Введение. Киста почки – это аномалия структуры почки, характеризующаяся образованием в почке одной или нескольких замкнутых полостей, содержащих серозную жидкость и ограниченных соединительнотканной капсулой. Распространенность кист в общей популяции составляет 20–50% [1, 2]. Считается, что встречаемость данной патологии увеличивается с возрастом [3]. По результатам вскрытий распространенность кист почек среди лиц старше 50 лет составляет 50% [2]. В 1986 г. M. Bosniak опубликовал обзорную статью в журнале «Radiology», в которой предложил классификацию кистозных поражений почек и тактику дальнейшего ведения пациентов с данной патологией, основанных на результатах компьютерных томографических исследований, усиленных с помощью внутривенного контрастирования [4]. Позже, в 1993 г., в дополнение к уже существующим 4 категориям кист им же было предложено выделять еще одну категорию – 2F (follow up), к которой следовало относить образования, нуждающиеся в динамическом наблюдении, которые нельзя однозначно отнести к категории 2 или 3 (рис. 1, 2) [5–8].
Одной из основных целей данной классификации является стратификация кистозных образований по риску их малигнизации. Некоторое время считалось, что образования категории 1 и 2 в отличие от образований, соответствующих категориям 3 и 4, являются абсолютно доброкачественными, не требующими хирургического лечения [9]. Однако множество недавних исследований опровергает подобную точку зрения [4,10–12]. И все же, несмотря на особую клиническую значимость риска малигнизации кистозных поражений почек, а также прямую зависимость от него тактики лечения пациентов, в литературе опубликовано недостаточное количество научных исследований, целью которых являлся бы точный расчет частоты малигнизации кистозных образований почек. К тому же результаты большинства проведенных исследований представляются довольно противоречивыми.
Цель исследования: определить частоту малигнизации кист почек категорий 1, 2, 2F по классификации Bosniak в мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак.
Материалы и методы. В центре урологии клинической больницы Управления делами Президента РФ в период с января 2009 по декабрь 2017 г. проведено оперативное лечение 177 пациентов с приобретенными кистами почек 1-й, 2-й, 2F-категорий по классификации Bosniak (табл. 1). Киста почки, соответствовавшая категории 1 по классификации Bosniak, диагностирована у 50 (28, 2%), категории 2 – у 74 (41,8%), категории 2F – у 53 (30%) пациентов.
У всех пациентов, подвергшихся оперативному лечению, наличие кист почек сопровождалось характерной симптоматикой: регулярные тупые боли в поясничной области на стороне пораженной почки, нефрогенная гипертензия, транзиторная гематурия и др.
Средний возраст 10 больных мультилокулярным кистозным ПКР (5 женщин и 5 мужчин) составил 58,9 (50–71) лет. Из 10 пациентов у 6 (60%) определено опухолевое поражение правой почки, у 4 (40%) – левой.
План предоперационного обследования предусматривал осмотр урологом и терапевтом с заключением о возможности оперативного лечения, сбор анамнеза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) почек с внутривенным контрастированием, рентгенографию или КТ органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) вен нижних конечностей, ЭКГ, лабораторные анализы крови и мочи.
Операцией выбора стала лапароскопическая декортикация кист почек, успешность которой подтверждена множеством исследований [13–15].
Весь материал, полученный в ходе операции, был подвергнут тщательному гистологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной формы почечно-клеточного рака материал подвергали иммуногистохимическому анализу.
При выявлении злокачественного характера новообразований их дифференцировку определяли в соответствии с ядерной градацией по Фурману. Стадию опухолевого процесса устанавливали согласно 7-му изданию Международной классификации TNM.
Результаты. Оперативное лечение в объеме лапароскопической декортикации кист почек проведено 177 пациентам. В 10 случаях при гистологическом исследовании материала выявлены фокусы светлоклеточного гистотипа почечно-клеточной карциномы, материал дополнительно подвергнут иммуногистохимическому анализу, по результатам которого во всех случаях выявлена мультилокулярная кистозная почечно-клеточная карцинома, Grade-1 (рТ1а). Согласно классификации опухолей почки ВОЗ (2004), мультилокулярный кистозный ПКР, известный также как мультилокулярный светлоклеточный ПКР, выделен в отдельную морфологическую единицу. По решению экспертов Международного общества урологических патологов (International Society of Urological Pathology, ISUP) от 2012 г., мультилокулярный кистозный ПКР отнесен к опухолям с низким злокачественным потенциалом, поэтому в литературе также используется термин «мультилокулярная кистозная почечно-клеточная неоплазия низкого злокачественного потенциала» [16, 17].
Из 10 больных мультилокулярным кистозным ПКР 2 (20%) перед операцией был поставлен клинический диагноз приобретенной кисты почки, категория 2 по классификации Bosniak, 8 (80%) – приобретенной кисты почки, категория 2F по классификации Bosniak.
