Введение. В 1949 г. Anderson и Hynes (Андерсон и Хайнс) описали технику расчленяющей пиелоуретеропластики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), особенностью которой явились резекция лоханки и прилоханочного отдела мочеточника, а также анастомоз мочеточника с каудальной частью резецированной лоханки [1]. Впоследствии было предложено к косому разрезу мочеточника добавить спатуляцию его конца.
По сути с 1970-х гг. эта техника получила самое широкое распространение в мире, в т.ч. в России, при коротких стриктурах мочеточника с эффективностью 90–98% [2, 3]. Вместе с тем последующая практика показала, что резекция части лоханки вовсе не является необходимым элементом процедуры. Очевидно, что увеличение лоханки в объеме и гипертрофия ее мышечной стенки являются компенсаторными механизмами, способствующими повышению давления мочи в чашечно-лоханочной системе для преодоления суженного просвета ЛМС. Однако со временем компенсаторно-приспособительные изменения в чашечно-лоханочной системе оказываются исчерпанными, что приводит к постепенному развитию процессов гипотрофии лоханки и почечной атрофии. Эти соображения, собственно, и легли в основу понимания нами нецелесообразности резекции лоханки ни в стадии ее мышечной гипертрофии, ни в стадии гипотрофии. Так или иначе, резекция уносит часть функционирующей мышечной ткани лоханки, столь необходимой в демпфировании обструкции ЛМС.
Еще одним важным обстоятельством хирургии ЛМС явилось понимание неконгруэнтности оси лоханки и мочеточника при их соединении по методике Андерсона–Хайнса. Природой смоделировано совпадение осей лоханки и мочеточника, а вертикальный анастомоз нарушает эту ось. Мы предположили, что поток мочи из лоханки в мочеточник при таком анастомозе становится после операции не прямолинейным, а углообразным. В связи с чем в 2000 г. мы изменили технику операции Андерсона–Хайнса, перейдя с вертикального на горизонтальный анастомоз.
Целью настоящей работы явилось описание модифицированной техники пиелоуретеропластики с оценкой анатомо-функциональных результатов ее использования по сравнению со способом Андерсона–Хайнса.
Материалы и методы. С 2000 по 2023 г. на клинических базах кафедры урологии РостГМУ и кафедры урологии КГМУ расчленяющая уретеропиелопластика с уретероцистоанастомозом в связи с обструкцией ЛМС произведена 1768 больным, в том числе 928 детям и 840 взрослым пациентам. 804 пациентам операции были произведены открытым доступом, 888 – лапароскопически и 76 – с использованием лапароскопической робот-ассистированной техники. Предоперационное обследование детей включало помимо общепринятого лабораторного тестирования культуральное исследование мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, диуретическую радио-
изотопную ренографию, динамическую нефросцинтиграфию, микционную цистографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек с контрастированием, а у взрослых – во всех случаях МСКТ почек или МРТ с контрастированием, ангиореносцинтиграфию. Послеоперационный мониторинг включал оценку инфекционно-воспалительных факторов и функциональные исследования почек, аналогичные дооперационным методикам.
Техника формирования пиелоуретеральных анастомозов при обструкции ЛМС ранее была широко представлена в изданиях по оперативной урологии (рис. 1), при этом обращалось внимание на важность формирования широкого анастомоза эллипсовидной формы, одей дэ/м-нако ни в одной из названных публикаций, да и многих других [4–9] не был обозначен краеугольный, на наш взгляд, элемент анастомоза – формирование единой прямолинейной оси лоханки и мочеточника.
Техника формирования горизонтального уретеропиело-анастомоза представлена на рис. 2.
После визуализации и мобилизации 4–5 см прилоханочного мочеточника, его короткой (≤1,0 см) стриктуры ЛМС и лоханки производят рассечение ее передней и задней стенок строго горизонтально по линии А–В проксимальнее устья мочеточника на 2–3 мм. Протяженность рассечения лоханки 10–12 мм, при этом середина разреза располагается над устьем мочеточника, резецируется сегмент обструктивного ЛМС с косым отсечением от мочеточника. Последний спатулируется по длине, которая вместе с косым срезом мочеточника должна быть равна длине разреза лоханки. После чего дистальная точка разреза мочеточника (D) сшивается с медиальной точкой (B) рассеченной лоханки и далее производится сшивание задней и передней стенок мочеточника и лоханки так, что точки С и А соединяются. Шовный материал – резорбируемая монолитная нить 4/0 – 6/0 (гликомер 631) в зависимости от возраста пациента (дети или взрослые). Шов непрерывный или отдельными нитями – решение за хирургом. Контроль герметичности анастомоза необходим путем в/в введения лазикса в возрастной дозировке.
