Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) характеризуется нарастающей симптоматикой нижних мочевыводящих путей (СНМП) и является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста, в силу чего приобрела статус медико-социальной проблемы [1–5].
В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается. Если в возрасте 51–60 лет ДГПЖ встречается приблизительно у 42% мужчин, то в возрасте 61–70 лет она отмечается уже в более чем 70% наблюдений, а в возрасте 81–90 ее частота в мужской популяции достигает почти 90% [6, 7].
За последние 30 лет произошли значительные изменения в вариантах стратегии лечения ДГПЖ. Прежде всего появилась возможность лечить больных с начальными проявлениями этого заболевания новыми и патогенетически обоснованными медикаментозными препаратами [3, 8]. Именно благодаря консервативному лечению частота хирургических вмешательств при СНМП снизилась в течение последних 20 лет. Однако и в настоящее время около 30–40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению [9, 10]. В те же годы в клиническую практику внедрено множество эндоскопических методов лечения ДГПЖ, таких как моно- и биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП), фотоселективная лазерная вапоризация (PVP) и энуклеация аденомы предстательной железы гольмиевым лазером (HoLEP) [11–15]. Несмотря на это, основными оперативными методиками лечения ДГПЖ во всем мире остаются трансуретральная резекция (ТУР) и открытая аденомэктомия.
Трансуретральная резекция к настоящему времени широко внедрена в клиническую практику, служит методом выбора при хирургическом лечении ДГПЖ по всему миру и остается «золотым» стандартом [1, 16, 17]. При лечении доброкачественной гиперплазии больших размеров не потеряла своего значения и открытая аденомэктомия как основной метод оперативного лечения [14, 21].
Основные преимущества эндоскопических вмешательств при ДГПЖ по сравнению с открытыми методиками лечения: наименьшая инвазивность оперативного вмешательства, короткие сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, краткие сроки пребывания пациента в стационаре [18, 19]. В рекомендациях урологических ассоциаций развитых стран открытая операция признается основным методом лечения при больших размерах предстательной железы [14, 20, 21]. По мнению P. Rigatti и A. Cestari, открытая аденомэктомия может успешно конкурировать с малоинвазивными методами хирургического лечения при условии совершенной хирургической техники и минимизации кожного разреза [22].
Открытые и эндоскопические методики оперативного лечения ДГПЖ в части случаев сопровождаются развитием интра- и послеоперационных осложнений. Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть относится к рецидиву инфравезикальной обструкции. Причиной рецидивной инфравезикальной обструкции в позднем послеоперационном периоде служат стриктуры задней уретры, облитерации задней уретры и шейки мочевого пузыря, стриктуры передней уретры, «клапаны» задней уретры, обструкции уретры аденоматозной тканью [23–25].
Обструктивные осложнения (стриктура уретры и/или стеноз шейки мочевого пузыря) остаются одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии. Рубцово-склеротические изменения уретры, возникающие как после ТУРП, так и после открытой аденомэктомии, обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре, что значительно снижает качество жизни пациентов после хирургии ДГПЖ [10, 25].
Частота обструктивных осложнений вследствие хирургии ДГПЖ
Частота развития стриктур уретры после использования различных хирургических техник лечения ДГПЖ составляет 1,98–8,1%, тогда как стеноз шейки мочевого пузыря развивается у 0,3–7,8% больных [5, 10]. Так, в работе A. Tasci et al. [26] приводятся сведения о развитии стриктуры уретры у 3,2% пациентов и стеноза шейки мочевого пузыря у 1,08% из 3589 пациентов, перенесших ТУРП.
G. Nuss et al. [27] проанализировали результаты ТУРП у 607 пациентов в течение 12 лет. Инфравезикальная обструкция развилась у 35 (5,8%) пациентов, из них стриктура уретры в бульбарном отделе диагностирована у 16 (45,7%) человек, стеноз шейки мочевого пузыря – у 6 (17,1%), в пенильном отделе уретры – у 5 (14,2%), многофокусные поражения – у 8 (22,8%).
По данным ретроспективного анализа результатов чреспузырной аденомэктомии у 287 пациентов в отдаленном периоде стеноз шейки мочевого пузыря отмечен у 9,5% пациентов, стриктура уретры у 5,6% [28]. В работе [29], посвященной анализу осложнений открытой аденомэктомии в отношении 232 пациентов, частота соответствующих осложнений составила 3,3 и 0,6%.
