Количество операций кесарева сечения (КС) сохраняет тенденцию к росту во всем мире [1–3]. Отмеченное увеличение частоты абдоминальных родоразрешений обусловливает актуальность проблемы рубца на матке и связанных с ним осложнений как вне беременности (бесплодие, дисменорея), так и во время беременности и родов (эктопическая беременность в рубце, патология расположения плаценты, разрыв матки) [4–6].
По данным ВОЗ, ежегодно до 20% беременных, или около 18,5 млн женщин, подвергаются этой операции. В западных странах ее уровень возрос с 14,5% до 27,2% за период с 2000 по 2017 гг. [5, 7, 8]. По данным Росстата, в Российской Федерации частота операций КС возросла с 22,3% в 2010 г. до 30,3% в 2020 г. [9].
В настоящее время дефект в области рубца на матке (ДРМ) описывается как уменьшение толщины миометрия в зоне предшествующего КС на 2 мм и более, по сравнению с прилежащим интактным участком миометрия, диагностируемое с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10]. При визуализации рубца на матке определяются две характерные области: гипоэхогенная зона в виде ниши, называемая дефектом, и рубцовая зона миометрия, называемая остаточным или резидуальным миометрием. Для оценки размеров ДРМ в сагиттальной плоскости матки производятся три измерения (ширина, глубина дефекта и толщина остаточного миометрия (ТОМ)), а также измерение поперечного сечения (длины) [6, 11].
Точная распространенность ДРМ неизвестна. Частота может варьировать в весьма широких пределах, от 19% до 100%, в зависимости от диагностического подхода [8, 12]. Так, по данным van der Voet L. et al., частота обнаружения ДРМ через 6–12 недель после первой операции КС при трансвагинальном УЗИ составляла 50%, в то время как при инстилляции геля при эхогистеросальпингографии (Эхо-ГСГ) этот показатель достигал 64,5% [13]. По мнению ряда исследователей, у пациенток с предшествующим КС (второе и последующие КС) ДРМ может возникать с частотой до 70%; при этом у 30% из них ДРМ сопровождается различными клиническими симптомами [13–17].
Методы диагностики
Для обнаружения дефектов миометрия в области рубца на матке используют двух- и трехмерную трансвагинальную ультрасонографию, а также гистеросальпингографию, гистероскопию и МРТ [12, 14, 15, 18].
Двух- и трехмерное УЗИ широко используется для диагностики ДРМ. К ультразвуковым характеристикам ДРМ относятся линейные, мешкообразные, клиновидные и/или треугольные жидкостные и гипоэхогенные участки в области ранее выполненного разреза в нижней части передней стенки матки [18]. Согласно модифицированной процедуре Delphi, разработанной европейскими экспертами, соответствующие измерения длины, глубины дефекта и толщины остаточного миометрия следует проводить в сагиттальной плоскости с учетом толщины неизмененного миометрия и расстояния между дефектом и наружным зевом шейки матки [6, 11, 19].
Двухмерное УЗИ является минимально инвазивным методом среди прочих, способным интегрально оценить структуру передней стенки матки. Однако, несмотря на широкую доступность, экономичность, достаточно высокую эффективность, метод в значительной степени зависит от профессионализма врача-диагноста, обладает наименьшей воспроизводимостью и может быть значительно ограничен рядом внешних факторов пациента, таких как индекс массы тела, состояние кишечника и т.д. [8].
Данные относительно использования трехмерной ультразвуковой визуализации в диагностике ДРМ после КС немногочисленны. Так, в исследовании Alalfy M. et al. (2020) сообщается о сравнимо высокой эффективности 2D- и 3D-соногистерографии в отношении измерения глубины дефекта рубца после КС [20]. Ранее в работе Marjolein Bij de Vaate A.J. et al. также сообщалось об эффективности измерений различных параметров ДРМ (глубины, максимальной ширины, объема, ТОМ) [21]. Ludwin A. et al. (2019) полагают, что использование трехмерного УЗИ в сочетании с определением объема дефекта позволяет значительно улучшить интерпретацию параметров ДРМ [22].
