Эндометриоз – заболевание, характеризующееся локализацией функционирующей ткани эндометрия за пределами полости матки. На сегодняшний день нет официально принятой версии, объясняющей механизм развития эндометриоза. Ни одна из множества предложенных теорий в полной мере не объясняет всего многообразия локализаций и клинических проявлений данной патологии. На сегодняшний день лучше всего обоснована лишь имплантационная теория, или теория ретроградного заброса, суть которой заключается в маточно-перитонеальном (менструальном) рефлюксе с последующим прикреплением ткани эндометрия к брюшной полости и формированием эндометриоидной гетеротопии [1]. Преимуществом данной теории служит ее относительная простота и логичность, что объясняет наиболее часто встречающиеся локализации эндометриоза. К одной из типичных локализаций данной патологии относят поражение матки – внутренний генитальный эндометриоз, также возможно поражение яичников, маточных труб, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища – наружный генитальный эндометриоз. Что касается экстрагенитальных форм, то наиболее часто поражаются стенки сигмовидной и прямой кишки, а также мочевого пузыря. Данные органы находятся в непосредственной близости от просвета маточной трубы, а их серозная оболочка доступна для прикрепления ретроградно заброшенной ткани эндометрия с последующей ее имплантацией. Говоря обо всех указанных локализациях, стоит отметить, что возможность их поражения укладывается в патогенез имплантационной теории: ткань эндометрия при менструальном рефлюксе попадает в брюшную полость, а ее распространение ограничено брюшиной. Однако есть и другие куда более редкие локализации эндометриоидных гетеротопий, которые на первый взгляд способны дать трещину в имплантационной теории развития эндометриоза [2], но это только на первый взгляд.
Эндометриоз мочеточника – особенности патогенеза
Топографическая анатомия малого таза и забрюшинного пространства имеет определяющее значение в расположении эндометриоидных гетеротопий. Поэтому первое, с чего стоит начать рассмотрение эндометриоза мочеточника, – это особенности топографии мочеточников у женщин. Мочеточники располагаются ретропритонеально по отношению к брюшине и имеют оболочку в виде жировой клетчатки, окруженной фасциальным футляром, который образован листами забрюшинной фасции. Несмотря на забрюшинное расположение, мочеточник тесно связан с париетальным листком брюшины посредством множества соединительнотканных перемычек. Тазовая часть мочеточников располагается кзади от яичников, и именно такое тесное расположение, несмотря на отсутствие непосредственного контакта, вероятно, способствует развитию эндометриоза мочеточника. Интересно, что яичник прилежит к тазовой части мочеточника (его дистальному сегменту), а именно здесь чаще всего локализуется эндометриоидная гетеротопия [3]. Одной из самых частых локализаций эндометриоидных гетеротопий является ткань яичников, а инфильтрирующий характер роста ретроградно заброшенного эндометрия в совокупности со склонностью к образованию спаек обусловливает вовлечение забрюшинно расположенного мочеточника. S. Purbadi et al. [4] описывают сложности хирургической тактики при локализации эндометриоидных гетеротопий возле мочеточника и прямой кишки, что еще раз указывает на возможность их прямого врастания в стенку этих органов. Согласно наблюдениям J. Z. Huang et al. [5], более чем в 2/3 случаев эндометриоза мочеточников обнаруживалось ипсилатеральное поражение ткани яичника – вероятнее всего, первичное [5]. Именно о вторичном вовлечении мочеточника при возникновении эндометриоза яичника или тазовой брюшины говорят и другие исследователи [6]. S. Alborzi et al. показали, что частота встречаемости ипсилатерального поражения яичника в совокупности с эндометриозом мочеточника составляет 73,6%, а эндометриоз брюшины сопутствует данному заболеванию в 26,4% случаев [7], т.е. в 100% случаев эндометриоз мочеточника сочетается с другими формами эндометриоза, обязательно расположенных поблизости. Данные исследования служат доказательством вторичного вовлечения тканей мочеточника в область поражения эндометриоидного очага и подтверждают состоятельность теории ретроградного заброса для этой редкой локализации.
