Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – системное неинфекционное заболевание обмена веществ, проявляющееся образованием камней в почках. В последние годы заболеваемость МКБ неизменно растет. В Российской Федерации с 2003 по 2015 г. отмечен прирост числа пациентов с диагнозом МКБ на 35% – с 635 812 до 857 701 человека [1].
Увеличение числа пациентов, страдающих уролитиазом, регистрируется практически во всех странах мира. Проведенное в Японии эпидемиологическое исследование продемонстрировало рост заболеваемости МКБ с 54,2 человека на 100 тыс. населения в 1965 г. до 114,3 на 100 тыс. населения в 2005 г. [2]. В США также прослеживается тенденция увеличения заболеваемости уролитиазом. Перекрестное исследование состояния здоровья и питания населения (NHANES) показало, что заболеваемость МКБ в популяции в возрасте 20–74 лет увеличилась с 3,2% в 1976 г. до 5,2% населения в 1994-м и до 8,8% населения в 2010 г. с последующей тенденцией увеличения распространенности МКБ [3, 4].
Основные факторы риска развития МКБ: аномалии развития верхних мочевыводящих путей, мутации или полиморфизмы определенных генов, наличие сопутствующих заболеваний, инфекция мочевыводящих путей. Особое место среди причин уролитиаза занимают пищевые пристрастия человека. По данным литературы, вклад питания в патогенезе МКБ достигает 57% [5]. Так, например, регулярное злоупотребление продуктами, богатыми белком, натрием, может стимулировать процессы литогенеза [6].
Стоит подчеркнуть, что огромную роль в жизнедеятельности человеческого организма играет поддержание кислотно-щелочного баланса. Прежде всего диета влияет на кислотно-щелочное равновесие [7]. Изменение кислотно-щелочного состояния мочи (pH) способствует формированию мочевых камней того или иного химического состава. На образование мочекислых конкрементов в первую очередь влияет pH мочи [8].
Каждый продукт подкисляет или подщелачивает внутреннюю среду организма. Мясо, рыба, сыр, зерновые продукты и рис служат продуктами, подкисляющими организм, тогда как фрукты, бобовые, овощи, красное вино и картофель – подщелачивающими. При этом в современном рационе фрукты и овощи находятся в дефиците, в то время как животные белки и соль представлены в избыточном количестве, что способствует подкислению внутренней среды организма. Доказано, что неправильное питание, обусловливая нарушение кислотно-щелочного равновесия организма, стимулирует литогенез и другие метаболические нарушения [9–11].
Как известно, для формирования каждого из химических видов мочевых камней характерны определенные значения pH мочи [8]. Так, например, регулярное употребление продуктов, подкисляющих внутреннюю среду организма, может приводить к смещению pH мочи в кислую сторону, что служит фактором риска образования мочекислых конкрементов.
Медикаментозная коррекция уровня рН мочи влияет на обменные процессы и стимулирует растворение уже имеющихся конкрементов (литолитическая терапия). Данный подход, основанный на использовании цитратных смесей при лечении МКБ, применяется с 1950-х гг. [12–21].
Между тем многие специалисты отмечают недостаточную эффективность самостоятельного подбора пациентами необходимой дозировки цитратных смесей как фактора, негативно влияющего на успешность литолитической терапии. Отчасти это связано с тем, что больному, не имеющему достаточной компетенции в области консервативного лечения МКБ, приходится самому принимать решение о поддержании уровня рН мочи в целевом диапазоне.
Возможным решением проблемы служит использование различных медицинских персонализированных цифровых устройств, которые все чаще применяются в практической медицине. Одним из таких девайсов стал портативный мочевой анализатор ЭТТА АМП-01, позволяющий выполнять в домашних условиях общий анализ мочи с определением стандартных 11 параметров (глюкоза, кетоновые тела, билирубин, нитриты, белок, уробилиноген, кислотность (pH), эритроциты, лейкоциты, удельный вес, аскорбиновая кислота) и находиться под дистанционным онлайн-наблюдением врача-уролога. Достоверность данных, полученных при помощи анализатора мочи, была продемонстрирована нами ранее [22]. Применение мочевого анализатора в данном случае находится под контролем специалиста, который в дистанционном формате может отслеживать вышеперечисленные параметры.
