Введение. Кисты почки – одно из самых распространенных доброкачественных образований почек. По данным литературы, такое заболевание встречается у 10% всего населения планеты и имеет тенденцию к увеличению с возрастом [1]. В целом простая киста почки разовьется у 20% взрослого населения к 40 годам, а к 60 годам данный показатель возрастет до 33% [1]. Подавляющее большинство почечных кист считаются простым солитарным образованием, возникают из-за обструкции канальцев и диагностируются случайно. Однако они могут вызывать боль и дискомфорт в поясничной области, гематурию, инфекцию мочевыводящих путей и почечную гипертензию [1].
Парапельвикальные кисты возникают из прилежащей почечной паренхимы, в то время как перипельвикальные кисты берут свое начало непосредственно из синуса и имеют лимфатическое происхождение [2]. Парапельвикальные кисты встречаются в 1,25–1,5% случаев, перипельвикальные – в 1–3% от всех кист почек [3, 4]. Данные образования часто протекают бессимптомно, однако в отличие от солитарных кист, даже имея небольшие размеры, они могут вызывать обструкцию верхних мочевыводящих путей [5]. К другим возможным проявлениям кист синуса почки относятся инфекция мочевыводящих путей, гематурия, вызванная вазокомпрессией гипертония, а также мочекаменная болезнь.
Парапельвиальные кисты почек встречаются достаточно редко, что приводит к определенным проблемам, связанным с диагностикой [6]. Нередко, используя мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) без контрастного усиления или ультразвуковое исследование (УЗИ), можно ошибочно принять парапельвикальную кисту за гидронефроз или гидрокаликоз.
С развитием технологий изменились и методы оперативного лечения парапельвикальных кист почек. От открытого доступа с целью марсупилизации или нефрэктомии до лапароскопического иссечения и аблации [7, 8]. Лапароскопический доступ считается предпочтительной опцией в лечении синусных кист почек [2]. Однако в связи с повышенным риском кровотечения, возможным развитием спаечного процесса и длительностью оперативного вмешательства данный метод не является наиболее безопасным для пациента [2]. В ряде исследований описано успешное лечение парапельвикальных кист при помощи ретроградной и антеградной нефроскопии [1–13]. Данные методы, по нашему мнению, наименее инвазивные, а потому предпочтительны для пациентов.
В нашем исследовании рассматриваются результаты эндоскопической интраренальной марсупиализации парапельвикальных кист почек у 11 пациентов, выполненных трансуретральным и перкутанным доступами.
Целью данного исследования стал анализ эффективности и безопасности эндоскопической трансуретральной и перкутанной лазерной марсупиализации парапельвикальных кист почек.
Материалы и методы. С марта 2016 по февраль 2021 г. 9 пациентам (4 мужчины и 5 женщин, возраст – 42–78 лет) с парапельвикальными кистами почек проведена трансуретральная интраренальная марсупиализация, еще 2 пациентам (2 мужчины, возраст – 46 и 52 года) выполнена перкутанная интраренальная марсупиализация с использованием лазерной энергии в отделении малоинвазивной урологии ГКБ им. Д. Д. Плетнёва Москвы. Перкутанная марсупиализация выполнялась во время перкутанной нефролитотрипсии, проведенной по поводу лоханочных камней размером 3,5 и 2,7 см в положении на спине. Основной жалобой пациентов являлась боль в поясничной области на стороне поражения, у 7 (63,6%) пациентов также отмечалась рецидивирующая гематурия. У всех пациентов, включенных в данное исследование, по данным МСКТ с контрастным усилением были определены парапельвикальные кисты размером 3,1±1,8 см, причем у 2 больных образование описано как папиллярная опухоль лоханки. Пиелоэктазия 2,6±1,3 см отмечена у 9 (81,8%) пациентов.
В качестве источника энергии для марсупиализации кист у 4 пациентов использован гольмиевый (Ho:YAG) лазер Auriga XL (Boston Scientific, США), в то время как к остальным (n=7) пациентам применялся тулиевый волоконный лазер (Tm Fiber) Fiberlase U1 (ИРЭ-Полюс, Россия). Оба лазера работали в режиме 1 Дж, 10 Гц, 10 Ватт. Все оперативные вмешательства выполнены в рентген-операционной под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
При трансуретральном доступе под эндотрахеальным наркозом вводился ригидный уретероренооскоп диаметром 8 Fr. Выполнялись уретерореноскопия, ретроградная пиелография, при необходимости использовалось интраоперационное УЗИ для уточнения локализации кисты и места рассечения ее стенки (3 пациента). В дальнейшем через рабочий канал проводилось лазерное волокно (365 мкм), выполнялся разрез выступающей в лоханку стенки кисты на всем протяжении и тщательно осматривалась ее полость в белом свете, а также с применением узкоспектровой эндоскопии (NBI-технология, Olympus) или компьютерной хромоэндоскопии (Image1S-технология, Karl Storz). При изменениях внутренней стенки кисты выполнялась «холодная» биопсия. Для дренирования полости кисты интраоперационно устанавливался внутренний мочеточниковый J-J-стент на срок от 4 до 6 нед. (рис. 1–5). При перкутанном доступе интраренальная лазерная марсупиализация парапельвикальной кисты выполнялась после выполнения нефролитотрипсии через нефроскоп диаметром 24 Fr. Помимо нефростомического дренажа пациентам в полость кисты антеградно устанавливался внутренний J-J-стент. Нефростомический дренаж удалялся на 2–3-и сутки после операции, внутренний стент – через 4–6 нед.