Но чем же обусловлено преимущественно левостороннее поражение мочеточника? Ответ на этот вопрос подсказывает группа исследователей во главе с B. Borghese, указывая в своей работе на преобладание менструального рефлюкса слева [8], что, по нашему мнению, может быть связано с особенностями топографии левой маточной трубы. Известно, что медиально к левой маточной трубе прилежит сигмовидная кишка, оказывающая давление на левую маточную трубу [7]. Анатомической особенностью сигмовидной кишки является ее изогнутая форма, обеспечивающая более медленное прохождение по ней каловых масс, что необходимо для их уплотнения и окончательного формирования. Эта особенность не только увеличивает время раздражения слизистой оболочки сигмовидной кишки уже плотными каловыми массами, повышая вероятность ее повреждения и воспаления [9], но и способствует увеличению проницаемости ее стенки и попаданию кишечной флоры в брюшную полость с формированием здесь хронического воспаления, в которое вовлекается левая маточная труба, следствием чего является нарушение ее перистальтической активности, вероятно, достаточное для развития маточно-перитонеального рефлюкса. В подтверждение такой теории можно привести данные [10], которые обнаружили более высокую встречаемость хронических воспалительных заболеваний толстой кишки в популяции женщин, страдающих эндометриозом.
Таким образом, принимая во внимание совокупность вышеперечисленных фактов, имплантационная теория может быть применимой в том числе для объяснения патогенеза эндометриоза расположенного забрюшинно мочеточника. Но можно ли с помощью данной теории объяснить случаи эндометриоза почек? Если учесть, что эндометриоз мочеточника вторичен по отношению к первичному очагу в брюшной полости, а также тот факт, что в некоторых случаях эндометриоидная гетеротопия способна прорастить все стенки мочеточника (внутренняя форма эндометриоза мочеточника [11]), то в некоторых случаях ткань эндометриоидной гетеротопии подобно метастазу может ретроградно попасть в чашечно-лоханочную систему и дать начало третичному очагу поражения. В базе данных PubMed имеются единичные описания гистологически верифицированного эндометриоза почек [12–15]. Редкость данной патологии может быть обусловлена сложным и многоэтапным механизмом реализации ее патогенеза, который мы и постарались описать в данном разделе.
Эндометриоз мочеточника – патофизиология и клиническая картина
Переходя к клинической стороне проблемы эндометриоза мочеточника, стоит начать с уже известных фактов. Эндометриоидная гетеротопия наиболее часто располагается в дистальных отделах мочеточника, поражая преимущественно нижние отделы его тазовой части; локализация очага чаще левосторонняя, а его наиболее грозное осложнение – формирование гидроуретеронефроза с последующей почечной недостаточностью [16, 17]. Визитной карточкой эндометриоза мочеточника является коварство клинического течения, а именно длительная бессимптомность и редкость (частота эндометриоза органов мочевыделительной системы не превышает 1–2% в структуре общей заболеваемости эндометриозом [18, 19]), что уводит врача от мысли о данной патологии. Частое отсутствие жалоб или их неспецифичность заставляет специалистов первичного звена списывать их на менее «экзотические» патологии или на уже имеющиеся у пациентки заболевания, забывая об эндометриозе. Какие же симптомы могут заставить клинициста заподозрить данную патологию, ведь грамотная интерпретация жалоб пациентки – ключ к успешной диагностике заболевания.