Техника резекции ЛМС и уретеропластики была идентичной при трех хирургических доступах.
Нами (В. В. Сизонов и М. И. Коган) совместно с инженером, к.т.н., доцентом В. И. Антоненко (Донской Государственный технический университет) были разработаны две математические модели при вертикальной и горизонтальной уретеропластиках ЛМС (рис. 3).
Интенсивность потока жидкости в обеих моделях исследовали, используя гидродинамический анализ, основанный на расчете движения жидкости по методу Эйлера, суть которого сводится к определению потерь напора жидкости в геометрически упрощенных гидравлических системах. Избыточное давление в лоханке принимали за 25 см вод.ст., стенки мочевыводящих путей рассматривали как нерастяжимые, а расчет производили по уравнению Бернулли с получением рекурсивной формулы и использовании ее в методе последовательных приближений [10].
На рис. 4 приведены схемы вертикального и горизонтального анастомозов. Для сравнения степени натяжения тканей в анастомозе нами допущено, что протяженность резекции ЛМС – 5 мм, длина спатуляции мочеточника – 5 мм, длина пиелоуретероанастомоза – 10 мм. В анастомозах соединяются точки A и C, B и D.
Для клинической оценки достоверности математических расчетов были сформированы 2 группы детей. В первую группу вошли 34 ребенка в среднем возрасте 77,2±8,7 мес., которым была выполнена стандартная операция Андерсона–Хайнса. Во 2-ю группу включили 41 ребпенка, средний возраст – 74,1±8,3 мес. (р1-2>0,05), с выполнением горизонтального анастомоза. В проспективное слепое рандомизированное исследование (две группы) с последовательным набором пациентов вошли мальчики и девочки только с короткой (<10 мм) внутристеночной обструкцией ЛМС. Мониторинг пациентов осуществляли на 7-е сутки, 3, 6 и 12 мес. после операции путем УЗ-измерения передне-заднего размера (ПЗР) лоханки, радиоизотопного определения селективной почечной функции (СПФ), контроля лейкоцитурии и бактериурии. У взрослых пациентов в трех группах хирургического доступа было проведено сравнение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) гидронефротической почки до и через 6 мес. после операции при вертикальном и горизонтальном уретеропиелоанастомозах.
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica.
Результаты. Математический анализ расхода жидкости в чашечно-лоханочной системе через вертикальный и горизонтальный анастомозы определил его в 1-й группе как Q1=0,0162 л/с и во 2-й группе как Q2=0,0194 л/с соответственно. Таким образом, в случае горизонтального анастомоза отмечено увеличение производительности системы на (Q2-Q1)/Q1*100=19,75%.
Расчеты, согласно рис. 4, показывают, что расстояние между точками A и C после резекции ЛМС – 15 мм, а между точками B и D – 10 мм в вертикальном анастомозе. В случае горизонтального анастомоза расстояние между точками A и C – 7 мм, между точками B и D – 12 мм.
Структура стадий гидронефроза у детей двух группах представлена в табл. 1.
На рис. 5 приведены значения ПЗР лоханки в динамике у пациентов обеих групп.
При исходно недостоверных различиях ПЗР лоханки 1-й и 2-й групп детей доказано достоверное различие динамики снижения показателя после операции во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Так, в 1-й группе ПЗР лоханки снижался от 1-го к 5-му измерению на 3,8%–28,5–66,5–69,1% соответственно. Во 2-й группе динамика составила 10,6%–51,2–66,2–83,9% соответственно. Таким образом, в 1-й группе ПЗР снизился от исходной величины к 12 мес. в 3,24, а во 2-й группе – в 3,95 раза.
Значения СПФ на стороне пластики ЛМС до и через 1 год после операции в 1-й (37,7±6,8 и 38,6±5,7; р=0,089) и во 2-й группах (38,3±6,9 и 38,9±5,6; р=0,167) свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных изменений показателя у пациентов обеих групп.
