Удаление матки влагалищным доступом впервые было выполнено Conrad Langenbeck в 1813 г. [1] и получило распространение ввиду логичности и простоты доступа для удаления органа. Лапароскопический доступ появился значительно позднее; Harry Reich выполнил первую вагинальную гистерэктомию с помощью лапароскопии в 1989 г. и первую полную лапароскопическую гистерэктомию в 1993 г. [2]. Малоинвазивная хирургия имеет множество преимуществ по сравнению с лапаротомией, являясь методом выбора в лечении многих гинекологических заболеваний, и размер матки в настоящее время не должен быть фактором, исключающим применение ее в хирургическом лечении больных [3].
Вагинальная гистерэктомия на сегодня является подходом, рекомендованным ACOG (Американским колледжем акушеров и гинекологов) и AAGL (Американской ассоциацией гинекологических лапароскопистов), когда это показано и возможно [4]. Однако, несмотря на указанные рекомендации и подтверждающие клинические данные, частота влагалищных гистерэктомий неуклонно снижается при незначительном снижении общего количества гистерэктомий по доброкачественным показаниям, что продемонстрировали исследователи из США. Авторы сообщают, что из всего количества гистерэктомий, выполненных по доброкачественным показаниям, только 12% были выполнены вагинально; 66% – лапароскопически или роботизированно [5, 6]. Некоторые из проблем, которые способствуют более редкому использованию вагинального доступа, включают недостаточную видимость и ограниченный доступ к анатомическим образованиям. Так, по некоторым литературным данным, доступ к яичникам и трубам может быть особенно сложным, а частота неудач достигать 36% [5].
Несомненно, лапароскопический доступ обеспечивает лучший анатомический обзор и более легкий доступ к соседним органам, однако зачастую связан с увеличением частоты общих интраоперационных (ранение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, сосудов) и послеоперационных осложнений, конверсии на лапаротомию по сравнению с вагинальным доступом [7, 8].
В мире существуют различные мнения по поводу вагинальной гистерэктомии, а также относительно обучения этому хирургическому методу. В то же время общепризнано, что вагинальная хирургия – это экономически эффективный, минимально инвазивный подход к лечению различных гинекологических заболеваний [9]. По мнению Reich H., лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнить влагалищную гистерэктомию [10].
Преимуществами влагалищного доступа являются малая инвазивность, хороший косметический эффект вследствие отсутствия рубца на коже передней брюшной стенки [10]. Больные, перенесшие трансвагинальную операцию на органах малого таза, нуждаются в более коротком пребывании в стационаре, отличаются более низкими показателями боли и потребности в наркотических средствах после операции, ранним возвращением к физической активности [11]. Учитывая вышесказанное, гинекологическим обществам следует стремиться к достижению консенсуса относительно необходимости уделять приоритетное внимание вагинальной гистерэктомии как на практике, так и при обучении врачей [5].
Инновационным методом в области гинекологической малоинвазивной хирургии стала транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие – влагалище (Vaginal Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, vNOTES), которая сочетает в себе преимущества трансвагинальной и лапароскопической хирургии. Многие ограничения вагинального доступа, включая наличие слепых проходов инструмента и ограниченное пространство влагалища, можно преодолеть с помощью vNOTES, избегая риска разрезов брюшной полости при традиционной лапароскопии [6]. Хирургия vNOTES в гинекологии, по сравнению со стандартной лапароскопией, связана с лучшим оперативным доступом, меньшей кровопотерей, сокращением продолжительности операции, меньшим риском осложнений после операции, уменьшением послеоперационной боли, ранней активацией и быстрым восстановлением пациентов [12, 13]. Она является операцией выбора у пациенток с ожирением из-за возможных осложнений при применении лапароскопического доступа [14].
С каждым годом увеличивается количество заболеваний, являющихся показанием к удалению матки, что в определенной степени связано с ростом соматической патологии, приводящей к нарушению функции репродуктивной системы. Одним из таких заболеваний является ожирение. Избыточная масса тела и ожирение, а также ассоциированные с ними метаболические нарушения являются актуальной проблемой современного здравоохранения, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний, в том числе гинекологических. В частности, андроидный тип ожирения является независимым фактором риска гиперплазии и рака эндометрия [14–16].