Стоит с особым вниманием относиться к жалобам на тазовые боли, особенно односторонние. К сожалению, источником болей может быть не сама эндометриоидная гетеротопия, а уже сформировавшаяся обструкция мочеточника, прогрессирование которой ведет к необратимым изменениям почки. Согласно данным [20], тазовая боль имеет место у 70,2% пациенток с эндометриозом мочеточника. При локализации болей в боку стоит задуматься над поражением почки, так как есть вероятность обнаружить уже сформированный гидронефроз, обусловленный эндометриозом [5]. A. Chudzinski et al. [21] указывают, что боли в области поясницы сопровождают 47% пациенток с эндометриозом мочеточников, а частота уже сформировавшегося гидроуретеронефроза в данной группе больных составляет 82%, что вновь указывает на особенность эндометриоза – бессимптомность течения на ранних стадиях до возникновения необратимых изменений в почечной паренхиме. Вышеописанный болевой синдром неспецифичен, однако у него есть одна существенная особенность: пик болей приходится на период менструации. Известно, что ткань эндометрия гормонозависима, а эндометриоидные гетеротопии также подвержены всем циклическим изменениям, характерным для менструального цикла [22]. Таким образом, цикличность и наибольшая выраженность болевого синдрома во время менструации – опорный диагностический признак, позволяющий заподозрить эндометриоз в качестве причины поражения мочевыделительной системы.
Одним из клинических проявлений эндометриоза мочеточника может быть гематурия как следствие кровотечения из эндометриоидной гетеротопии в просвет полого органа [23]. Стоит заметить, что кровотечение в просвет мочеточника возникает лишь при прорастании тканью эндометрия всех слоев стенки мочеточника, что классифицируют как внутренний эндометриоз мочеточника [11]. При внешнем эндометриозе мочеточника ткань гетеротопии не прорастает всех слоев полого органа, соответственно, не может дать подобную клиническую картину. Согласно результатам [24], частота внутренней формы поражения мочеточника составляет около 20%. Таким образом, кровотечение из мочеточника при его эндометриозе – достаточно редкий и неспецифичный симптом, не дающий врачу веских оснований задуматься над этой патологией. Однако, учитывая уже упомянутую зависимость ткани гетеротопий от фазы менструального цикла, клиника гематурии будет присутствовать на фоне менструации. А данная клиническая особенность уже вполне способна направить клиническое мышление лечащего врача по пути эндометриоза мочевыделительной системы. Другие неспецифические нарушения мочеиспускания присутствуют в 47% случаев [21], что тоже следует учитывать при выяснении жалоб и уточнении анамнеза.
Стоит отметить, что некоторые симптомы не всегда имеют вид активно предъявляемых жалоб, а часто обнаруживаются лишь в ходе расспроса пациентки. Ярким примером этому служит диспареуния – болевые ощущения, возникающие до, во время или после полового акта [20]. Этот симптом не всегда имеет органическое происхождение, но может быть связан с эндометриозом различных локализаций, что дает возможность отнести такую пациентку в группу риска по данной патологии. Некоторые женщины в силу ряда причин не хотят быть откровенными с лечащим врачом, особенно в темах, касающихся их интимной жизни. Однако пренебрежение возможностью хотя бы попытаться узнать о болезненности, связанной с половым актом, лишает врача настороженности и способствует прогрессированию патологии с последующим усугублением страха пациентки перед интимной близостью, что значительно снижает качество ее жизни. О значимости этого диагностического признака говорит тот факт, что диспареуния при эндометриозе мочеточника встречается в 66,4% наблюдений [20].
Анамнез – это половина диагноза, поэтому не стоит им пренебрегать. При активном опросе пациентки с вышерассмотренными жалобами следует уточнить, наблюдалась ли она ранее по поводу эндометриоза. Возможно, при предыдущих обращениях другие специалисты уже обнаружили данную патологию, а пациентка непреднамеренно не сообщает эту информацию ввиду собственной некомпетентности. Так, было установлено, что в 57% случаев в анамнезе у пациенток с эндометриозом мочеточника уже были оперативные вмешательства по поводу эндометриоза других локализаций [20]. Следует выяснить факт раннего наблюдения по поводу не только эндометриоза, но и других гинекологических заболеваний с последующим хирургическим вмешательством [25]. M. Al-Khawaja et al. [17] указывают, что эндометриозу мочеточников часто предшествуют гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия независимо от их причины и не только в связи с эндометриозом. Хирургическое вмешательство сопряжено с вполне очевидным риском контактного распространения клеток эндометрия, что чаще наблюдается при кесаревом сечении с последующим развитием эндометриоза рубца [26]. По данным [21], операции урологического профиля ранее перенесли 29% пациенток, что также может быть одним из диагностически значимых критериев.
