С давних времен размер полового члена остается для мужчин предметом беспокойства, в какой-то степени определяющим самооценку и уверенность в себе. Многие из них до сих пор считают, что большой размер органа является показателем мужского здоровья, основным признаком полового и сексуального превосходства [1], поэтому упоминания о попытках увеличить пенис встречаются во всех культурах во все времена.
В литературе описываются различные способы увеличения полового члена, особенно изобретательны были народы первобытных племен. Например, представители бразильского племени топинама использовали укусы ядовитых змей в пенис для увеличения его размера [2, 3].
Олеогранулема полового члена является заболеванием, характеризующимся образованием грубых и плотных инфильтратов в области наружных половых органов у мужчин вследствие инъекции инородного материала. Несмотря на редкость этого заболевания, его изучение имеет важное клиническое и патофизиологическое значение. На данный момент в мире не существует общепринятых стандартизированных клинических рекомендаций и протоколов лечения олеогранулем полового члена и мошонки, что приводит к недостаточному пониманию данного заболевания среди урологов.
В настоящей статье мы представляем уникальное клиническое наблюдение и тактику лечения гигантской олеогранулемы полового члена и мошонки у молодого человека, проведенного на базе урологического отделения ГБУЗ РК РБ им В. А. Баранова, Петрозаводск, а также освещаем обзор современной литературы по данному заболеванию.
Пациент Ж.А.П. 21 года поступил в урологическое отделение ГБУЗ РК «РБ им. В. А. Баранова», Петрозаводск, 30.08.2022 с жалобами на наличие глубокой язвы полового члена и боль в ее области, а также на наличие огромного количества плотных образований под кожей полового члена и мошонки. Кроме этого пациент предъявил жалобы на эстетические изменения наружных половых органов, невозможность проводить половой акт и значительные нарушения качества жизни.
Из анамнеза известно, что около года назад больной самостоятельно ввел под кожу полового члена растопленное на пламени свечи горячее вазелиновое масло в объеме 20 мл. Через 1,5 мес. от первой инъекции он повторил процедуру для коррекции появившейся деформации.
К врачам не обращался по причине понимания содеянного. За 2 мес. до поступления в отделение на коже полового члена появилась полуциркулярная трофическая язва кожи по венечной борозде, доходящая практически до белочной оболочки.
В связи с этим обратился к урологу, был направлен на хирургическое лечение.
При осмотре наружных половых органов обращают на себя внимание значительное увеличение в объеме полового члена за счет олеогранулемы, распространившейся на лобковую область и мошонку с наличием множественных инфильтратов под кожей мошонки и лона, а также огромная полуциркулярная трофическая язва по венечной борозде с серозным отделяемым примерно 6 см в длину и 3 см в ширину с переходом на тело полового члена (рис. 1).
При пальпации выявлено множество неоднородных плотных и безболезненных комков разных размеров (от точечных и до 6–7 см в диаметре) и форм. Кожа над ними не изменена. Через язвенный дефект кожи и подлежащих тканей пальпируются дистальные трети кавернозных тел. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями. Имелась умеренная инфильтрация головки полового члена. Чувствительность кожи и головки сохранена. Со слов пациента, мочеиспускание свободное, эрекция сохранена. Яички в мошонке не изменены, значительно оттеснены кзади за счет гранулемы.
Проведено комплексное обследование, выполнены стандартные лабораторные тесты, по результатам которых патологических отклонений не выявлено. С пациентом проведена беседа, предложено хирургическое лечение.
После незначительной предоперационной подготовки выполнена одномоментная операция по методике Сапожкова–Райха. Под наркозом выполнили циркулярный разрез в области венечной борозды у головки полового члена до белочной оболочки кавернозных тел. Гранулематозные ткани мобилизованы вдоль кавернозных тел и спонгиозного тела поверх белочной оболочки до лобка в виде «футляра». Продольным разрезом до неизмененных тканей лона и циркулярным разрезом в области корня полового члена гранулематозно-кожный «футляр» отсечен. Удаленная масса тканей составила 475 г, толщина удаленной ткани до 3–4 см (рис. 2).
Гранулематозные ткани и крупные инфильтраты мошонки и лобка полностью иссечены.