Хирургия vNOTES является предпочтительной для пациенток с ожирением, имеющих показания к гистерэктомии по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний, так как позволяет избежать основных проблем, связанных с абдоминальным доступом при традиционной лапароскопии: плохой визуализации (увеличение количества жира в брюшной полости ограничивает визуализацию и маневренность инструментов), увеличения времени операции, возможного повреждения крупных кровеносных сосудов, внутренних органов, развития послеоперационных грыж, повышенной частоты конверсий на лапаротомию [10]. Кроме того, из-за более высокой нагрузки сальникового жира у женщин с ожирением субдиафрагмальный захват воздуха при лапароскопии потенциально может привести к более высокой частоте послеоперационных болей [14]. Осложняет лапароскопический доступ и наличие спаек между мочевым пузырем и передней стенкой матки после предыдущего кесарева сечения, частота которого не имеет тенденции к снижению [17]. Перитонеальные спайки изменяют топографию органов малого таза и при последующих операциях увеличивают риск травмы мочевого пузыря, мочеточников, особенно у пациентов с ожирением.
Цель данного исследования: описать и проиллюстрировать опыт проведения vNOTES для гистерэктомий у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения.
Материалы и методы
На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ – гинекологическом отделении клиники БГМУ и РКБ им. Г.Г. Куватова за период с ноября 2022 г. по ноябрь 2023 г. было проведено 19 операций с использованием vNOTES у пациенток с ожирением, имеющих перитонеальные спайки между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки после кесарева сечения. В исследование были включены женщины в возрастной группе 47–52 года. Всем пациенткам было проведено предоперационное обследование в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». Показанием для проведения гистерэктомии у всех женщин была рецидивирующая гиперплазия эндометрия.
Критерии исключения: наличие в анамнезе ретроцервикального эндометриоза или подозрение на облитерацию заднего свода влагалища, стеноз влагалища, наличие декомпенсированных соматических заболеваний, отказ от проведения гистерэктомии.
Операция проводилась в 2 этапа: первый этап – влагалищный: проведение задней кольпотомии, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, установка порта. Второй этап – эндоскопический трансвагинальный: ретроградный утеролизис передней стенки матки, пересечение круглых связок, маточных артерий, собственных связок яичника или воронко-тазовых связок, ревизия органов малого таза, мобилизация матки.
Первичными оцениваемыми исходами были среднее время операции и средняя кровопотеря. Мы определили время операции как интервал от первого разреза до наложения швов на кожу; интраоперационную кровопотерю оценивали гравиметрическим методом. Кроме того, послеоперационные уровни гемоглобина и гематокрита в первый послеоперационный день были вычтены из исходных предоперационных измерений для оценки периоперационной кровопотери. Все этапы операции выполнял опытный эндоскопист в качестве основного хирурга, владеющий техникой выполнения вагинальной гистерэктомии.
Статистический анализ
Статистическая обработка производилась с помощью программы GraphPad Prism. Статистически значимым результат признан при значениях p-value менее 0,05. Значение количественного показателя в ряду величин отображено как медиана с указанием 25-го и 75-го квартилей в формате Me [Q1; Q3].
Хирургическая техника
В литотомическом положении мочевой пузырь катетеризировали катетером Фолея № 12. После этого выполняли заднюю кольпотомию. Затем проводили пересечение и лигирование кардинальных и крестцово-маточных связок, после чего устанавливали порт через заднее кольпотомное отверстие; в 12 случаях на внешний край расширителя раны фиксировали перчатку. Проведение влагалищной гистерэктомии после предшествующих операций кесарева сечения имеет особенности: вскрытие брюшины переднего свода влагалища в таких случаях технически затруднено из-за наличия спаек между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря. В связи с этим была предложена модификация техники влагалищного этапа операции vNOTES: порт вводился через заднее кольпотомное отверстие без проведения передней кольпотомии и вскрытия пузырно-маточной складки.
С данного этапа операция проходит с использованием эндовидеохирургических инструментов. В рутинной гинекологической лапароскопической операции используется лапароскоп с углом наблюдения в 30˚, который обеспечивает угол обзора в 70˚. Угол операционного действия данных устройств будет равен углу обзора; однако, учитывая анатомию органов малого таза, будет варьировать в зависимости от позиции инструмента и стороны места приложения. Угол операционного действия – эндовидеохирургический для доступа vNOTES позволяет обеспечить соблюдение принципов слоистости анатомических структур, что является одним из основных факторов успешности проведения такого рода оперативных вмешательств (рис. 1) [18].
На эндоскопическом трансвагинальном этапе операции под контролем эндоскопа оценивали степень выраженности спаечного процесса в малом тазу, определяли заднюю стенку мочевого пузыря и переднюю стенку матки и приступали к рассечению спаек. На начальном этапе ограничивались созданием бокового окна над круглой связкой матки слева (рис. 2) и через образовавшийся доступ переходили к отсепаровке задней стенки мочевого пузыря от передней стенки матки острым путем и освобождению матки от спаек.
