Острый пиелонефрит – это неспецифическое заболевание почки, при котором в воспалительный процесс последовательно или одновременно вовлекаются чашечки, лоханка, почечная паренхима и строма с преимущественным поражением интерстициальной ткани. Пиелонефрит остается самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах и составляет 14% среди всех заболеваний почек. В структуре воспалительных заболеваний мочевыделительной системы доля пиелонефрита достигает 65–70%, что составляет 100 человек на 100 тыс. населения. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 30–40 лет, преимущественно у женщин. У 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы, что обусловливает высокую летальность: 16,5 и 7,3 на 1000 больных женщин и мужчин соответственно [1, 2]. Редко встречающейся, но крайне тяжелой и грозной формой заболевания считается эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН).
Эмфизематозный пиелонефрит определяется как острая, тяжелая инфекция почки и окружающих ее тканей, приводящая к газообразованию в почечной паренхиме, собирательной системе и/или паранефральном пространстве; характеризуется молниеносным течением и высокой летальностью (до 80%) [2].
Ввиду редкости патологии за последние 5 лет по данной теме опубликовано всего семь статей.
Первое научное сообщение, озаглавленное «Pneumaturia», прочитано на секционном заседании по хирургии и анатомии на 49-м съезде Американской медицинской ассоциации (1898). В докладе H. A. Kelly и W. G. MacCallum подробно разобрали причины появления газа в мочевой системе и описали случай излечения 36-летнего мужчины с гнойным газообразующим пиелонефритом методом нефростомии. В последующем некоторое время применялись различные термины: «renal emphysema», «pyelonephritis emphysematousa» и «pneumonephritis». Лишь в 1962 г. E. H. Schultz и Е. Klorfein предложили термин «эмфизематозный нефрит», используемый в настоящее время [3, 4].
Улучшение лабораторной и рентгенологической диагностики привело к разработке нескольких рентгенологических классификаций, что отразилось и на результатах лечения. В 1984 г. M. Michaeli et al. [5], применив обзорную и внутривенную урографию, предложили классификацию, в основу которой положено распространение газа:
1. Газ только в паренхиме или паранефрии.
2. Газ в почке и окружающих тканях.
3. Газ за пределами фасции Герота или билатеральное поражение.
Позднее, в 1988 г., Y. L. Wan et al. [6] на основе данных КТ сформулировали свою градацию [6]:
1. Признаки некроза почечной ткани с наличием газа, но без жидкости;
2. Газ в почке среди скоплений жидкости в паренхиме, полостной системе и паранефральной клетчатке.
J. J. Huang и C. С. Tseng (2000), опираясь на данные КТ, опубликовали наиболее подробную классификацию, позволяющую разработать и лечебный алгоритм.
Согласно классификации, выделяют следующие степени поражения [7]:
1. Газ в полостной системе почки (эмфизематозный пиелит).
2. Газ в паренхиме почки.
3. А – газ и/или абсцесс в паранефральной клетчатке; Б – газ и/или абсцесс в забрюшинном пространстве.
4. Двусторонний или эмфизематозный пиелонефрит единственной почки.
Классификация J. J. Huang и C. С. Tseng на сегодняшний день наиболее детализировано выявила корреляцию между степенью процесса и эффективностью различных способов лечения. Согласно данным [8], пациенты с заболеванием, соответствующим 1–3А-степеням, поддаются лечению антибиотиками в сочетании с перкутанной нефростомией. Больным с поражением 3Б- и 4-й степеней рекомендована нефрэктомия [8].
Улучшение результатов лечения ЭПН, выраженное в снижении летальности до 20%, обусловлено эффективной антибактериальной терапией и своевременным дренированием почки [9]. В условиях меняющейся резистентности микроорганизмов вопросы адекватной эмпирической терапии становятся чрезвычайно важными [10–12].
Приводим клиническое наблюдение пациента с острым ЭПН.
П а ц и е н т Г. 59 лет госпитализирован в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в июне 2019 г. по неотложным показаниям с жалобами на боль в поясничной области справа, озноб с подъемом температуры до 39°С, выраженную слабость.
Из анамнеза известно, что мочекаменной болезнью страдает с 2013 г., когда была выполнена перкутанная нефролитолапаксия по поводу камня правой почки. В начале мая 2019 г. отметил появление дискомфорта и боли в поясничной области справа, периодическое повышение температуры тела. Лечился самостоятельно с временным положительным эффектом, принимал ципрофлоксацин, температура тела нормализовалась.