Точность визуализации ДРМ может быть повышена за счет использования контрастного препарата при Эхо-ГСГ [5, 11, 12, 23]. Инфузия физиологического раствора или гелевого контраста в полость матки создает дополнительные преимущества по сравнению со стандартным двухмерным УЗИ [11]. Так, в проспективном когортном исследовании с участием 263 пациенток ДРМ был выявлен у 64,5% женщин при инстилляции контрастного геля, по сравнению с 49,6% при диагностике только с применением трансвагинального УЗИ [13]. О преимуществах контрастной Эхо-ГСГ для оценки толщины остаточного миометрия, определения размеров и особенностей формы ДРМ сообщалось в недавних исследованиях Сухаревой Т.А. и соавт. [23] и Сидоровой Т.А. и соавт. [24]. Была доказана самая высокая воспроизводимость данного метода (снижение вариабельности измерений, полученных разными исследователями), что позволяет рассматривать его в качестве кандидата на «золотой стандарт» в определении параметров ДРМ. Вместе с тем, по мнению Jordans I.P.M. et al., несмотря на предпочтительность контрастной Эхо-ГСГ перед двухмерным УЗИ, в ней нет необходимости, если в полости матки определяется жидкость [11].
Широкими диагностическими возможностями визуальной оценки состояния рубца обладает МРТ [6, 12, 23, 25–27]. Преимуществами МРТ в оценке изображений малого таза является более отчетливый контраст мягких тканей по сравнению с УЗИ, а также бόльшая воспроизводимость по сравнению с 2D- и 3D-УЗИ [23, 25, 26, 28–30]. В работе Сухаревой Т.А. и соавт. при сравнении ультразвуковых методов исследования и МРТ были выявлены отличия в определении параметров ДРМ [23]. Минимальная толщина рубца (мТР) при МРТ была значимо меньше, чем при УЗИ. Вероятно, полученные результаты объясняются более четкой дифференциацией тканей, исключающей базальный эндометрий и серозные оболочки матки. Этот аспект следует учитывать при определении показаний к хирургической коррекции ДРМ.
Оценка состояния рубца после КС возможна и с помощью гистероскопии [12, 31–33]. Aвторы указывают, что наиболее частым гистероскопическим признаком ДРМ является повышенная локальная васкуляризация его краев, обнаруживаемая в 74,1%, ассоциированная с межменструальными кровянистыми выделениями. При гистероскопии слизистая оболочка в проекции ДРМ выглядит бледной ввиду истончения эндометрия, покрывающего гладкомышечный слой, с наличием поврежденных эндометриальных кист, полиповидных разрастаний, зубчатых ниш. Указывается, что подобного рода изменения характерны для дефектов с выраженным истончением остаточного миометрия [33, 34]. Важным преимуществом гистероскопии является возможность точной локализации ДРМ по отношению к шейке и перешейку матки [31, 33, 35]. В исследовании Сухаревой Т.А. было показано, что до 15% дефектов ложно интерпретируются при УЗИ и МРТ как перешеечные [23]. Проведение гистероскопии позволяет с абсолютной точностью локализовать ДРМ относительно шейки матки по характерным ориентирам (наличие крипт и эпителия шеечного типа, кист эндоцервикса в зоне дефекта и на противоположной поверхности шейки матки). Кроме того, метод позволяет провести коррекцию ДРМ посредством гистерорезектоскопии. Недостатком гистероскопии как метода диагностики является его инвазивность.
Вместе с тем только визуальная оценка состояния рубца не позволяет судить о его функциональных резервах; в связи с чем особую актуальность приобретает возможность разработки критериев, позволяющих характеризовать качественные свойства рубца [36]. Предпринимаются попытки комбинированного использования различных методов для оценки функциональных свойств рубца после КС. Так, совместное использование УЗИ и других методик визуализации (компьютерной томографии или МРТ) ранее уже с успехом апробировано для различных целей, в частности для выявления глубоких очагов инфильтративного эндометриоза [37]. Bolten K. et al. [38] в пилотном исследовании подтвердили, что комбинация МРТ с трансвагинальным УЗИ обеспечивала наилучшую визуализацию зоны рубца после КС. Этими же авторами было выявлено существенное снижение васкуляризации зоны рубца после КС по сравнению с соответствующей зоной миометрия пациенток после естественных родов.