Далее проводили идентификацию передней стенки матки, оценку герметичности мочевого пузыря и поэтапное пересечение перитонеальных спаек в малом тазу (рис. 3). После отсепаровки паравезикулярных пространств с обеих сторон до уровня переднего свода влагалища его вскрывали, после чего пересекали круглую связку матки справа, маточные артерии, собственные связки яичника или воронко-тазовые связки. Далее выполняли ревизию органов малого таза и брюшной полости на предмет гемостаза, для мобилизации матки пересекали круглую связку матки слева (рис. 4).
Результаты и обсуждение
Средний возраст прооперированных пациенток на момент исследования составил 52,0 [47,0; 62,0] года, средний паритет – 2,0 [1,0; 3,0]. Индекс массы тела у женщин в среднем равнялся 33,8 [27,6; 35,2] кг/м2. Избыточную массу тела имели 5/19 (26,3%) пациенток, ожирение I степени было выставлено 6/19 (31,6%) женщинам, ожирение II и III степени имели по 4/19 (21,1%) участниц исследования соответственно. Среди экстрагенитальных заболеваний гипертоническая болезнь зафиксирована у 15/19 (78,9%) женщин, сахарный диабет II типа имели 10/19 (52,6%).
Средний возраст менархе у пациенток, включенных в исследование, составил 12,0 [12,0; 13,0] года; у большинства женщин менструации в прошлом были регулярными (15/19 – 78,9%), безболезненными (16/19 – 84,2%), умеренными (17/19 – 89,5%). Средний возраст наступления менопаузы составил 50,0 [47,0; 52,0] года. При этом в состоянии менопаузы на момент проведения операции находились 17/19 (89,5%) женщин, в перименопаузе – 2/19 (10,5%) пациентки. Большинство женщин жалоб не предъявляли, у 2/19 (10,5%) пациенток наблюдались мажущие кровянистые выделения из половых путей в постменапаузе, 2/19 (10,5%) страдали аномальными маточными кровотечениями в переходный период. Все пациентки уже имели в анамнезе выставленный диагноз «N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия». Показанием для проведения оперативного лечения стало повторное выявление гиперплазии эндометрия по данным гистологического исследования в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [16]. Во всех случаях была выполнена гистерэктомия методом vNOTES.
Среди сопутствующей гинекологической патологии чаще всего имела место миома матки – у 12/19 (63,2%) пациенток, аденомиоз зафиксирован у 3/19 (15,7%), киста яичника – у 2/19 (10,5%). У 4/19 (21,1%) прооперированных женщин в анамнезе имелись перенесенные операции на брюшной полости. Роды путем операции кесарева сечения были в прошлом у всех пациенток: у 15/19 (78,9%) женщин – в нижнем сегменте, у 4/19 (21,1%) – классическое кесарево сечение.
Анестезиологическое обеспечение для всех женщин включало проведение эндотрахеального наркоза. Осложнений анестезии не было выявлено ни у одной из пациенток. Интраоперационная кровопотеря составила 147,0 [120,0; 180,0] мл, длительность операции – 85,0 [64,0; 110,0] минут, среднее снижение уровня гемоглобина составило 12 г/л. Масса извлеченной матки в среднем составила 265,0 [155,0; 830,0] г (рис. 5).
В 5/19 (26,3%) случаях масса матки была до 200,0 г, у 11/19 (57,9%) женщин – от 201,0 до 500,0 г, у 3/19 (15,8%) – более 501,0 г. Ни в одном из случаев не было зафиксировано интраоперационных осложнений, таких как травма мочеточника, кишечника, мочевого пузыря, крупных ветвей артерий и вен; все операции были завершены одним доступом – конверсии на лапаротомию не потребовалось.
В послеоперационном периоде каких-либо осложнений, в том числе инфекционных, не наблюдалось. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 3,0 [3,0; 5,0] дня, болевой синдром после операции на 1, 2, 3-и сутки, согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли, был оценен в 3,0 [3,0; 5,0], 2,0 [1,0; 2,0], 1,0 [0,0; 1,0] балла соответственно.
Гистологическое исследование удаленной матки показало у 12/19 (63,2%) женщин наличие гиперплазии эндометрия без атипии, у 7/19 (36,8%) была выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. Все женщины выписаны в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.