Доля больных 1-й группы, у которых сохранялась лейкоцитурия на 2-й,3-й,4-й,5-й,6-й месяцы после операции составила 47,4%; 21,4%; 25,3%; 1,0% и 5,3% соответственно, во 2-й группе этот показатель имел следующую динамику: 57,2%; 21,2%; 3,6%; 0%; 0% соответственно. Клинически значимая бактериурия постепенно снизилась к 5–6 мес. до 5,3% наблюдений в 1-й группе, а во 2-й группе после 3 мес. она не наблюдалась вовсе.
Результаты предоперационной и послеоперационной (6 мес.) СКФ со стороны операции, выполненных различными доступами взрослым пациентам, представлены в табл. 2.
Достоверных различий между исходными уровнями СКФ в трех группах не определено. Также нет достоверных различий между показателями в двух подгруппах (операция Андерсона–Хайнса и горизонтального анастомоза) каждой из групп. Однако есть достоверные различия (р<0,01) между предоперационными и послеоперационными уровнями СКФ в подгруппе горизонтального анастомоза при трех техниках хирургического доступа. Вместе с тем нет достоверных различий между показателями предоперационной и послеоперационной СКФ при технике Андерсона–Хайнса в трех группах хирургического доступа.
Обсуждение. Многие десятилетия обструкцию ЛМС лечили путем открытой хирургии как у детей, так и у взрослых пациентов [5–7]. Однако последние 20 лет ознаменовались быстрым распространением лапароскопических, а затем и роботизированных подходов к хирургии верхних мочевыводящих путей [11–17]. Вместе с тем основные принципы хирургии ЛМС остались незыблемыми, обеспечивая уровень успеха в пределах 90–100% с частотой осложнений <15% наблюдений [15].
Большинство детских хирургов и урологов в качестве методики расчлененной пиелопластики используют технику Андерсона–Хайнса. Аналогичная позиция и в хирургии у взрослых пациентов. Казалось бы, высокий уровень эффективности и безопасности базовых принципов процедур уже не требует новаций. Тем не менее накопленный в мире опыт, представленный в систематических обзорах, мета-анализах и множестве публикаций, свидетельствует о продолжающемся поиске новых хирургических приемов в пластике ЛМС [16–21].
Мы представляем наш опыт, использующий модификацию рассечения лоханки для наложения не вертикального, а строго горизонтального уретеропиелоанастомоза. На математической модели доказано повышение потока мочи через горизонтальный анастомоз на 19,75% по сравнению с вертикальным анастомозом. Кроме того, на геометрической модели продемонстрировано более чем в 2 раза короче расстояние между медиальными точками анастомоза при незначительной разнице расстояний между латеральными точками при горизонтальном анастомозе относительно методики Андерсон–Хайнса. Таким образом, горизонтальный анастомоз обеспечивает менее, чем вертикальный, натяжение тканей лоханки мочеточника, что архиважно в пластической хирургии .
Мониторинг детей после пиелоуретеропластики в течение года показал достоверно более быструю и мощную редукцию объема лоханки, ускоренную ликвидацию признаков инфекции мочевыводящих путей.
Однако результаты СПФ оперированной почки оказались идентичными через 12 мес. после операции при двух вариантах формирования анастомоза. Вполне возможно, что сама по себе методика исследования СПФ является не очень чувствительным способом оценки. Весьма важно то, что ни в одном случае наблюдений не было получено снижения функции оперированной почки в когорте детей.
Что касается взрослых пациентов, то оценка СКФ через 6 мес. после горизонтального анастомоза показала его функциональное преимущество перед вертикальным при каждом из трех хирургических доступов. Не получено достоверных различий в функциональной эффективности обоих анастомозов в трех группах хирургических доступов.
В данном исследовании мы не проводили сравнительный анализ технических и клинических параметров трех хирургических доступов, но именно техника выполнения двух видов анастомозов при них была идентичной.
Относительным ограничением нашего исследования явилось отсутствие анализа осложнений после операции, влияние деривации мочи или ее отсутствие на результаты хирургии. Но оценки этих факторов будут представлены в следующих публикациях.
Заключение. Модифицированная нами техника операции Андерсона–Хайнса при коротких стриктурах ЛМС в виде горизонтального уретеропиелоанастомоза показала свое преимущество перед оригинальной методикой. Модификация увеличивает пропускную способность анастомоза для жидкости на 19,75%, уменьшает натяжение тканей в анастомозе, что клинически достоверно доказано оптимизацией анатомо-функциональных результатов операции.
