудачная ВОУ или уретропластика, табакокурение, диабет, протяженные стриктуры, ассоциированные с ЛС, гипоспадией, или прооперированные с использованием тканевых трансплантатов) [72, 73].

Наиболее точными методиками выявления рецидива СУ по отдельности или в комбинации являются уретроцистоскопия, УЗИ уретры и ретроградная уретрография [74, 75]. Отсутствует какое-либо пороговое значение диаметра просвета уретры, которое при эндоскопическом или радиографическом исследовании свидетельствовало бы о наличии рецидива СУ.

Необходимость и объекты дальнейших исследований в будущем

Авторы рекомендаций AUA отмечают, что СУ будет оставаться предметом активных исследований, как фундаментальных, так и эпидемиологических, которые позволят более точно изучить этиологию, патогенез и факторы риска заболевания. Необходимо обучать медицинских работников с тем, чтобы не допускать развития СУ в результате травматичных катетеризаций и эндоскопических операций. Условия и правила проведения исследований следует стандартизировать для того, чтобы данные различных центров можно было сравнивать. С этой целью экспертная группа рекомендует использовать единую номенклатур СУ консенсуса SIU/ICUD (см. таблицу) [2]. В исследованиях, посвященных лечению СУ, следует использовать множественные характеристики удачных результатов лечения для того, чтобы данные работы можно было сравнивать. Следует формировать межучрежденческие группы и объединять данные нескольких центров для изучения не часто встречающихся вариантов СУ, как, например, повреждения уретры в результате переломов костей таза, гипоспадии, пануретральные стриктуры и ЛС. Кроме этого следует проводить мультицентровые рандомизированные контролируемые исследования, исследования в рамках специально разработанных программ, а также учреждать регистры СУ для изучения важных научно-исследовательских вопросов.

Комментарии авторов

В заключительном комментарии относительно задач будущих исследований по проблеме СУ авторы рекомендаций AUA обращают внимание на чрезвычайную важность использования единой терминологии в клинической практике, научных работах и публикациях. Они рекомендуют пользоваться терминологией, утвержденной консенсусом SIU/ICUD по проблеме СУ. При этом сами от этой терминологии отклоняются, применяя термин «стриктура уретры» по отношению к сужениям не только ее переднего отдела, но и заднего. Это противоречие, а также рекомендация придерживаться единой терминологии побуждают нас напомнить, как она изложена в самих рекомендациях SIU/ICUD [2].

Авторы рекомендаций AUA и консенсуса SIU/ICUD подчеркивают при этом, что термин «стриктура уретры» все-таки имеет более широкое распространение и узнаваемость, а в ряде случаев (не в научных публикациях, а в повседневной практике) может использоваться как универсальный термин, обозначающий сужения любого отдела уретры независимо от этиологии. Мы согласны с таким подходом, однако настаиваем на том, что в научных публикациях лучше пользоваться универсальной номенклатурой SIU/ICUD.

Относительно этиологии СУ следует заметить, что она может различаться не только между странами, но и между регионами одной большой страны. Данные по этиологии могут различаться и в зависимости от учреждения, в котором работают авторы и их квалификации. Исходя из этого, к ним могут направляться пациенты в основном с первичными или рецидивными случаями, посттравматическими или связанными с неудачами операциями по поводу гипоспадии в детском возрасте. Что касается преобладания «идиопатических» СУ в развитых странах, этот вопрос также дискутабелен, так как «неизвестной» этиология СУ может оказаться в связи с неполной информацией о пациенте, недостаточно тщательно собранным анамнезом.

Мы согласны с тем, что СУ должна включаться в дифференциальную диагностику для любых мужчин с обструктивным мочеиспусканием. Это позволит избежать «сюрпризов» при постановке уретрального катетера и во время эндоскопических процедур и операций. Попытка насильственно «пройти» случайно встреченную СУ вслепую или выполнить ВОУ под визуальным контролем без предварительного тщательного обследования может приводить к рецидиву «пройденной» стриктуры, сделать ее еще длиннее, привести к еще большему сужению или полной утрате просвета уретры (облитерации). Это может значительно осложнить последующие попытки оперативного лечения.

Важной является рекомендация о постановке эпицистостомы пациентам с задержкой мочеиспускания на фоне свежей травмы уретры, рецидива СУ после ВОУ или уретропластики. Наличие эпицистостомы позволяет отвести мочу от поврежденной уретры, не только дает возможность ей зажить в более благоприятных условиях, но и позволяет рубцовому процессу сформироваться в полной мере и отграничиться от интактных тканей. Это повышает эффективность уретропластики, дает возможность полностью удалить рубцы и включить в реконструкцию только здоровые ткани уретры. Кроме этого эпицистостомический канал облегчает интраоперационную навигацию с помощью бужа или гибкого эндоскопа, определение проксимального участка здоровой уретры.

С рекомендациями по лечению СУ мы можем только согласиться. Важные обращения в рекомендациях имеются для специалистов, выполняющих исключительно эндоскопические операции, которых подавляющее большинство во всех странах мира:

• внутренняя оптическая уретротомия высоко эффективна только для коротких (до 1 см) СУ и противопоказана при длине стриктуры более 2 см;
• не выполняйте ВОУ при стриктурах пенильной уретры, а также при облитерациях уретры, особенно мембранозной, обусловленных переломом таза;
• не делайте многократные ВОУ, так как они заканчиваются рецидивом в подавляющем большинстве случаев и осложняют последующую реконструктивную операцию.

Что касается динамического послеоперационного наблюдения, единых критериев и набора методов исследования для него не существует. Хотелось бы отметить, что пациенты начинают субъективно ощущать ослабление струи мочи и другие симптомы обструктивного мочеиспускания при сужении просвета уретры менее 10–12 Ch.

Относительно направлений дальнейших исследований по проблематике СУ важно подчеркнуть, что авторы не останавливаются на проблеме создания «искусственных» генно- или тканеинженерных трансплантатов. Более важными они считают вопросы унификации номенклатуры, проведение мультицентровых исследований по этиологии, патогенезу и особенностям хирургической техники при различных вариантах заболевания. Мы полностью разделяем такой подход.