Введение. В течение двух последних десятилетий нашей исследовательской группой представлены неоспоримые свидетельства присутствия в моче здоровых женщин молодого возраста (≥18лет) аэробных и анаэробных бактерий, вирусов и грибов [1–3], хотя еще в начале текущего века доминировало представление о стерильности мочи [4]. Исследования, основанные на новых методических подходах, а именно на использовании расширенного набора (8–12) питательных сред, а также метагеномного анализа Next Generation Sequencing (NGS), подтвердили тезис о широком бактериальном комьюнити мочи (>100 видов бактерий) [5, 6]. При этом присутствие широкого спектра бактерий в моче не было связано ни с какими-либо симптомами, указывающими на инфекцию мочевого тракта, ни с наличием воспалительной реакции в виде лейкоцитурии. В силу этого резко обострился вопрос о содержании такого понятия, как асимптомная бактериурия (АБУ). Традиционно до сих пор считается, что отсутствие клинических симптомов при наличии/отсутствии пиурии характеризуется термином АБУ и лабораторно выявляемой бактериурии [1]. Особое значение АБУ придавалось при оценке течения беременности и ее роли в развитии острой инфекции верхних мочевыводящих путей и почек [7]. Однако хорошо организованные рандомизированные клинические исследования не подтвердили пользы лечения АБУ [8]. Вместе с тем в ряде официальных документов профессиональных врачебных сообществ России и МЗ РФ игнорируются современные представления о микробиоте мочевого тракта здоровых женщин, а также при инфекционно-воспалительных поражениях мочевыводящих путей, в том числе рассматривается активная роль лечения АБУ при беременности [9].
Цель настоящего исследования – изучить в динамике микробиоту свежевыделенной средней порции мочи у первобеременных в различные сроки всех трех триместров беременности.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное наблюдательное когортное исследование с последовательным набором 30 женщин в разные сроки гестации: I точка – 8–12 нед., II точка – 22–24, III точка – 30–32 нед. Критерии включения: возраст – 20–32 года, одноплодная первичная беременность ≤12 нед., отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, легочной, неврологической, эндокринной систем, возможное наличие в анамнезе острых и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), отсутствие текущих симптомов нижних мочевыводящих путей в течение беременности. Критерии исключения: аномалии мочевыводящих путей, прием антибиотиков с момента зачатия, наличие в анамнезе и на момент исследования заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Образец средней порции мочи собирали с соблюдением гигиенических правил для максимального предотвращения контаминации. Бактериологическое исследование мочи проводили путем использования стандартных питательных сред в соответствии с Клиническими рекомендациями по бактериологическому исследованию мочи (2014) [10], а также с применением дополнительно 10 питательных сред (HiMedia, Индия) для культивирования максимально широкого спектра аэробов, анаэробов и грибов (HiCrome Klebsiella Selective Agar Base, HiCrome Enterococci Agar, Streptococcus Selection Agar, Rogosa SL Agar, Anaerobic Agar, Shaedler Agar, Bacteroides Bile Esculinum Agar, Shaedler Broth, Блаурокка, HiCrome Candida Differential Agar). Культивирование проводили при температуре 370С в аэробных (24–48 ч) и анаэробных условиях (48–72 ч). Для создания последних применяли HiAnaerobic System – Mark III или VI (индикатор анаэробиоза HiAnaero Indicator Tablet), используя газовую смесь, состоящую из 10% CO2, 10% H2, 80% N2 либо использовали AnaeroHiGas Pak (HiMedia, Индия). Позитивной культурой считали определение 101– 102 КОЕ/мл одного и более микроорганизмов.
Статическую обработку результатов проводили с использованием прикладного программного обеспечения SPSS ver.26 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Для проведения статистического анализа рассчитаны частоты встречаемости микроорганизмов в моче беременных и небеременных женщин и описательные статистики уровней обсемененности мочи (среднее значение, стандартное отклонение, мода, медиана, квартили). Сравнение частот встречаемости микроорганизмов и показателей обсемененности произведено посредством Mann–Whitney U-test. Принятый уровень достоверности различий между показателями – р<0,05.
Результаты. Свежевыпущенная средняя порция мочи во всех 30 наблюдениях в различных триместрах беременности содержит аэробно-анаэробные ассоциации 25 таксонов бактерий и грибов (табл. 1), в том числе 13 аэробов, 10 анаэробов и 2 грибов. Девятнадцать таксонов присутствовали во все сроки беременности и только 6 отсутствовали либо в I, либо в III триместрах. Таким образом, во II триместре отмечен наиболее широкий спектр микробиоты мочи. Доминирующими аэробами в моче являются множественные виды коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) и энтерококков, а также коринебактерии. Причем это доминирование сохраняется в течение всей беременности. Напротив, Enterobacteriaceae присутствуют в I триместре менее чем в половине случаев и частота их присутствия в моче падает от триместра к триместру. В широком спектре анаэробов преобладают Lactobacillus spp. и Eubacterium spp. с I по III триместры. Важно подчеркнуть, что достоверные различия в частоте присутствия в моче аэробов в течение I–III триместров отсутствуют, но они обнаружены только для двух анаэробов (Propionibacterium spp. и Lactobacillus spp., которые растут в частоте от I к III триместру (<0,005 и <0,02 соответственно).
