Важнейшим механизмом развития эссенциальной артериальной гипертонии (АГ) является повышение тонуса периферических сосудов с уменьшением их диаметра и нарушением реактивности. В последние годы появились новые возможности изучения артериолярного кровотока, основанные на эффекте Допплера. По скорости кровотока в указанных микрососудах представляется возможным судить о функциональном состоянии артериол не только у больных АГ, но и при другой патологии, сопровождающейся закономерным повышением артериального давления (АД), в частности, при сахарном диабете (СД) 2-го типа [1—3]. В настоящем исследовании была поставлена цель оценить и сравнить линейные скоростные характеристики артериолярного кровотока и реактивность артериол у пациентов с эссенциальной АГ и у больных СД 2-го типа с сопутствующей АГ.
Материал и методы
Обследованы 163 больных, находившихся на лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ГУЗ Тверская областная клиническая больница. Основную группу составили 80 пациентов с эссенциальной АГ (50 мужчин и 30 женщин; средний возраст 48,7±3,13 года; длительность заболевания 4,6±0,73 года).
В соответствии с задачами исследования для сопоставления изменений микроциркуляции обследована группа сравнения, состоящая из 83 больных (59 мужчин и 24 женщины) СД 2-го типа с сопутствующей АГ. Средний возраст обследованных составил 54±1,16 года, длительность СД — 9,8±0,91 года, длительность АГ — 5,8±0,63 года. Пациенты находились в состоянии декомпенсации по основному заболеванию (средний уровень HbA1c у них составил 8,8±0,38%). Все они получали плановую сахароснижающую и гипотензивную терапию. В исследование не включали пациентов с клиническими проявлениями диабетической нефропатии.
Всем обследуемым проводили ультразвуковую непрерывноволновую допплерографию микроциркуляторного русла в области ногтевого валика III пальца кисти на аппарате «Минимакс-Допплер-К» (ООО СП Минимакс, Россия). Для оценки артериолярного кровотока использовали датчик с рабочей частотой 25 МГц. Измеряли и сравнивали линейные скоростные показатели артериолярного кровотока в покое в течение 1-й минуты (0,25, 0,5, 0,75 и 1 мин): систолической максимальной скорости кровотока (Vs, см/с), средней скорости за средний цикл кровотока (Vm, см/с) и диастолической максимальной скорости (Vd, см/с). Для более детальной оценки реактивности артериол проводили дистанционную тепловую пробу с непрерывной записью кровотока в течение 7 мин. Предварительно у пациента на протяжении 1-й минуты регистрировали исходный кровоток в исследуемой области, затем контралатеральную кисть руки нагревали термостатом до температуры 40—42 °С в течение 1 мин, по истечении которой прекращали нагрев и фиксировали линейные скоростные показатели в артериолах на 0,5, 1, 3 и 5-й минутах после прекращения контакта с тепловым раздражителем. Оценивали скорость прироста кровотока в систолу, в среднем за цикл и в диастолу (Vs, Vm, Vd, см/с). При изменении линейных скоростных показателей более чем на 20% от исходных в ответ на пробы реакцию кровотока считали достаточной, менее 20% — недостаточной [3, 4].
Контрольную группу составили 63 практически здоровых человека (49 мужчин и 14 женщин; средний возраст 47,3±2,31 года).
Полученные данные подвергли статистической обработке с использованием пакета статистических программ Exell 7.0, Statistica 6.0 (2003). Для статистической обработки данных были использованы непараметрические методы статистики — критерий Манна—Уитни. Статистическая значимость различий оценивали при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (p<0,05). Для сравнения долей (%) использовали Z-тест.
Результаты и обсуждение
При исследовании скорости артериолярного кровотока в покое в отсутствие внешних воздействий (за исключением самого датчика) было выявлено, что у больных эссенциальной АГ линейная скорость кровотока в артериолах практически всегда превышала скоростные показатели в группе контроля (p<0,05 для всех сравнений, за исключением Vm на 0,25, 0,75 и 1-й минутах). Напротив, у больных СД 2-го типа с сопутствующей АГ значения линейных скоростных показателей в систолу, в среднем и в диастолу были статистически значимо ниже таковых у здоровых лиц (p<0,05 для всех сравнений, за исключением Vd на 0,25, 0,75 и 1-й минутах) и в основной группе (p<0,001 для всех сравнений). Данные представлены в табл.1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика линейных показателей скорости кровотока (Vs, Vm, Vd) у обследованных лиц в покое(M±m)
Примечание. Здесь и в табл. 2: Vs — систолическая максимальная скорость кровотока; Vm — средняя скорость за средний цикл кровотока; Vd — диастолическая максимальная скорость; p1, p2 — для различий показателей основной группы и группы сравнения с контрольной группой соответственно; p3 — для различий между основной группой и группой сравнения; * — статистически значимые различия по сравнению со значениями на 0,25-й минуты.