В группе из 373 пациентов, которым была выполнена биполярная ТУРП, показатель частоты стриктур уретры составил 3,5%, из них 11 (84,6%) случаев стриктуры уретры в бульбарном отделе уретры, 2 (15,4%) – в пенильном [30].
J. Rassweiler et al. [16], проанализировав данные литературы об обструктивных осложнениях после ТУРП за период с 1989 по 2005 г., установили, что частота развития стриктур уретры колеблется от 2,2 до 9,8%, тогда как стеноз шейки мочевого пузыря встречается в 0,3–9,2% случаев [16].
В 3-летнем рандомизированном исследовании M. Hammadeh et al. [31], сравнивавшем стандартную ТУРП с трансуретральной электровапоризацией простаты, развитие стриктур уретры констатировали в 4% случаев. Среди перенесших стандартную ТУРП во всех случаях стриктура развивалась в бульбарном отделе уретры. В группе пациентов, подвергшихся трансуретральной вапоризации простаты, в 3 (75%) наблюдениях стриктура локализовалась в бульбарном отделе уретры, в 1 (25%) она была субтотальной; стеноз шейки мочевого пузыря в группах сформировался в 3,5 и 2% случаев соответственно [31].
F. Kallenberg et al. [7] по результатам ТУРП у 72 мужчин, выполненных в период с 2001 по 2005 г., представили несколько большие цифры частоты развития стриктур уретры – 14%.
M. Elkoushy et al. [32] провели проспективный анализ результатов лечения 1216 пациентов, перенесших HoLEP с 1998 по 2013 г., и выявили, что стеноз шейки мочевого пузыря сформировался у 14 (1,15%), стриктура уретры – у 25 (2,05%) пациентов.
В 5-летнем рандомизированном исследовании R. Kuntz et al. [33] проведено сравнение результатов лечения 120 пациентов с ДГПЖ, перенесших лазерную энуклеацию простаты или открытую аденомэктомию. Стеноз шейки мочевого пузыря осложнил течение послеоперационного периода у 1 (1,7%) и 3 (5%) пациентов, стриктура уретры – у 2 (3,3%) и 1 (1,7%) мужчины соответственно.
Казалось бы, парадокс, но всевозрастающее количество выполняемых в мире различных хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ приводит к росту популяции больных с поздними обструктивными осложнениями. Согласно данным Европейской ассоциации урологов (EAU), новые технологии, используемые в лечении урологических заболеваний, представляют собой дополнительный источник повреждения уретры и служат самой частой причиной формирования стриктур уретры. По мнению EAU, для снижения риска возникновения инфравезикальных обструкций все инструментальные манипуляции на уретре следует проводить только по строгим показаниям, также следует избегать длительной катетеризации мочевого пузыря и проводить специальные программы обучения медработников катетеризации, что позволит значительно снизить риск осложнений [34].
Факторы риска развития поздних обструктивных осложнений
Причиной развития стриктур задней уретры после открытых хирургических вмешательств, по мнению [35–37], является воспалительный процесс в зоне операции, а именно в самой простате, т.е. в ложе аденомы предстательной железы. При этом авторы отмечают, что воспалительный процесс в семенных пузырьках и околопростатической клетчатке, не выявленный до операции, значительно ускоряет возникновение и прогрессирование рубцовых изменений. Стриктура задней уретры чаще наблюдается у больных, которые страдали хроническим простатитом, везикулитом, камнями предстательной железы еще до оперативного вмешательства. Н. А. Лопаткин считал, что в этом случае вылущивание аденоматозных узлов сопровождается значительной травмой шейки мочевого пузыря и задней уретры из-за рубцов и спаек. При этом уретра удаляется вместе с аденомой и отрывается у наружного сфинктера. После чего на ее месте в простатической зоне образуется сегмент, лишенный слизистой оболочки, что в дальнейшем становится причиной возникновения в этом месте протяженной стриктуры [38].
H. Meyhoff et al. [39], A. Tubaro et al. [40] ведущую роль в возникновении структур задней уретры отводят неправильной технике операции, травматичности энуклеации аденоматозных узлов, стремлению удалить все три доли очень крупной аденомы одним блоком, что сопровождается разрывом хирургической капсулы, недостаточной обработкой ложа аденомы и часто чрезмерным ушиванием тканей шейки мочевого пузыря.