Продемонстрированный клинический опыт показал, что вагинальный доступ у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения предпочтительнее при гистерэктомии по сравнению с другими методами, поскольку он является более безопасным, позволяет минимизировать объем оперативного доступа, сократить время пребывания в стационаре и длительность операции, а также ускорить выздоровление. Традиционная лапароскопическая гистерэктомия может быть сложной у таких пациенток из-за ограниченной визуализации, увеличения времени операции, опасности ранения внутренних органов и крупных сосудов [8].
Трансвагинальные операции vNOTES позволяют значительно расширить сферу применения гинекологических операций с вагинальным доступом, используя преимущества эндоскопии за счет лучшей визуализации операционного поля и проведения манипуляций, которые могут быть ограничены при вагинальном доступе [7, 8]. В нашем случае все гистерэктомии были выполнены методом vNOTES.
Решающим шагом для успешного выполнения гистерэктомии vNOTES, как и традиционной влагалищной экстирпации матки, является кольпотомия [19]. Стандартная техника влагалищного этапа vNOTES при гистерэктомии подразумевает проведение передней и задней вагинальной кольпотомии традиционными хирургическими методами.
Передняя кольпотомия, по данным литературы, рассматривается как наиболее сложный этап во время вагинальной гистерэктомии из-за анатомических особенностей данной области и опасности ранения мочевого пузыря. Задняя кольпотомия обычно считается более легкой, чем передняя, так как задняя часть тазовой брюшины прилегает непосредственно к задней стенке влагалища, создавая безопасную зону для входа в прямокишечно-маточное углубление. Однако неправильная техника может привести к неудачному входу, кровотечению и повреждению прямой кишки [19]; поэтому хороший опыт влагалищных операций является необходимым условием для гистерэктомии vNOTES. В нашем исследовании гистерэктомия vNOTES выполнялась хирургом, имеющим опыт вагинальной хирургии и эндоскопических операций.
Проблема возникновения спаечной болезни брюшины связана с ростом частоты абдоминального родоразрешения; поэтому в своей практике мы часто будем встречать данную патологию в виде образования перитонеальных спаек между мочевым пузырем и передней стенкой матки, что, соответственно, будет осложнять дальнейшую хирургическую тактику при выполнении операций на органах малого таза [17].
В нашем исследовании ввиду наличия спаек между мочевым пузырем и передней стенкой матки после кесарева сечения выполнение передней кольпотомии было затруднено. В связи с этим была предложена модификация техники влагалищного этапа операции vNOTES: порт вводился через заднее кольпотомное отверстие без предварительного проведения передней кольпотомии и вскрытия пузырно-маточной складки. Передний свод влагалища вскрывали после проведения ретроградного утеролизиса передней стенки матки под контролем эндоскопа.
Перитонеальные спайки после кесарева сечения могут искажать анатомию органов малого таза, затрудняя их идентификацию, увеличивая риск непреднамеренного повреждения мочевого пузыря во время диссекции. Проведенные нами исследования показали, что технология vNOTES позволяет проводить гистерэктомии у женщин с ожирением при наличии перитонеальных спаек после кесарева сечения без осложнений. Однако, учитывая, что наш опыт имеет некоторые ограничения по серии случаев, необходимы дальнейшие рандомизированные сравнительные исследования для уточнения безопасности и эффективности vNOTES в гинекологии у данного контингента больных.
По данным литературы, операция vNOTES является предпочтительной для пациенток, страдающим ожирением, из-за меньшего риска осложнений, связанных с оперативным доступом через переднюю брюшную стенку [13]. Кроме того, влагалищный доступ обеспечивает прямой обзор органов малого таза, преодолевая ограничения, связанные с брюшным жиром, а применение эндоскопии улучшает визуализацию, маневренность и контроль: более широкое операционное пространство и меньшие по размеру инструменты облегчают точное иссечение и манипуляции. В нашем исследовании при проведении гистерэктомии vNOTES у женщин с избыточной массой тела и ожирением мы не наблюдали каких-либо технических затруднений при проведении операции и интраоперационных осложнений.
Сравнительный анализ литературных данных и наш опыт показали, что средняя кровопотеря была меньше, чем при традиционной лапароскопии с аналогичным временем операции [20]. При этапной хирургии vNOTES сосуды, кровоснабжающие матку, лигируют вагинально перед любыми манипуляциями, уменьшая, таким образом, интраоперационную кровопотерю.
Согласно имеющимся публикациям, vNOTES позволяет выполнять гистерэктомии без конверсии, с меньшей болью, меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений и более коротким пребыванием в стационаре по сравнению с лапароскопией [21, 22]. Кроме того, недавние исследования обнаружили благоприятные результаты vNOTES с точки зрения конверсии и частоты осложнений при большом объеме матки (>280 г) [23]. В нашем случае мы также удаляли матки с большим объемом; в трех случаях масса удаленного органа составила более 500 г. При этом ни у одной из пациенток, перенесших гистерэктомию vNOTES, не потребовалось перехода к стандартной лапароскопии или конверсии на лапаротомию.