Если же пациентка ранее не наблюдалась по поводу эндометриоза, то при сборе анамнеза целесообразно выявить факторы, способствующие менструальному рефлюксу.
К ним относят раннюю менструацию, короткий менструальный цикл, аномальные маточные кровотечения в анамнезе и др. [8]. Стоит обращать внимание и на возраст пациенток. Установлено, что маточно-перитонеальный рефлюкс значительно чаще выявляется у женщин в возрасте от 31 до 45 лет, чем в 15–30 лет [27]. Согласно данным [28], средний возраст пациенток с эндометриозом мочеточников составил 38,6 года, что укладывается в возрастной интервал женщин с маточно-перитонеальным рефлюксом предыдущего исследования.
Интересно, что при вовлечении в патологический процесс мочеточника c формированием его стриктуры исследователи наблюдали снижение индекса массы тела в группе пациенток [29], что, конечно же, не является специфическим симптомом, однако может укладываться в уже не такую уж «неспецифичную» клиническую картину. Хирургическое лечение эндометриоза является «золотым» стандартом и значительно превосходит терапию по результатам, однако ранняя диагностика эндометриоза зависит именно от гинеколога, а не от уролога, что характеризует эндометриоз как серьезную междисциплинарную проблему современной медицины [30, 31].
Так как проблемой эндометриоза занимаются преимущественно гинекологи, а патология мочеточников находится в поле зрения урологов, эндометриоз такой нетипичной локализации требует обязательного междисциплинарного подхода. При выполнении хирургических вмешательств по поводу эндометриоидных гетеротопий типичных локализаций гинеколог может столкнуться с ситуацией, когда в эндометриоидный очаг вовлечены органы забрюшинного пространства [7]. Доскональное знание данной анатомической области и опыт работы в ней не входят в профессиональные стандарты специальности «акушерство и гинекология», что требует вмешательства компетентного смежного специалиста. Таким образом, возможности современной диагностики могут помочь предугадать подобный поворот событий во время оперативного вмешательства в большинстве клинических случаев и заблаговременно осуществить междисциплинарный подход к методике выбора хирургической тактики. Даже клинически «немое» сдавление мочеточника эндометриоидной гетеротопией с формированием гидронефроза служит абсолютным показанием к урологической операции. Таким образом, если оперирующий гинеколог до операции обладает такими клиническими данными, как боль в боку, любые нарушения мочеиспускания, а также подозревает у пациентки с эндометриозом почечную патологию (возможно, гидронефроза), он должен обязательно запланировать консультацию уролога, так как может возникнуть необходимость в реконструкции органов мочевыделительной системы после удаления эндометриоидной гетеротопии [32]. На сегодняшний день самым эффективным и безопасным методом лечения эндометриоза мочеточника остается уретронеоцистостомия [33, 34].
Опытный специалист посредством трансвагинальной сонографии способен определит как уровень поражения мочеточника эндометриоидной гетеротопией, так и степень его обструкции [35, 36]. Точность диагностики эндометриоза мочеточника при помощи трансвагинальной сонографии достигает 99% [37], а компьютерная томография помогает исключить конкремент как одну из причин обструкции [38].
Имплантационная теория развития эндометриоза способна объяснить поражение органов мочевыделительной системы, располагающихся забрюшинно, что дополняет известные ее преимущества для объяснения патогенеза данной патологии, понимание которого позволит в ближайшем будущем совершенствовать в первую очередь подходы к профилактике эндометриоза, в том числе поражения мочеточников и почек. Знание неспецифических клинических проявлений и связи их выраженности с менструальным циклом должно стать отправным пунктом для клинициста, в задачи которого входит как первичное выявление различных локализаций эндометриоза, так и полноценная подготовка к хирургическому вмешательству с целью получения наиболее благоприятных для пациентки результатов.