Другие исследователи [41, 41] считали, что на фоне травмы задней уретры после аденомэктомии основное значение в возникновении стриктуры имеет мочевая инфильтрация окружающих уретру тканей. Выраженность и особенность развившихся после травмы уретры патологоанатомических изменений зависит не только от характера повреждения, но и от интенсивности мочевой инфильтрации. Последняя в свою очередь определяется обширностью повреждений тканей, инфицированностью поступающей в ткани мочи и состоянием защитных сил организма больного. Даже неинфицированная моча здорового человека при повторных введениях в ткани вызывает воспалительные изменения, а сапрофитную флору делает вирулентной, тем самым создавая условия для тяжелых воспалительных процессов, сопровождающихся обширным некрозом тканей с последующим замещением плотной рубцовой тканью [41, 42].
Стриктуры уретры и обструкции шейки мочевого пузыря связаны с методикой гемостаза, с применением высокочастотных токов с целью коагуляции кровоточащих сосудов, оставлением избыточного количества капсулы предстательной железы, чрезмерным ушиванием тканей шейки мочевого пузыря в сочетании с инфекцией нижних мочевыводящих путей (уретрит, простатит, цистит и др.) – все это, по мнению U. Zwergel et al. [43], приводит к созданию условий для образования грубого рубцового процесса.
Л. П. Мшвилдадзе провел ретроспективный анализ результатов чреспузырной аденомэктомии по Фрейеру 152 пациентам. Общая частота развития поздних обструктивных осложнений составила 17,4%. По мнению исследователя, основными факторами патогенеза поздних обструктивных осложнений стали предшествовавший аденомэктомии хронический воспалительный процесс в простате и аденоматозных узлах с вовлечением окружающих предстательную железу тканей; неправильный выбор методики операции и погрешности в оперативной технике аденомэктомии простаты – обширная травма шейки мочевого пузыря, задней уретры, недостаточная хирургическая обработка шейки мочевого пузыря и ложа аденомы; неудовлетворительное дренирование мочевого пузыря с последующей мочевой инфильтрацией шейки мочевого пузыря и ложа удаленной аденомы с прогрессированием воспалительно-некротического процесса и формированием рубцов; избыточное накопление соединительной ткани, гиперпродукция грануляционной ткани в шейке мочевого пузыря и ложе аденомы [25].
Формирование стриктур мочеиспускательного канала после ТУРП связано с несколькими факторами. По мнению [30], прежде всего это ятрогенная травматизация слизистой уретры при проведении тубуса в мочевой пузырь, когда происходит ее механическое повреждение. Обычно это возникает из-за несоответствия диаметров резектоскопа и мочеиспускательного канала. В результате происходит разрыв слизистой оболочки уретры, экстравазация мочи с последующим развитием воспаления и рубцеванием в месте ее повреждения.
В исследовании [44], включившем 373 пациента, главными факторами риска развития стриктур уретры были признаны непосредственное повреждение и разрыв слизистой оболочки уретры в сочетании с мочевой инфекцией.
D. Michielsen et al. [45] в своей работе отмечают, что резектоскоп большого калибра может вызывать ишемию слизистой уретры вследствие давления на фиксированную бульбомембранозную уретру, что также увеличивает риски образования стриктур в этом отделе. Факторы, способствующие формированию стриктур уретры, имеют место и в ходе самой операции при многократных вращательных и возвратно-поступательных движениях резектоскопа: эндоскоп может перемещаться по уретре сотни раз в течение одной процедуры ТУРП [46].
Среди факторов риска развития стриктур уретры после ТУРП А. С. Греченков выделил хронический воспалительный процесс в предстательной железе, объем предстательной железы более 70 см3, продолжительность оперативного пособия более 70 мин, наличие сахарного диабета 2 типа [47]. Исследователи [5, 48] в своих работах также сообщают, что сахарный диабет, курение, заболевания сердечно-сосудистой системы служат предиктором развития поздних обструктивных осложнений ТУРП. Так, K. Komura et al. [48] провели исследование, включившее 136 пациентов с ДГПЖ, которым была выполнена ТУРП. Они пришли к выводу, согласно которому образование стриктур в пеноскротальном углу и бульбарном отделе уретры может стать следствием недостаточной изоляции лубрикантом, что приводит к «утечке» монополярного тока. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо использовать гели-лубриканты в достаточном количестве и повторно в случае удлинения времени резекции. Система монополярной ТУР использует высокочастотную электрическую энергию, передаваемую из генератора на режущую петлю, в результате чего происходит ее нагревание до температуры, необходимой для резки ткани простаты. Схема завершается обратным потоком электрического тока к генератору. Поток обратного тока направляется через пластину, помещенную под кожу пациента. Обратный поток электрической энергии потенциально распространяется на большую площадь из-за широкой пластины, которая используется для завершения этой схемы. В результате создается концентрированная электрическая энергия с высоким потенциалом, способная вызывать тепловое повреждение тканей. Кроме того, направление обратного тока при ТУРП может меняться в зависимости от расположения пластина. Вследствие этого поток возвращаемого электрического тока может проходить не только в области бульбарной уретры [48]. На недостаточное использование геля и влияние высокочастотного тока как факторов, способствующих формированию стриктур уретры, также указывают M. Chen et al. [10].