Далее был сформирован тоннель под кожей передней поверхности мошонки, куда проведен половой член. Заранее было определено необходимое количество тканей для дальнейшей пластики. Головка выведена через отдельный разрез в нижней части передней поверхности мошонки. Косыми разрезами по типу «крыльев бабочки» по латеральным поверхностям кожи мошонки были сформированы лоскуты, которыми выполнена кожная пластика ствола полового члена. Раны ушиты отдельными викриловыми швами. Через нижний угол раны мошонки установлен полудренаж из поливинилхлоридной трубки и резиновый выпускник в области лона (рис. 3). Наложена эластичная компрессионная повязка.
В клинике пациент наблюдался в течение 14 дней. Операция и ранний послеоперационный период протекали гладко, осложнений не выявлено. Дренаж и резиновый выпускник удалены на 4-е сут. после операции, рана зажила первичным натяжением под швами, последние удалены на 12-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения. По результатам гистологического исследования удаленных в ходе операции тканей выявляется неравномерно васкуляризированная плотная неоформленная соединительная ткань (на разных участках разные стадии ее формирования) с обилием мелких оптически пустых полостей, вокруг которых выявляется неравномерная диффузная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация (лимфо-плазмоклеточная инфильтрация с примесью гистиоцитов и липофагов, а также гигантских многоядерных клеток, инородных тел). Кожа – без особенностей.
Таким образом, в условиях урологического отделения ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В. А. Баранова», Петрозаводск, впервые выполнена одномоментная операция по удалению гигантской олеогранулемы полового члена, мошонки и лобка с пластикой кожи полового члена и мошонки по методике Сапожкова–Райха без осложнений. Время операции составило 220 мин.
Послеоперационных осложнений выявлено не было. Пациент динамически осматривался в течение 6 мес. после операции. Вид полового члена через 3 мес. после операции представлен на рис. 4. Чувствительность кожи неофаллоса и мошонки полностью сохранена. При «слепом» исследовании чувствительности кожи полового члена ощущение тактильного прикосновения к мошонке. Эректильная функция полностью сохранена, возможно проведение полового акта. Самостоятельное мочеиспускание в полном объеме, остаточной мочи нет. Рубцы тонкие, без натяжения кожи и искривления полового члена. Проводится динамическое наблюдение.
Историческая справка. Инъекции инородных материалов в половой член практикуются с давних времен и описываются в таких текстах, как «Камасутра». С целью аугментации применялись имплантаты из стекла, камня, слоновой кости, драгоценных камней, золота и других твердых предметов, а также инъекции силикона, парафина, вазелина, рыбьего жира, восков и минеральных масел [4].
Инъекцию парафина как медицинскую процедуру первым провел Роберт Герсуни в 1899 г., введя вазелин для замещения яичек после туберкулезного эпидидимита [5]. С тех пор инъекции минерального масла использовались для косметических операций, а также с целью увеличения мышц, груди и полового члена. В 1906 г. Хейдингсфельд представил первый отчет о побочных эффектах инъекций жидкого парафина в виде уродующих подкожных узелков [4]. В 1917 г. Фермит сообщил о сходных опухолях после инъекций минерального масла [6]. С учетом множества отчетов о побочных эффектах данные методы лечения были исключены из традиционной медицины. Тем не менее они по-прежнему используются немедицинским персоналом в косметических целях. Инъекции в половой член с целью аугментации, например, распространены среди заключенных. Так, в 2012 г. среди 904 венгерских заключенных к этой процедуре прибегали 15,7% [7].
Эпидемиология. По данным на 2021 г., лидирующие позиции в мире по инъекциям с целью увеличения полового члена занимают Корея (31,7%), Болгария (19,8%), Венгрия (14,3%), Великобритания (5,6%),Малайзия (4%). Россия находится на 15-м (0,8%) месте наравне с Японией и Грецией [1, 2]. В настоящее время страны с наибольшим количеством зарегистрированных осложнений – это Таиланд и Мьянма (71,4%), где инъекции парафина и других веществ в половой член популярны среди рыбаков [4, 9].
Этиология и патофизиология. Наиболее распространенным составом для инъекций в период с 1956 по 2017 г. был жидкий парафин (80,2%), за которым следовали силикон, минеральные и органические масла (кокосовое, пальмовое, оливковое), вазелин (0,8–4,8%) [9], полиакриламид, коллаген, гиалуроновая кислота, металлическая ртуть и трансмиссионная жидкость [2]. Эти экзогенные вещества не поддаются метаболизму и вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного типа с образованием гранулем и фиброзированием тканей.