Как оказалось, средние значения бактериурии для большинства бактерий находятся исходно в диапазоне 102–103 КОЕ/мл, и этот уровень остается стабильным до конца беременности. По сути, только E. coli, Lactobacillus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp. и некоторые виды Enterococcus spp. к III триместру отличаются ростом степени бактериурии до 103–104 КОЕ/мл, прием только Enterococcus faecium, Lactobacillus spp. и Propionibacterium spp. имеют достоверные уровни роста степени бактериурии (р<0,05).
Обсуждение. Представления об АБУ сформировались в эпоху существовавшего многие десятилетия подхода к стандартному клиническому посеву мочи, который и поныне признается «золотым» стандартом бактериологической диагностики [10, 11]. Исследователи исходили и исходят из концепции стерильности мочевого пузыря и мочи. Поэтому обнаружение в моче так называемой урокультуры с помощью среды МакКонки или кровяного агара в отсутствие симптомов инфекции и служило убедительным доказательством нестерильности мочи.
Но надо понимать, что стандартный протокол был разработан для обнаружения небольшой группы отдельных уропатогенов, в первую очередь уропатогенной E. coli, которая вызывает якобы большинство инфекций мочевого тракта.
По сути, с помощью этого протокола важно было обнаружить именно те микробы, которые мы знаем как уропатогены. Однако применение широкого круга питательных сред, которые ранее не использовались в бактериологических исследованиях в урологии, привело нас еще в начале текущего столетия к пониманию того, что спектр возможных уропатогенов может быть серьезно увеличен. А изучение микробиоты здоровых людей (детей, женщин и мужчин) убедило нас и многих других, что мочевой пузырь и моча никогда не бывают стерильными [1, 2, 5, 12, 13].
Исследовательская группа L. Brubaker и A. J. Wolfe (2015) [14] показала, что стандартный посев мочи по сравнению с расширенным культуральным подходом дает невероятно высокий уровень ложноотрицательных результатов (до 90%) у женщин без явных клинических симптомов [5, 15]. Революционным шагом стало введение в исследовательские протоколы методики секвенирования генов бактерий (16S рРНК) мочи при изучении различных урологических состояний [16, 17]. Это привело к пониманию того, что секвенирование выявляет намного больше микроорганизмов, чем стандартная урокультура [5, 15].
Вот и настоящее исследование по изучению мочепузырной мочи при беременности на протяжении трех триместров опровергает прежние представления об АБУ. Микробиота мочи при ее оценке в течение всей беременности здоровых женщин широка по своему спектру и достаточно стабильна вплоть до родов. Такую бактериурию можно считать асимптоматической, но она служит проявлением здоровья, а не болезни и не ее предиктором.
Мы хотим еще раз отметить, что в данное исследование вошли здоровые первобеременные женщины с отсутствием какой-либо соматической патологии. Все обследуемые были родоразрешены в срок с рождением здоровых детей. Для выяснения роли АБУ в том, как она понимается сегодня другими исследователями, необходимы по новым идеям спланированные исследования, возможно, способные определить изменения в качестве и количестве микробиоты, осложняющие беременность со стороны как женщины, так и плода. Наше же исследование не ставило перед собой эту цель.
Термин АБУ, на наш взгляд, характеризующийся как патологическое состояние, совершенно устарел. Не существует какого-либо константного уровня бактериурии, который может вызывать инфекционный процесс. Следует исходить из того, что любой уровень бактериурии способен его запустить. Поэтому крайне дискутабелен уровень бактериурии 105 КОЕ/мл, приведенный в рекомендациях EAU 2022 г. [18], на основании которого верифицируется данное состояние. Следует подчеркнуть, что эта цифра (105 КОЕ/мл) взята из работы E. Kaas, опубликованной в 1956 г. [19]. Поэтому так важно нацелить акушеров на динамический мониторинг беременности не только для оценки бактериурии и пиурии, но и на раннее выявление симптомов и признаков ИМП. Именно они и являются неоспоримыми свидетелями «инфекции», требующими как можно более раннего старта лечения. А само по себе присутствие АБУ, с нашей точки зрения, у беременной не есть показание к профилактике и лечению чего-либо.
Заключение. С учетом полученных нами результатов исследований термин АБУ, по нашему мнению, не приемлем в качестве фактора, предполагающего риск инфекции мочевыводящих путей. Мы можем сделать следующий вывод: сложный состав микробиоты мочепузырной мочи у женщины в I–III триместрах беременности служит признаком здорового состояния организма. Скорее всего, дисбиоз микробиоты мочи является патологическим фактором, но его характеристики требуют новых исследований.