H. Tao et al. пришли к обратному выводу, согласно которому низкая частота тока резекции также обусловливает образование стриктур уретры. Как известно, при прохождении обратного тока в системе ТУР бульбарная уретра подвергается воздействию концентрированного потока электрической энергии. При низкой частоте тока резекции эта часть уретры подвергается воздействию массы электрической энергии в течение более длительного периода времени, что приводит к увеличению потенциала термического повреждения и в конечном счете – к формированию стриктуры мочеиспускательного канала. Снижение частоты тока резекции сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, что также является одним из факторов риска развития послеоперационных стриктур уретры [44].
R. Mathur et al. [49], A. Fenton et al. [50] придерживаются мнения, будто длительная катетеризация мочевого пузыря в послеоперационном периоде, сопровождающаяся механическим сдавлением слизистой уретры, обусловливает воспаление и ишемию, а в дальнейшем – и развитие спонгиофиброза. Нормальная соединительная ткань стенки уретры замещается плотно-волокнистой с уменьшением соотношения коллагена I и III типов. Эти изменения приводят к снижению доли гладкомышечной ткани в спонгиозном теле и как результат – к уменьшению синтеза оксида азота в области стриктуры, гипоксии ткани и рубцовому прогрессированию, что завершается формированием ятрогенных стриктур, часто имеющих тенденцию быть мультифокальными или пануретральными [51, 52].
Y. Lee et al. [53] провели ретроспективный анализ результатов лечения 1135 пациентов, из которых 667 была выполнена ТУРП и 468 – ТУРП в сочетании с трансуретральной инцизией шейки мочевого пузыря. Медиана наблюдения составила 38 мес. По мнению исследователей, факторами риска развития рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после ТУРП являются хронический воспалительный процесс в предстательной железе, который в послеоперационном периоде может приводить к обострению хронической мочевой инфекции с последующим воспалением и развитием рубцовой деформации тканей; наличие натяжения уретрального катетера с гемостатической целью в раннем послеоперационном периоде, что также может сопровождаться механическим сдавлением и ишемией в зоне шейки мочевого пузыря с последующим формированием стеноза; малый объем предстательной железы – менее 30 см3. Авторы отметили, что сочетание стандартной ТУРП и трансуретральной инцизии сопровождается значительным снижением частоты развития стеноза шейки мочевого пузыря у пациентов с малым объемом предстательной железы более чем в 2 раза. У пациентов с предстательной железой более 30 см3 риск развития стенозов шейки в группе ТУРП плюс трансуретральная инцизия был равен нулю по сравнению с 17,7% в группе стандартной ТУРП [53].
Несмотря на то что ТУРП по праву считается «золотым» стандартом лечения ДГПЖ, открытая аденомэктомия сохраняет свою актуальность и в наши дни. Хирургические методики лечения обеспечивают хороший клинический результат, сохранение высокого качества жизни в послеоперационном периоде, залогом чего считается восстановление после операции нормального мочеиспускания. Для достижения этой цели необходимы профилактика и адекватное лечение обструктивных осложнений, одними из которых являются стриктуры мочеиспускательного канала и стеноз шейки мочевого пузыря.
Частота развития стриктур уретры и стеноза шейки мочевого пузыря пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства на предстательной железе, варьируется в широких пределах – от 1,98 до 8,1% и от 0,3 до 7,8% соответственно. Постоянно растущее число выполняемых в мире эндоскопических вмешательств при ДГПЖ объясняет тот факт, что невзирая на относительно низкую частоту развития стриктур уретры и стеноза шейки мочевого пузыря абсолютное число пациентов с данным послеоперационным осложнением достаточно велико и продолжает расти.
В связи с этим обращает на себя внимание сравнительно небольшое число исследований, посвященных профилактике, выбору оптимального метода коррекции и отдаленным результатам лечения поздних обструктивных осложнений после вмешательств по поводу ДГПЖ. Поэтому разработка в будущем вышеуказанных проблем актуальна в урологии.