Морфология и клиническая картина. Макроскопически олеогранулема выглядит как подкожное образование с окружающим фиброзом кожи, ее утолщением и изъязвлением [8]. В связи с возможностью миграции трансплантат может заполнять надлобковую область и мошонку [2]. Таким образом, по распространенности процесса выделяют следующие стадии [1, 7]:
- 1-я стадия: олеогранулема поражает менее трети ствола полового члена;
- 2-я стадия: поражение всего ствола полового члена;
- 3-я стадия: в процесс вовлекается кожа мошонки, промежности и/или надлобковой области.
Клинические проявления варьируются в зависимости от количества введенного материала, состава, места и глубины введения, а также времени с момента инъекции. По данным 5-летнего исследования, на примере 680 пациентов установлено, что последствия инъекций могут проявляться в течение 1–2 лет, они включают боль и отек полового члена (30,2%), изъязвления или свищи (15,4%), деформацию пениса (11,4%), фимоз или парафимоз (8,7%), некроз кожи (4,7%), нарушение мочеиспускания (5,4%) [2] и риск развития рака полового члена [4].
Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза и объективного осмотра, инструментальных методов диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена (14,8%) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (14,3%) [1, 2]. При этом МРТ наиболее эффективна при оценке объема измененных тканей для планирования оперативного вмешательства [1, 11, 12].
В ряде случаев важно проводить дифференциальный диагноз образований с раком полового члена [2, 5].
Основной целью лечения является восстановление функции полового члена как полового органа с надлежащим косметическим внешним видом. Лечение олеогранулем в основном хирургическое (74,6%) [1]. Консервативный метод (25,4%) с использованием обезболивания и антибиотиков применяется в случае отказа от хирургического лечения, однако о спонтанной регрессии гранулем не сообщалось [8].
Объем оперативного лечения определяется распространенностью гранулематозного процесса и наличием осложнений [1]. При небольших и изолированных поражениях (1-я и 2-я стадии) обычно достаточно иссечения пораженных участков и соединения краев раны. В некоторых случаях прибегают к закрытию участка кожными лоскутами на сосудистой ножке [1]. Полное хирургическое иссечение инородного материала и гранулем с дальнейшей пересадкой свободного кожного аутотрансплантата является лучшим вариантом лечения этого заболевания [1, 13]. Важно удалить все инородное вещество для профилактики рецидива.
При 3-й стадии выполняют двухэтапную операцию Сапожкова–Райха: тщательно удаляют пораженные ткани, помещая обнаженный половой член в мошонку, на первом этапе с последующей пластикой лоскутом мошонки на втором [1, 5]. В нашем случае представлена одно-этапная операция Сапожкова–Райха с модификацией по В. Н. Лесовскому. Она проста в исполнении и эффективна: кожный лоскут для такой операции легко доступен, мобилен, богато васкуляризован и имеет сходство с кожей полового члена в отношении цвета, эластичности, тактильных и эрогенных ощущений. Из недостатков выделяют волосистую кожу неофаллоса, ограниченный размер лоскутов, невозможность проведения операции при вовлечении мошонки [5, 14].
К послеоперационным осложнениям относят краевой некроз кожного лоскута мошонки; расхождение швов (что влечет за собой замедленное заживление); гематомы в области лобка. Отдаленные осложнения могут включать эректильную дисфункцию, боль и/или напряжение во время эрекции, преждевременную эякуляцию, жалобы на соскальзывание яичек к стволу полового члена [4].
Инъекции в половой член экзогенных немедицинских материалов достаточно редки в клинической практике, но при возникновении последующее развитие гранулематозных инфильтратов приводит к значительным медицинским и психосоциальным осложнениям.
В настоящее время стандартизированного протокола лечения олеогранулем полового члена не существует, а хирургическое вмешательство остается основным методом лечения. Метод реконструкции полового члена зависит главным образом от объема гранулематозных тканей, наличия осложнений и опыта хирурга.
Методы классификации, диагностики и лечения требуют дальнейшего исследования.
