Гангрена полового члена (ГПЧ) – редкое заболевание, проявляющиеся гнойно-некротическим изменением тканей полового члена с симптомами общей интоксикации. Чаще встречается у мужчин в возрасте 50–79 лет. Основные причины, способствующие развитию ГПЧ, – инфекция, травма, сосудистые факторы. Развитие ГПЧ и мошонки в рассматриваемом случае стало нарушение сосудистой проходимости в результате компрессии тканей промежности из-за вынужденного положения пациента. В доступной литературе ГПЧ и мошонки с подобным механизмом развития обнаружить не удалось. Более чем в 90% случаев причиной развития ГПЧ и мошонки является быстропрогрессирующий некротизирующий фасциит полимикробной этиологии с преимущественным поражением наружных половых органов (гангрена Фурнье [ГФ]).
К развитию ГФ приводят заболевания и травмы прямой кишки, наружных половых органов, кожи и подкожной клетчатки аногенитальной области [1–3]. По данным сравнительного анализа 658 случаев ГФ в 14 крупных международных исследованиях за последние 15 лет, наиболее частыми предрасполагающими факторами развития заболевания были сахарный диабет, хронический алкоголизм и хроническая почечная недостаточность [1]. Лечение ГФ основано на комплексном подходе, включившем интенсивную терапию и оперативное вмешательство с удалением некротических тканей и дренирование клетчаточных пространств [1–5]. Хирургический этап – важнейший компонент успешного лечения ГФ, но удаление полового члена и мошонки – довольно редкая операция, показания к которой возникают не более чем у 5% пациентов с этим заболеванием [6, 7]. Среди причин некротических изменений полового члена описаны прогрессирующая окклюзия сосудов, приапизм, венозный тромбоз, парафимоз, сексуальные игры с длительным пережатием сосудов (эрекционные кольца), неправильное ношения уропрезерватива, использование зажимов полового члена для удержания мочи (Uriclak и др.). Однако ни в одном из этих наблюдений нет описания развития гангрены мошонки. Описан случай развития ГПЧ в результате использования уропрезерватива пациентом с параплегией. Лечение включало экстренную пенэктомию проксимальнее зоны компрессии, парентеральную антибактериальную терапию, перевязки и обеспечило выздоровление пациента [8]. В другом случае у 58-летнего парализованного мужчины, страдавшего шизофренией, у которого для контроля мочеиспускания использовался уропрезерватив с плотной фиксацией лейкопластырной повязкой, развился некроз дистальной части полового члена. Выполнено хирургическое удаление некротических тканей, но через 3 нед. развилась ГПЧ, что потребовало выполнения пенэктомии. При гистологическом исследовании выявлено некротическое поражение тканей полового члена и уретры [9]. Подобные наблюдения описаны в других доступных публикациях [10–11].
В качестве примера развития ГПЧ и мошонки, обусловленной нарушением сосудистой проходимости, с успешным лечением приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациент В. 86 лет доставлен в дежурный стационар для оказания экстренной медицинской помощи. На этапе транспортировки артериальное давление – 60/0 мм рт.ст., сатурация – 80%. Со слов врача скорой помощи и родственников, пациент страдает психическим расстройством и наблюдается у врача психиатра, живет дома под наблюдением родственников. На протяжении 3 дней отмечено повышение температура тела пациента до 39°С, кашель. За последние сутки не мочился. В связи с тяжестью состояния пациент госпитализирован в отделение интенсивной терапии.
Положение пациента вынужденное лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Половой член и мошонка расположены в промежности между плотно сомкнутыми приведенными к животу бедрами темно-коричневого цвета с умеренным отеком, с четкой границей по основанию мошонки и полового члена. Головка полового члена не открывается, препуциальный мешок раздут, из него выделилось до 50 мл гнойной мочи. Установить уретральный катетер не удалось.
Результаты лабораторных исследований при поступлении. Биохимический анализ крови: глюкоза – 8 ммоль/л, билирубин общий – 13 ммоль/л, АСТ – 50 ЕД/л, АЛТ – 21 ЕД/л, креатинин – 220 мкмоль/л, АЧТВ – 41 с, МНО – 1,68. Общий анализ крови: эритроциты – 3,67•1012/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 39,3•109/л, тромбоциты – 153•109/л, гематокрит – 41%. Общий анализ мочи из препуциального мешка: лейкоциты сплошь в поле зрения. Бактериологический анализ мочи: E. coli – 106 КОЕ/л, чувствительности к определяемым группам антибиотиков нет. При УЗИ почек и мочевого пузыря, органов брюшной полости патологии не выявлено. Данные УЗИ мошонки: оба яичка в мошонке с признаками отека, кровоток оценить не удалось. Толщина стенок мошонки справа – 10, слева – 11 мм. Структура их изменена, утолщена с прослойками жидкости.
Состояние больного тяжелое, сознание – сопор, реагирует на боль, продуктивному контакту недоступен. Температура тела – 36,5°С, пульс – 82 в 1 мин, артериальное давление – 100/56 мм рт.ст. С учетом состояния пациента для продолжения интенсивной терапии выполнена пункционная эпицистостомия под ультразвуковым наведением. На следующие сутки: сознание – сопор. За прошедшие сутки внутривенно введено 3300 мл, диурез по цистостоме составил 1600 мл, моча прозрачная, насыщенно соломенного цвета. По жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: пенэктомия с удалением мошонки и двусторонней орхиоэктомией (рис. 1, 2).
Гистологическое заключение: гангрена полового члена, гангрена мошонки. В тканях яичка: атрофия сперматогенного эпителия, очаговый фиброз, лимфоидная инфильтрация стромы.
Течение послеоперационного периода удовлетворительное. Отмечено восстановление витальных функций, прогрессивное улучшение лабораторных показателей. На 14-е сутки после операции заживление раны промежности первичным натяжением, удовлетворительно функционирует цистостома. Пациент выписан под наблюдение врача поликлиники по месту жительства. Через 3 мес. пациент скончался дома от сердечно-сосудистой недостаточности.
Заключение. Гангрена полового члена и мошонки – редкая и тяжелая форма поражения наружных половых органов. Прогноз заболевания серьезный и зависит от своевременности лечения. Причиной развития ГПЧ в представленном наблюдении стал сосудистый фактор – нарушение проходимости сосудов, вызванное компрессией наружных половых органов тканями бедер при вынужденном положении пациента с нарушенной психикой. Важным фактором успешного лечения данного состояния является адекватное лечение пациента в состоянии шока и своевременное радикальное хирургическое лечение.