Учитывая, что существует обратная зависимость между линейной скоростью кровотока и диаметром сосудов, можно предположить, что диаметр артериол у больных СД 2-го типа расширен, несмотря на наличие у них АГ [5, 6], в то время как у пациентов с эссенциальной АГ указанные сосуды всегда сужены. Данный факт может указывать на то, что роль повышения тонуса периферических сосудов микроциркуляторного русла не является доминирующей в повышении АД у больных СД 2-го типа. Это дает основание полагать, что в основе развития АГ у них лежит преимущественно другой механизм. Известны многие факторы, активно принимающие участие в повышении АД, а именно, задержка натрия в организме с возникновением в последующем гиперволемии, изменение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, внутриклеточное накопление натрия и кальция, инсулинорезистентность и, наконец, увеличение потребления больными количества поваренной соли с пищей [2, 7—9]. Иными словами, можно предположить, что АГ у больных СД 2-го типа является симптоматической, поскольку в ее формировании отсутствует основной механизм развития, а именно, повышение тонуса артериол [6]. Это положение представляется нам важным и его подтверждение может привести к принципиально новым подходам к лечению АГ при СД.
Обращает внимание (см. табл. 1), что у здоровых лиц и у пациентов с эссенциальной АГ в течение 1-й минуты исследования (0,25, 0,5, 0,75 и 1 мин) регистрировались изменения скорости кровотока в артериолах, возможно обусловленные местным механическим воздействием датчика в зоне исследования. Колебания между крайними значениями Vs, Vm и Vd за указанный период в контрольной группе составили 27,8, 19,5 и 4,5% соответственно, в основной группе — 14,4, 13,4 и 35,6%. При этом в группе сравнения значения этих показателей отличались ригидностью, составили 4,5, 8,3 и 9% и были статистически значимо ниже (за исключением Vd), чем в контрольной и основной группах (p<0,05). Подобные изменения скорости артериолярного кровотока в первых 2 группах, по всей видимости, связаны с вазоэмоциями, выраженными у здоровых лиц, и менее активными у пациентов с АГ. Данный факт может указывать на то, что сосуды с изначально измененным тонусом не в состоянии адекватно менять диаметр при различного рода воздействиях, т.е. реактивность их снижена. Ареактивность артериол у больных СД 2-го типа с АГ, скорее всего, обусловлена значительным нарушением нейрососудистых взаимодействий и гуморальных влияний, возникающих в условиях нарушенного углеводного обмена [1, 10].
При проведении дистанционной тепловой пробы на контралатеральной руке обследованных регистрировали прирост максимальной систолической, средней за цикл и максимальной диастолической скорости артериолярного кровотока (табл. 2), наиболее выраженный в контрольной группе — 78,8, 112,3 и 109,3% соответственно, менее выраженный в основной группе — 41,2, 89 и 58,6% и минимальный в группе сравнения — 43, 45,7 и 6,5% (за исключением Vs). Различия между приведенными показателями статистически значимы (p<0,05 при всех сравнениях).
Таблица 2. Динамика изменения линейных показателей скорости артериолярного кровотока (Vs, Vm, Vd) после проведениядистанционной тепловой пробы (M±m)
Анализируя характер изменений скоростных линейных показателей при проведении исследования, мы выявили, что у больных эссенциальной АГ прирост скорости артериолярного кровотока в ответ на тепловую пробу менее выражен, чем у здоровых лиц. Это также свидетельствует о значительном ослаблении различных влияний на патологически суженные сосуды, что и приводит к снижению их реакции в ответ на тепло.
У больных АГ, развившейся на фоне СД 2-го типа, в ответ на воздействие теплового раздражителя можно видеть, что скорость артериолярного кровотока изменялась существенно меньше, чем у здоровых лиц и в основной группе, вазомоции не регистрировались, а скоростные линейные характеристики на протяжении всего исследования были заметно снижены. Это еще раз указывает на выраженное нарушение автономной регуляции тонуса артериол у пациентов группы сравнения.
Обращает внимание, что в ответ на дистанционную тепловую пробу у всех обследованных регистрировался прирост скорости кровотока на 0,5—1-й минуте исследования (см. табл. 2). Вероятно, увеличение скоростных линейных показателей в артериолах в ответ на тепло связано с возрастанием объема крови в указанных сосудах при относительно незначительном изменении их тонуса [4, 6].
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что диаметр и функциональное состояние артериол у пациентов с эссенциальной АГ и с АГ, развившейся на фоне СД 2-го типа, существенно различаются. Следовательно, механизм формирования и поддержания АГ у больных обследованных категорий может быть различен. У всех больных АГ нарушена автономная регуляция сосудистого тонуса, однако это нарушение наиболее выражено в условиях нарушенного углеводного обмена. При этом исследование артериолярного кровотока в покое можно расценивать как своего рода функциональную пробу, позволяющую определить не только линейную скорость кровотока в артериолах, но и реактивность данных сосудов в виде спонтанного изменения их тонуса в отсутствие различного рода внешних воздействий.
Выводы
1. У больных эссенциальной артериальной гипертонией линейные скоростные показатели артериолярного кровотока статистически значимо превышают таковые у здоровых лиц и у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, что косвенно указывает на уменьшение у этих больных диаметра артериол.
2. Линейные скоростные показатели артериолярного кровотока у больных сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующей артериальной гипертонией существенно снижены, что свидетельствует о расширении у этих больных диаметра артериол.
3. В ответ на дистанционную тепловую пробу регистрируется прирост скорости артериолярного кровотока, максимально выраженный у здоровых лиц, меньший — у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией и минимальный — у больных сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующей артериальной гипертонией.
4. В покое и при проведении дистанционной тепловой пробы у больных эссенциальной артериальной гипертонией реактивность артериол снижена по сравнению с таковой у здоровых лиц. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей артериальной гипертонией артериолы ареактивны и вазомоции отсутствуют.