В дальнейшем всем пациентам проведено контрольное обследование в установленные сроки (3–30 мес.), которое включило МСКТ с контрастированием, а также УЗИ почек. Девяти пациентам во время удаления внутреннего стента выполнена контрольная смотровая уретерореноскопия.
Результаты. Продолжительность ретроградного оперативного вмешательства составила 26±11 мин, продолжительность непосредственно перкутанной марсупиализации кисты (операция выполнялась в сочетании с перкутанной нефролитотрипсией) составила 10 и 18 мин. В одном наблюдении интраренально марсупиализирована так называемая шоколадная кист. Интраоперационных осложнений не наблюдалось ни у одного пациента, однако важно отметить, что для интраоперационного уточнения локализации парапельвикальной кисты троим потребовалось проведение ультразвукового исследования во время оперативного вмешательства. После успешно проведенной марсупиализации и установки внутреннего J-J-стента всем пациентам с целью профилактики мочеточникового рефлюкса установлен уретральный катетер Foley. В среднем уретральный катер удалялся через 12±8 ч. Пациентам, которым проводилась перкутанная марсупиализация, нефростомический дренаж удалялся на 2-е сутки. Сроки пребывания в стационаре составили 4±2 дня. По данным патоморфологических исследований биопсийного материала (6 пациентов) новообразований не выявлено. В послеоперационном периоде у 1 (9%) пациента с размером кисты, по данным МСКТ с контрастным усилением, 4,9 см возник эпизод гипертермии до 38оС, который потребовал смены антибактериальной терапии. Всем пациентам перед выпиской проведено ультразвуковое исследование почек. Расширение ЧЛС не было обнаружено ни у одного пациента, однако у 2 (18%) из 11 по данным УЗИ отчетливо определялась резидуальная полость. Важно отметить, что размер кист до оперативного вмешательства у данных пациентов составлял больше 4 см – 4,1 и 4,9 см соответственно. При выполнении контрольной смотровой уретерореноскопии во время удаления стента на 4–6-й неделе после операции ни у одного пациента какой-либо значимой остаточной полости выявлено не было. Место марсупиализации выполнено фибриновыми наложениями.
В периоде наблюдения пациентам проводились МСКТ с контрастным усилением и УЗИ почек на 3-й и 12-й месяц после марсупиализации. По данным УЗИ расширения ЧЛС не отмечено ни у одного пациента, по данным МСКТ с контрастированием, только у одного пациента размер кисты которого составлял 4,9 см, отмечена резидуальная полость без признаков обструкции ЧЛС размером 2,4 см на 3-й месяц и 1,6 см на 12-й месяц наблюдения соответственно. Макрогематурия, которую отмечали пациенты до оперативного вмешательства, не рецидивировала.
Обсуждение. Парапельвикальные кисты встречаются в 1,25–1,5% случаев от всех кист почек [3,4]. «Золотым» стандартом в лечении таких кист в настоящее время является лапароскопический метод. В нашем исследовании продемонстрирована эффективность и безопасность эндоскопической ретроградной и перкутанной марсупиализации симптоматических парапельвикальных кист почек. Только у одного пациента с размером кисты более 4 см после ее интраренальной марсупиализации на 3-й и 12-й месяц наблюдения определилась резидуальная полость. Осложнение после процедуры в виде острого пиелонефрита возникло также у одного пациента. В периоде наблюдения у всех остальных пациентов не было отмечено расширения ЧЛС по данным УЗИ и резидуальной полости по данным МСКТ с контрастным усилением. Симптоматика, беспокоившая пациентов при первичном обращении, не рецидивировала.
Эндоскопическое антеградное и ретроградное лечение парапельвикальных кист рассматривалось в ряде работ зарубежных коллег. Kavoussi et al. первыми продемонстрировали использование ретроградной уретерореноскопии для марсупиализации интрасинусной кисты почки [9].