Результаты проведенных нами исследований подтвердили плюсы малоинвазивной гистерэктомии vNOTES у исследуемого контингента больных: низкую кровопотерю во время операции, отсутствие троакар-ассоциированных и послеоперационных осложнений, связанных с разрезом на передней брюшной стенке, меньшую потребность в обезболивании в послеоперационном периоде, раннюю активацию пациенток, быстрое течение восстановительного периода, а также косметический эффект ввиду отсутствия дополнительных разрезов на брюшной стенке [13, 21]. Достоверно известно, что ранняя активизация улучшает функцию дыхания, уменьшает мышечную слабость, а также снижает риск тромбоэмболических осложнений [24]. В проведенном исследовании вертикализация пациенток происходила через час после операции, что благоприятно отразилось на послеоперационной реабилитации. Для этого использовались принципы fast-track-хирургии [24]. Пациентки были выписаны в среднем на 3-и сутки после операции с проведением клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования. Отсутствие разреза брюшной стенки уменьшило боль и улучшило раннюю активацию после операции. У наших пациенток, перенесших гистерэктомию vNOTES, средний показатель послеоперационной боли по ВАШ составил 3,0 балла, что соответствует литературным данным [7, 20]. По мнению других исследований, технология vNOTES может позволить лечить большое количество пациенток в условиях дневного стационара или амбулаторно с 1-го дня после операции [20, 22]. Однако, учитывая наш первый опыт проведения операции vNOTES в предложенной модификации у женщин с перитонеальными спайками после кесарева сечения с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями: ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, которые ассоциируются с высокой частотой инфекционных послеоперационных осложнений, кровотечений и тромбоэмболических событий, мы решили отдать предпочтение выписке с 3-го дня.
Несмотря на многочисленные преимущества, у хирургии vNOTES есть ограничения, включая трудный доступ у пациенток с узким влагалищем, ретроцервикальным эндометриозом или подозрением на облитерацию заднего свода влагалища [6]. Наш опыт показывает необходимость тщательного отбора пациентов при использовании vNOTES для гистерэктомий с учетом показаний и противопоказаний к данной операции. Кроме того, хирург, проводящий операцию по указанной технологии, должен в совершенстве владеть как техникой лапароскопии, так и влагалищными операциями.
Методы vNOTES требуют специальных навыков, опыта, знаний и подготовки специалистов. Хотя vNOTES и набирает популярность как минимально инвазивная процедура, ее техническая сложность ограничивает широкое применение по сравнению с традиционной лапароскопией. По данным литературы, у хорошо подготовленного эндоскописта хирургическая компетентность в проведении vNOTES для гистерэктомии может быть достигнута после 20, а по более ранним исследованиям – 100 случаев [22, 25]. Все вышесказанное говорит о целесообразности внедрения технологии vNOTES в процесс обучения акушеров-гинекологов наравне с традиционными методиками.
Применение vNOTES для гистерэктомии у пациенток с ожирением и спайками является относительно новым методом мини-инвазивной «хирургии без шва», и для установления его эффективности и безопасности необходимы дальнейшие масштабные исследования, сравнивающие vNOTES с традиционной лапароскопией.
Заключение
Хирургия vNOTES – новая эра минимально инвазивной хирургии, которая сочетает в себе преимущества как вагинальных, так и лапароскопических операций при сохранении низкой кровопотери, минимальных интраоперационных и послеоперационных осложнений, и в дальнейшем она может стать наиболее перспективным направлением в оперативной гинекологии. Одним из основных факторов, влияющих на проведение операций на органах малого таза, является соблюдение принципов слоистости анатомических структур, а доступ vNOTES позволяет обеспечить контроль его соблюдения. Данный метод является предпочтительным при гистерэктомии у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения. Преимущества, связанные с улучшенной визуализацией, повышенной маневренностью при проведении манипуляций и низкой частотой конверсий, делают ее убедительной альтернативой другим методам мини-инвазивной хирургии. Однако для устранения ограничений, стандартизации методик, выработки четких показаний и противопоказаний, оценки эффективности, безопасности и, самое главное, долгосрочных результатов этого метода необходимы дальнейшие крупномасштабные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые исследования, имеющие решающее значение для утверждения vNOTES в качестве надежного и предпочтительного варианта хирургического вмешательства для этой сложной популяции пациентов.
