Согласно результатам статистических исследований, мочекаменная болезнь (МКБ) в структуре работы урологических отделений занимает до 40%, а среди всех заболеваний почек – до 59,6% [1]. В настоящее время основными методами лечения нефролитиаза являются перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Руководство по мочекаменной болезни, изданное Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ) в 2020 г., предлагает ПНЛТ в качестве первой линии лечения при камнях почек > 20 мм. Однако в отношении камней почек размером 10–20 мм методом выбора оперативной тактики может быть как РИРХ, так и ДУВЛ. Стоит учесть тот факт, что выполнение ДУВЛ при плотности камней более 1000 HU малоэффективным [2, 3]. ДУВЛ является эффективным лечением, особенно при одиночных камнях почек. Однако при наличии множественных камней ДУВЛ имеет ниже показатели очищения почки от камней (SFR – stone free rate) и выше процент необходимости повторного оперативного вмешательства по сравнению с РИРХ [3].
Одной из часто встречающихся форм МКБ является двусторонний нефролитиаз, который характеризуется тяжестью течения и сопровождается эндокринными заболеваниями [4]. В нашей практике такие случаи тоже не редкость. В качестве клинического наблюдения представляется случай одномоментной билатеральной ретроградной контактной фибронефролитотрипсии у пациента с билатеральным нефролитиазом.
Пациент А. 36 лет обратился в Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки, Санкт-Петербург, с жалобами на периодические боли в поясничной области слева. Выполнено обследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на аппарате Aquilion Prime (Toshiba, Япония) (рис. 1, 2), по данным которого выявлены конкремент лоханки левой почки (12 мм) и камень средней группы чашечек справа (14 мм). Средняя плотность конкрементов составила 1320 единиц по шкале Хаунсфилда (HU). При анализе мочи выявлена микрогематурия.
С учетом лоханочного расположения конкремента левой почки и наличия болевого синдрома принято решение о выполнении левосторонней ретроградной фибронефролитотрипсии. Однако узкий просвет мочеточника не позволил интраоперационно завести уретероскоп. Во избежание травматизации мочеточника произведено стентирование левого мочеточника (размер стента – 4,8Ch). В связи с наличием конкремента в правой почке выполнено стентирование правого мочеточника. Для второго этапа оперативного лечения пациент поступил на 21-е сутки после описанного вмешательства, т.к., по нашему мнению, это оптимальное время для максимальной дилятации мочетчников.
Оперативное лечение на втором этапе выполнялось под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) в литотомическом положении с измененным углом наклона правой ноги (рис. 3). Такой тип позиции облегчает работу хирурга, расположенного справа от пациента (рис. 4, 5).
Извлечены за пузырные концы мочеточниковые стенты. По внутренним просветам заведены нитиноловые струны с ПТФЭ покрытием в полостные системы почек с двух сторон. Далее стенты извлекались, и по обеим струнам в оба мочеточника устанавливали мочеточниковые кожухи Uropass с гидрофильным покрытием размером 13/10Ch (фирма OLYMPUS) (рис. 6). Эти кожухи имеют армированный корпус, который препятствуют излому.
После установки мочеточниковых кожухов произведена ревизия полостных систем почки и визуализация конкрементов с ретроградным введением контраст-содержащего препарата (рис. 7, 8) для анатомического контроля. В качестве рабочих инструментов использовали фибронефроскоп URF-V3 компании OLYMPUS и одноразовый фибронефроскоп LithoVue фирмы Boston Scientific.
После обнаружения конкрементов произведена лазерная литотрипсия. Процесс контактной литотрипсии проводился с использованием двух лазеров – гольмиевого (Lumenis pulse 120H Moses) и тулиевого (FiberLase U2). Одновременное использование двух лазеров нам позволило сократить время оперативного лечения. Параметры мощности лазеров подбирались хирургами индивидуально в зависимости от эффекта фрагментации конкремента. После извлечения всех осколков конкрементов и ревизии полостных систем почек оперативное лечение завершено установкой наружных мочеточниковых катетеров с обеих сторон и катетеризацией мочевого пузыря катетером Фолея 18Ch. Длительность операции составила 34 мин. За первые сутки после оперативного лечения удалены наружные мочеточниковые катетеры и катетер Фолея. На вторые сутки произведена контрольная низкодозная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – резидуальных конкрементов не выявлено, данная методика является «золотым» стандартом оценки послеоперационного SFR и не несет высокой рентгенологической нагрузки по сравнению с обычным Rg-исследованием. По результатам контрольных клинико-лабораторных исследований на вторые послеоперационные сутки отмечены незначительный подъем креатинина крови (97 мкмоль/л от исходного 95 мкмоль/л) и лейкоцитоз (13,8х109/л от исходного 8,6х109/л). После проведенного оперативного лечения произведен спектральный анализ конкремента с последующим назначением дополнительных анализов мочи и крови для выявления метаболических нарушений.
С учетом полученного результата одноэтапная двусторонняя ретроградная гибкая нефролитотрипсия может рассматриваться как перспективное лечение пациентов с билатеральным нефролитиазом.