У пациентки 60 лет с острой болью в поясничной области слева по данным МСКТ с контрастным усилением обнаружена интрасинусная киста размером 4 см, вызвавшая обструкцию верхних мочевыводящих путей. Через гибкий уретерореноскоп 10,8 Fr. выполнена марсупиализация кисты с использованием электрохирургии. Через 3 и 10 мес. после операции у пациентки не было диагностических подтверждений обструкции, а также симптоматики рецидива. Аналогичное клиническое наблюдение и сопоставимые результаты привели O’Сonnor et al., однако в данной работе в качестве источника энергии был выбран гольмиевый лазер [10]. В ретроспективном исследовании Li et al. описано использование ретроградной гольмиевой марсупиализации парапельвикальных кист у 15 пациентов [11]. Оперативное вмешательство выполнено без осложнений, у 13 из 15 пациентов после вмешательства отмечено отсутствие боли в поясничной области, а ее степень тяжести упала с 6,7 до 1,1 балла в среднем к 6-му месяцу наблюдения. Рентгенологически отмечена положительная динамика у 14 пациентов: средний размер кист уменьшился с 6,8 см до 1,3 см к концу периода наблюдения. У одного пациента обнаружена рецидивная парапельвикальная киста размером 5 см. Проведено повторное оперативное вмешательство в том же объеме, после чего у данного пациента по данным МСКТ с контрастированием данных за образование выявлено не было. В исследовании Luo et al. рассматривается применение гибкой уретерореноскопии в отношении 15 пациентов с парапельвикальными кистами почек [3]. Марсупиализация кисты выполнена гольмиевым лазером, после чего пациентам на 4 нед. установлен двойной J-J-стент 5 Fr в полость кисты для адекватного дренирования. В среднем время пребывания в больнице составило 3 дня. Успешность оперативного вмешательства также определялась с помощью МСКТ с контрастированием или допплерографии. В 10 наблюдениях при контрольном обследовании через 6 и 12 мес. не было найдено признаков кист (рецидива). В одном случае МСКТ показало, что размер кисты уменьшился меньше, чем наполовину, в 4 других – он уменьшился на половину от прежних размеров через 6 мес. Схожих результатов добились Zhao et al., также использовав уретерореноскопию и гольмиевый лазер [12]. Из 27 пациентов, которым была произведена марсупиализация кисты ретроградным доступом, в отношении 25 использован ригидный, 2 – гибкий уретерореноскоп. Среднее время непосредственно марсупиализации составило 26 мин, после чего в полость кисты установлен двойной J-J-стент 5 Fr с целью дренирования. Средний период наблюдения составил 39 мес. У 22 пациентов, по данным МСКТ с контрастированием, отмечено полное отсутствие кисты, еще у 4 размер кист уменьшился более, чем на половину. Только у 1 пациента выявлен рецидив на 60-м месяце наблюдения. По мнению авторов, это могло произойти вследствие незавершенного иссечения перегородки кисты. Возможности ретроградной гольмиевой марсупиализации интраренальных кист рассматриваются также в мультицентровой работе Mancini et al. [1]. У всех 14 пациентов отмечена боль в поясничной области. Средний объем кисты составил 53,2±14,23 мм. Во время операции не было отмечено никаких осложнений, однако два пациента испытывали боль в поясничной области и дизурию после операции. Среднее время нахождения пациентов в стационаре составило 3,5 дня. В периоде наблюдения 44±17,24 мес. у всех пациентов отсутствовали какие-либо симптоматические проявления интраренальных кист. К 12-му месяцу, по данным МСКТ с контрастным усилением, у 13 пациентов не было найдено образований, у одного пациента с первоначальным размером кисты 60 мм оставалось образование размером 10 мм.
Несмотря на хорошие результаты, продемонстрированные в вышеописанных исследованиях, необходимо отметить, что у ретроградного эндоскопического метода, по всей видимости, есть и свои ограничения. Так, например, во всех исследованиях марсупиализация путем уретерореноскопии показала большую эффективность при небольших размерах кист. Также существует определенный риск травмы почечных сосудов при центральном расположении кисты [13], что необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. Перкутанный доступ для марсупиализации перипельвакльной кисты рассмотрен в работе Shao et al. [4].
В отличие от вышеописанных исследований, в качестве источника энергии выбран тулиевый твердотельный лазер (Tm:Yag). После марсупиализации всем пациентам (n=31) помимо нефростомического дренажа 18–20 Fr установлен двойной J-J-стент 6 Fr, проксимальный конец которого устанавливали в полость кисты для дренирования. Через 3–5 дней после операции удалялся нефростомический дренаж, через 2–3 мес. – внутренний стент. Пациенты проходили контрольные обследования каждые 3 мес. в течение первого года, затем – 1 раз в год. Во время и после операции не возникло никаких осложнений, связанных с операцией. Все пациенты отмечали отсутствие ранее беспокоившей их боли в поясничной области и рецидивирующих инфекций. По данным инструментальных исследований, у 18 пациентов имело место полное отсутствие кист, у 13 оставшихся – снижение их размера более, чем на треть.
В нашей работе мы использовали как гольмиевый, так и тулиевый волоконный лазер. Каких либо особых преимуществ от применения того или иного лазера мы не отметили.
Выводы. Трансуретральная и перкутанная лазерная марсупиализация – эффективный и безопасный метод радикального эндоскопического оперативного лечения симптоматических интраренальных (парапельвикальных) кист почек размером до 4 см. По нашему мнению, при размере кисты более 4 см тактика эндоскопического ее удаления может быть определена с учетом возможности сохранения резидуальной полости.