Таким образом, всего прооперированы 74 пациента с клиническим диагнозом «приобретенная киста почки» категории 2 по классификации Bosniak, из них у 2 (2,7%) пациентов выявлен мультилокулярный кистозный ПКР; 53 пациента – с клиническим диагнозом «приобретенная киста почки» категории 2F по классификации Bosniak, из них у 8 (15,1%) выявлен мультилокулярный кистозный ПКР; 50 пациентов – с клиническим диагнозом «приобретенная киста почки» категории 1 по классификации Bosniak, не зафиксировано ни одного случая малигнизации кист данной категории (0%).
Всем больным мультилокулярным кистозным ПКР проведено оперативное лечение. В 2 (20%) случаях выполнена люмботомия, нефрэктомия. Органосохраняющая операция в виде резекции почки выполнена 8 (80%) пациентам, в 2 (25%) случаях применен лапароскопический доступ (табл. 2).
Все 10 пациентов находятся под наблюдением в Центре урологии. Медиана времени наблюдения составила 49,3 (31–72) мес. Данных за метастазирование и рецидивирование мультилокулярного кистозного ПКР не получено.
Обсуждение. С момента публикации классификации кистозных образований почек M. Bosniak кардинально изменился подход к ведению пациентов с данной патологией. Указанная классификация позволила систематизировать все случаи кистозных поражений почек, а также стандартизировала выбор тактики лечения. Ее основным преимуществом служит возможность прогнозирования течения заболевания и риска малигнизации для каждого конкретного пациента.
Однако до сих пор нет однозначного единого мнения о реальной частоте малигнизации кист в зависимости от принадлежности той или иной категории по классификации Bosniak. Количества опубликованных научных работ, целью которых является точный расчет частоты малигнизации кистозных образований почек, недостаточно. Большинство исследований, касающихся данной тематики, направлено на выявление риска малигнизации кист категорий 3 и 4 по классификации Bosniak и предоставляют схожие результаты ≥50% и ≥85% соответственно [18, 19].
Несмотря на немногочисленные статьи, свидетельствующие о довольно высокой частоте малигнизации образований категорий 2 и 2F, главенствующим в среде урологов остается мнение о доброкачественности кист данных категорий. По данным Ivo G. Schoots [19], частота малигнизации кист категории 2F составляет <1%. По мнению G. Eknoyan [9], кисты категорий 2 и 2F доброкачественные, но требуют периодического контроля, в особенности в отношении молодых пациентов, методом ультрасонографии в течение 2–3 лет [9]. T.F. Whelan представил результаты, согласно которым частота малигнизации для кист категории 1 по классификации Bosniak составляет <1%, для кист категории 2 <3% и для кист категории 2F – 5% [20]. В противовес вышеперечисленным исследованиям A. D. Smith et al. сообщили о 4 (25%) случаях малигнизации в группе из 16 пациентов с кистами категории 2F [10]. Ряд других авторов также занимались изучением данного вопроса, результаты этих исследований приведены в табл. 3 [11, 12].
В литературе не описано подтвержденных случаев рецидивирования и метастазирования мультилокулярного кистозного почечно-клеточного рака [21], что полностью согласуется с полученными нами данными при медиане наблюдения 49,3 мес., ни у одного из 10 пациентов не зарегистрировано признаков рецидивирования и метастазирования.
Заключение. Основываясь на полученных результатах, можно сделать вывод, согласно которому тактика ведения пациентов с кистами категорий 1, 2, 2F по классификации Bosniak нуждается в пересмотре. Исходя из нынешних положений, кисты категории 1, 2 абсолютно доброкачественны и не нуждаются даже в наблюдении и только кисты категории 2F и выше требуют динамического наблюдения. Однако, согласно данным проведенного нами исследования, частота малигнизации данных образований (2,7% для кист категории 2 и 15,1% для кист категории 2F) достаточно велика для того, чтобы признать действующий подход к лечению кист почек устаревшим. С учетом возможной трансформации кистозных образований более низкой категории в образования более высокой категории следование устаревшим принципам и длительное бездействие врача могут приводить к прогрессированию кистозного образования и увеличению риска его малигнизации с появлением фокусов мультилокулярной почечной неоплазии низкого злокачественного потенциала. Необходима разработка более современного алгоритма ведения пациентов с кистами категорий 1, 2, 2F по классификации Bosniak, предусматривающего, в частности, раннее начало динамического наблюдения за данными образованиями, начиная с кист категории 1. Однако, принимая в расчет низкий злокачественный потенциал данных опухолей, а также отсутствие склонности к рецидивированию и метастазированию, периоды контрольных обследований данных пациентов могут быть увеличены, комплекс диагностических манипуляций сведен к минимуму, а в качестве оперативного лечения непременно следует избирать органосохраняющие методики.