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности применения портативного мочевого анализатора при проведении литолитической терапии препаратом Блемарен у пациентов с мочекислым уролитиазом.
Материалы и методы. Под наблюдением в клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиале «НМИЦ радиологии» Минздрава России находились 12 пациентов с диагнозом «мочекаменная болезнь, мочекислый уролитиаз». Среди пациентов было 7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 28 до 47 лет (средний возраст – 34,8 года).
Всем пациентам проведено комплексное обследование: обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, УЗИ, лабораторные методы исследования. Размеры конкрементов варьировались от 7 до 17 мм.
Критерии включения: наличие камня почки плотностью менее 500 HU по данным МСКТ, рентгеннегативный характер мочевого камня по данным обзорной урографии, согласие пациента.
Критерии невключения: наличие показаний к выполнению экстренного оперативного вмешательства, наличие активного инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях.
Дозировка препарата Блемарен, индивидуально подобранная, во многом зависела от исходных показателей pH мочи и массы тела пациента. Однако в целом препарат назначали согласно инструкции: 3 раза в день по 1–2 таблетки на прием. Максимальная суточная доза не превышала 6 таблеток. Курс литолитической терапии составил 8–9 нед. Пациентам было рекомендовано поддерживать pH мочи на уровне 6,5–7,0 и принимать 2000–2500 мл жидкости ежедневно.
В рамках клинического исследования для осуществления динамического контроля за показателями мочи пациентам на 9 нед. выдавали портативный анализатор мочи ЭТТА АМП-01. Перед самостоятельным использованием аппарата проводили инструктаж по технике эксплуатации и безопасности работы с устройством, а также способам удаленной передачи информации (рис. 1).
Наиболее значимые параметры для оценки состояния пациентов: pH мочи, относительная плотность (SG), скрытая кровь (BLD), нитриты (NIT) и лейкоциты (LEU).
Используя портативный мочевой анализатор, пациент ежедневно несколько раз в день выполнял общий анализ мочи (рис. 2) и с помощью мобильного приложения передавал показатели анализа мочи на дистанционно-консультативный портал (рис. 3).
Для ежедневной обработки информации сформирована диспетчерская служба, состоящая из врачей-урологов. При необходимости (снижение pH мочи ниже рекомендованных значений и т.д.) в ленте здоровья пациента создавался комментарий и специалист связывался с пациентом для предоставления ему необходимых рекомендаций. Обратная связь с пациентом осуществлялась в том числе путем телефонной или видеоконсультации.
Через 8–9 нед. после начала литолитической терапии препаратом Блемарен все пациенты проходили контрольное обследование: МСКТ органов брюшной полости, по результатам которого принималось решение о дальнейшей тактике лечения пациента.
Статистический анализ осуществлен с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft, USA) с использованием метода параметрической статистики – корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение. Сравнение результатов МСКТ, выполненных до начала литолитической терапии препаратом Блемарен и через 8 нед. после начала лечения, показало, что полное растворение конкрементов наступило в 10 (83,3%) наблюдениях.
У 1 (8,3%) пациента через 3 нед. после начала терапии, по данным портативного анализатора мочи, зарегистрировано увеличение числа лейкоцитов и нитритов в общем анализе мочи. Пациенту было рекомендовано обратиться в клинику, где по результатам комплексного обследования установлен диагноз «хронический обструктивный пиелонефрит, обострение». Пациенту по экстренным показаниям выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним стентом, назначено консервативное лечение. Впоследствии пациенту продолжена литолитическая терапия препаратом Блемарен с контролем показателей мочи. Через 9 нед. после начала литолитической терапии удалось добиться полного растворения мочевого камня, что было подтверждено данными МСКТ. Состояние подобных пациентов необходимо тщательно контролировать, и в данном случае применение портативного анализатора мочи позволило оказать пациенту своевременную помощь.
