Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки [2, 9].

МКБ-10 • N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом • N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит • N20.9 Калькулезный пиелонефрит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронический пиелонефрит – самое частое заболевание почек. Заболеваемость – 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%C [6, 11].

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представлены в табл. 1.

ПРОФИЛАКТИКА

Общая профилактика данного заболевания:

• исключение переохлаждений;
• лечение очаговых инфекционных процессов;
• коррекция нарушений углеводного обмена;
• удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел;
• восстановление нарушений пассажа мочи.

СКРИНИНГ

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

• первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);
• вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
• аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника различной этиологии;
• болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
• аденома и склероз простаты;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
• кисты и опухоли почки;
• новообразования мочевыводящих путей;
• злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• активного воспаления;
• латентного воспаления;
• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

ДИАГНОСТИКА

Жалобы

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

• на эпизоды познабливания и субфебрилитета;
• дискомфорт в поясничной области;
• утомляемость;
• общую слабость;
• снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами.

В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляют [2–9, 11].

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе. Важно выяснить наличие у больного:

• очагов хронической инфекции;
• аномалий почек и мочевыводящих путей;
• болезней, способных вызывать нарушение пассажа мочи;
• нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
• иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приеме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности ее течения [2–9, 11].

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:

• на болезненность при пальпации в области почки;
• положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;
• наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек [2–9, 11].

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.
• УЗИ позволяет диагностировать:
• отек паренхимы при обострении;
• уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

• Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
• В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления:
  • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  • повышенная СОЭ.
• Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
• Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН.
• Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.
• По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель ее выполнения – уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
• Ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
• В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренальнокортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.
• Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
• Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях применяется микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренография.
• КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:
  • мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием);
  • опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
• Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
• При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостеронаС [2–5, 7–9, 11].
• Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов [19] (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].
• При определении количества колоний возбудителя >104 КОЕ/мл бактериурия считается клинически значимой [20] (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций C) [23].
• Для исключения обструкции мочевыводящих путей или мочекаменной болезни необходимо выполнить оценку верхних МП с помощью УЗИ (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].
• При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лечения необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) [23].

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

• устойчиво низкой плотностью мочи;
• неоднократно подтвержденным отсутствием бактериурии;
• анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приеме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии характерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярного некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний – саркоидозе, подагре, реже – других.

Туберкулез почки – длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии. Характерны:

• выраженная постоянная лейкоцитурия;
• небольшая протеинурия и эритроцитурия;
• отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности процесса.

Поскольку туберкулез почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесенного первичного поражения легких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

• протеинурия >1000 мг/сут;
• лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;
• стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;
• отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные – обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания. Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врожденного или приобретенного поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурииВ [2–5, 7–9, 11].

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек. Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит). Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации. Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам при обострении первичного хронического пиелонефрита, а при вторичном – и вне обострения показана консультация уролога. При появлении признаков ХПН, канальцевой дисфункции, а также при сомнении в диагнозе необходима консультация нефролога. В ситуации, когда нельзя исключить острое хирургическое заболевание, требуется заключение хирурга. При подозрении на туберкулез – консультация фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.

Показания к госпитализации

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения. При обострении первичного необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии.

Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

Необходима госпитализация в стационар при невозможности устранения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными диагностическими методами и/или если у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

Немедикаментозное лечение

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией, при отсутствии полиурии и потери электролитов показано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до1000 мл/сут)B [2–5, 8, 9, 11].

Медикаментозное лечение

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия.

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18]. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при обострении заболевания, см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы РебергаВ [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей (см. ФР в табл. 1).

• При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций B) (табл. 2) [23].

Россия относится к региону с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных штаммов (согласно данным исследования ДАРМИС, резистентность кишечной палочки к фторхинолонам при неосложненных ИМП 10,9%) [25].

В связи с последними рекомендациями FDA рекомендует ограничить применение фторхинолонов (при некоторых неосложненных инфекциях – синуситы, бронхиты, ИМП), когда существует возможность альтернативной антибиотикотерапии, в связи с участившимися случаями тяжелых побочных явлений, затрагивающих периферическую и ЦНС. FDA требует обновить информацию по безопасности на этикетках и руководствах всех фторхинолонов [26].

Пациентам с рецидивом острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени показана терапия одним из приведенных парентеральных антибиотиков (табл. 3):

• парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к данным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];
• цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет <10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23];
• аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов (уровень рекомендаций 4, степень рекомендаций В) [23];
• аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности E. coli к фторхинолонам и/или БЛРС продуцирующих штаммов E. coli к данным препаратам составляет >10% (уровень рекомендаций 1b, степень рекомендаций В) [23].

Хирургическое лечение

При хроническом пиелонефрите оперативное лечение направлено в основном на восстановление пассажа мочи. При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия [4].

Показания к нефрэктомии при хроническом пиелонефрите

• Пионефроз.
• Выраженный односторонний нефросклероз с утратой функции органа в случае, если пораженная почка становится очагом хронической инфекции.
• Односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции органа в случае, если пораженная почка обусловливает тяжелую, трудноконтролируемую артериальную гипертензию.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

При отсутствии обострений показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном Н и т.д.

В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна постоянная гипотензивная терапия [3, 4, 8, 9, 11].

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо довести до сведения пациента:

• возможные меры профилактики обострений пиелонефрита;
• опасность бесконтрольного приема антибактериальных препаратов;
• необходимость периодического контроля артериального давления;
• порядок действий при обострении заболевания.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите благоприятен. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства позволяют длительное время поддерживать функции почки. Однако прогноз существенно различается при разных формах заболевания. Так, при первичном хроническом двустороннем пиелонефрите ХПН развивается в среднем через 5–8 лет, достигая терминальной стадии через 10–15 лет. При вторичном процессе прогноз в значительной степени определяется урологическим заболеванием, лежащим в основе пиелонефрита. В среднем терминальная стадия ХПН у этих больных при адекватном лечении развивается через 10–20 лет. При ретроспективном анализе получены данные о том, что в течение 10 лет хронический пиелонефрит приводит к терминальной стадии ХПН у 47,8% пациентов [3, 4, 9].