В поиске эффективного метода предикции индивидуального риска разрыва матки при влагалищных родах с рубцом на матке после КС делаются попытки оценки жесткости ткани [39, 40]. На визуальной оценке упругих характеристик основан метод эластографии, позволяющий оценить сдвиговые деформации в ткани и их дистанционное измерение при применении колебательного давления [41]. Ультразвуковая эластография – метод, используемый для дифференцировки тканей по их жесткости путем механического воздействия и анализа деформаций. Эластичность ткани оценивается путем деформации структуры в ответ на нагрузку и анализа появляющихся при этом сдвиговых волн. Из-за разности в эластичности тканей они испытывают различную степень деформации. В результате механического воздействия на ткань («сдавливания»), в зависимости от степени жесткости, происходит ее деформация, которая фиксируется в виде изображения. В акушерской практике эластография применяется для оценки состояния и определения «готовности» шейки матки к естественным родам и в качестве предиктора успешной родостимуляции [42]. В гинекологии данный метод используется для оценки состояния и дифференциальной диагностики миоматозных узлов, узлов аденомиоза, новообразований яичников [43, 44]. В настоящее время делаются только первые попытки применения метода эластографии для оценки ткани рубца после КС. Так, в статье di Pasquo Е. et al. [45] на основании эластографической оценки авторами была доказана разница жесткости ткани рубца на матке и прилежащего миометрия через 12–15 месяцев после КС, выполненного в сроке доношенной беременности. Возможность использования ультразвуковой эластографии для оценки биомеханических свойств рубца на матке после КС во время беременности была подтверждена и в работе Seliger G. et al. [46]. Авторам удалось продемонстрировать, что жесткость нижнего маточного сегмента зависит от толщины зоны рубца. Однако данный метод пока не нашел широкого клинического применения ввиду трудностей стандартизации методики и систематизации данных.
Несмотря на значительное многообразие методов диагностики ДРМ, основу большинства из них составляют математические показатели, характеризующие в первую очередь толщину остаточного миометрия в зоне рубца. Вместе с тем корреляция между математическими параметрами дефекта рубца и неблагоприятными исходами беременности отличается значительным разнообразием и не может считаться однозначной. В попытке разработать неинвазивную методику диагностики ДРМ, способную четко дифференцировать структуру рубца и оценить функциональные возможности тканей в его зоне, предложено использовать функциональную МРТ.
Создание функциональных методик МРТ позволяет не только визуализировать анатомические структуры, но и проводить их оценку на гемодинамическом и тканевом уровнях. Обычная контраст-усиленная МРТ используется в гинекологии длительное время и дает возможность получить пакет изображений до контрастирования и после введения контрастного препарата. Повышенное накопление контраста в патологических тканях позволяет оценить размеры, границы образования, степень инвазии, особенности кровоснабжения [47]. Перфузионные МРТ-методики с внутривенным введением контрастного вещества существенно улучшают визуализацию объекта и повышают информативность исследования. Так, для оценки кровотока в области рубца после КС предложено использование перфузионной функциональной МРТ с применением парамагнитного контрастного средства (гадодиамид, гадотеровая кислота, гадобутрол). Выполнение динамического сканирования в импульсной последовательности позволяет оценить микроциркуляцию и тканевую перфузию миометрия в области послеоперационного рубца. Выявление равномерного перфузионного кровотока, не отличающегося от нормального миометрия, свидетельствует о полноценности рубца; наличие же дефектов тканевой перфузии может указывать на его функциональную неполноценность [47]. Характер перфузионного кровотока в области послеоперационного рубца и в прилежащем миометрии может быть использован в качестве критерия для принятия решения о необходимости метропластики. В настоящий момент продолжается накопление данных об эффективности функциональной МРТ в диагностике ДРМ.
Заключение
Таким образом, несмотря на многообразие методик, «золотого стандарта» диагностики ДРМ до сих пор не существует. В связи с этим особое значение приобретают разработка и внедрение методов, не только повышающих точность диагностики ДРМ, но и позволяющих оценить качественные свойства рубца и прилежащего миометрия. Внедрение функциональных методов диагностики в этой связи представляется наиболее перспективным и заслуживающим дальнейшего изучения.