В 1 (8,3%) случае результаты контрольной МСКТ свидетельствовали о развитии частичного эффекта от проведенной литолитической терапии: размер конкремента, расположенного в лоханке почки, уменьшился с 16 до 12 мм (на 25%). Несмотря на наличие частичного положительного эффекта, принято решение провести оперативное лечение в объеме дистанционной нефролитотрипсии. Достичь полного литолиза конкремента в данном случае не удалось, поскольку пациент не придерживался необходимого уровня pH. Таким образом, мочевой анализатор служит объективным средством контроля, выявляющим низкую комплаентность пациентов к конкретному методу лечения.
Врач, дистанционно наблюдавший за параметрами общего анализа мочи пациентов, контактировал с больными по поводу следующих изменений в общем анализе мочи: снижение показателей pH мочи (24 контакта), повышение плотности мочи (17), наличие лейкоцитов (4), эритроцитов (4) и нитритов (3) в моче. По другим причинам были проконсультированы 11 пациентов. Пациентам давали рекомендации по изменению образа жизни и диеты, увеличению/уменьшению дозировки препарата. В случае наличия клинически значимых изменений в анализе мочи пациенту предписывалось прибыть в лечебное учреждение для консультации уролога
За время исследования получено и проанализировано 1236 результатов общего анализа мочи и выдано около 63 рекомендаций. К наиболее часто изменяющимся показателям можно отнести уровень pH мочи, плотность, наличие лейкоцитов и эритроцитов.
Обращает на себя внимание то, что большинство дистанционных контактов с пациентами было обусловлено несоблюдением последними необходимого интервала рН мочи (38%), высоким уровнем плотности мочи (27%). В 12,6% случаев возникала потребность в контакте с пациентом по поводу наличия эритроцитов и лейкоцитов в моче, в 4,8% – по поводу наличия нитритов в моче. Под другими причинами подразумевалась необходимость контакта, инициированного самим пациентом, по поводу симптомов и изменений параметров мочи, не отмеченных выше.
Проведенный статистический анализ выявил сильную отрицательную корреляционную связь между показателями плотности мочи и pH мочи (r=0,72; рис. 4), p<0,05.
Несмотря на наличие корреляционной связи между уровнем рН мочи и плотностью мочи, указанных связей не достаточно для контроля исключительно pH мочи во время проведения литолитической терапии. Таким образом, при проведении литолитической терапии препаратом Блемарен пациентов с мочекислым уролитиазом информация об уровне плотности мочи способна обеспечить более полное представление о состоянии здоровья пациента и как следствие – повысить качество лечения.
Кроме того, пациентам, которым литолитическая терапия проводится на фоне внутреннего мочеточникового стента, необходимо осуществлять контроль таких параметров, как эритроциты и лейкоциты в моче.
Возможность дистанционного мониторинга параметров общего анализа мочи и оперативной связи с урологом позволяет быстрее подбирать необходимую дозировку препарата, чем при использовании стандартного подхода с записью на очный прием к урологу и оценкой уровня pH на основе индикаторных тест-полосок. Как показало проведенное нами ранее исследование, применение препарата Блемарен в лечении мочекислого уролитиаза по стандартной методике (с использованием тест-полосок), подбор адекватной индивидуальной дозы при использовании тест-полосок происходят в течение первых 4–5 сут. приема препарата [23]. Применение предлагаемого подхода позволило сократить этот срок до 1–2 сут., что, несомненно, снижает сроки литолиза и риск развития осложнений.
Заключение. Применение портативного анализатора мочи ЭТТА АМП-01 в процессе литолитической терапии препаратом Блемарен позволяет контролировать больше параметров по сравнению с использованием стандартных индикаторных тест-полосок (определение рН мочи).
В сочетании с реализуемой схемой дистанционного мониторинга указанный подход способен повышать эффективность цитратной терапии в лечении МКБ вследствие снижения срока подбора адекватной дозы, повышения приверженности пациента к лечению.
Полученные результаты указывают на необходимость продолжения исследований с целью увеличения количества наблюдений для подтверждения полученных закономерностей на более широкой выборке пациентов.