В связи с усилением боли и ознобом в июне 2019 г. обратился в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, госпитализирован по неотложным показаниям.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести, АД – 130/70 мм рт.ст., ЧСС – 100 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области умеренно болезненное в проекции правой почки. В общеклиническом анализе крови: лейкоциты – 15,2•109/л, тромбоциты – 94•109/л; в общеклиническом анализе мочи: лейкоциты полностью покрывают все поле зрения, глюкоза – 1,9 ммоль/л, кетонурия; в биохимическом анализе крови: креатинин – 258 мкмоль/л, глюкоза – 14,85 ммоль/л, что свидетельствовало об остром тяжелом нарушении функции почек и декомпенсации сахарного диабета.
По данным УЗИ, отмечено увеличение размеров правой почки, ее подвижность резко ограничена, контуры нечеткие, в области верхнего и нижнего полюсов скопление газа (рис. 1). При выполнении нативной КТ газ выявлен в лоханке, чашечках, паренхиме, субкапсулярно, паранефрально с распространением за пределы фасции Героты в забрюшинное пространство (рис. 2). В средней трети правого мочеточника определялся камень размером 6 мм, плотностью 1000 HU. Полостная системы почки не расширена.
Установлен диагноз: мочекаменная болезнь, камень средней трети правого мочеточника. Острый эмфизематозный пиелонефрит справа (3Б по классификации J. J. Huang и C. C. Tseng). Острое почечное повреждение. Сахарный диабет.
Отсутствие расширения полостной системы почки не позволило выполнить чрескожную пункционную нефростомию, установить внутренний мочеточниковый стент в верхние мочевыводящие пути. В процессе установки стента отмечено отхождение пузырьков газа из правого мочеточника, моча без гнойного содержимого. Назначены детоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная (меронем) терапия с учетом клиренса креатинина, лечение сахарного диабета. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика в виде улучшения состояния, уменьшения болевого синдрома, снижения лейкоцитоза, уровня креатинина и глюкозы крови. В моче идентифицирован Enterococcus faecalis в титре 104 КОЕ/мл, чувствительный к амоксиклаву, ванкомицину, линезолиду и нитрофурантиону. Идентифицированный возбудитель в столь невысоком титре, вероятнее всего, обладал способностью к газообразованию.
Через 7 дней лечения и адекватного дренирования катетером-стентом при КТ газ в забрюшинном пространстве не определялся, количество газа в полостной системе почки, субкапсулярно и паранефральной клетчатке уменьшилось (рис. 3). Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (меропенем 1 г внутривенно капельно 3 раза в сутки в течение 7 сут.), имели место эпизоды подъема температуры тела до 37,2°С в вечернее время. Меропенем заменен цефалоспорином III поколения с ингибиторами β-лактамаз.
При УЗИ и КТ на 14-й день терапии газ сохранялся только в паренхиме почки. Ранее определявшееся скопление воздуха паранефрально, субкапсулярно и в полостной системе правой почки не идентифицировалось (рис. 4).
Каждые 7–10 сут. лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности лейкоцитоза и лейкоцитурии, снижения уровня креатинина и глюкозы крови, исчезновения газа в забрюшинном пространстве и паранефральной клетчатке, что выражалось в последовательном уменьшении степени заболевания: 3Б→3А→2 по классификации J. J. Huang и C. С. Tseng.
В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное лечение. В сентябре 2019 г. при плановой госпитализации для продолжения лечения отмечена нормализация лабораторных показателей, при УЗИ размер правой почки в норме, воздух в полостной системе, интрапаренхиматозно и пранефрально не определялся. По данным КТ выявлены единичные скопления пузырьков газа размером до 1 см в верхних чашечках и паренхиме правой почки (рис. 5).
После полного регрессирования ЭПН в октябре 2019 г. выполнена уретероскопия и уретеролитоэкстрация, катетер-стент справа удален. При контрольном обследовании в августе 2020 г. констатировали выздоровление пациента (нормализация уровня креатинина, отсутствие газа в полостной системе правой почки, интрапаренхиматозно, паранефрально, гидронефроза; нормальная толщина паренхимы почек, восстановление выделительной функции).
Острый ЭПН – редкое, но крайне тяжелое осложнение мочекаменной болезни с высокой летальностью, характерной для пациентов с сахарным диабетом и газообразующей флорой в условиях глюкозурии.
Представленное клиническое наблюдение служит демонстрацией успешного консервативного лечения пожилого пациента с декомпенсированным сахарным диабетом в условиях тяжелого острого повреждения почки с выраженной азотемией и интоксикацией. Своевременное дренирование верхних мочевыводящих путей, адекватная комплексная терапия, а также тщательное наблюдение в условиях специализированного стационара позволили достичь полного выздоровления даже при заболевании 3Б-степени. Однако рассматриваемый консервативный метод лечения не может быть рекомендован в качестве рутинного и предпочтение должно отдаваться хирургической тактике.
