Нарушения памяти и когнитивных функций продолжают оставаться одними из главных проблем старения населения. Важнейшим фактором риска развития когнитивных нарушений являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертония (АГ). Последняя, особенно недостаточно контролируемая, поражает стратегические для когнитивной деятельности области: подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. При сосудистом поражении этих структур наиболее уязвимыми являются память, быстрота реакции, концентрация внимания, что клинически проявляется замедленностью психических процессов, интеллектуальной ригидностью и повышенной утомляемостью [1, 2].
Помимо повышенного артериального давления (АД) факторами риска развития когнитивных нарушений выступают атеросклероз мозговых артерий, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, низкий уровень образования, род занятий и женский пол [3, 4]. В периоде пременопаузы женщины реже страдают АГ по сравнению с мужчинами и имеют более низкие уровни АД. До наступления менопаузы ведущими факторами, способствующими формированию АГ у женщин, рассматриваются прием пероральных контрацептивов и беременность. С наступлением менопаузы у большинства женщин развивается АГ: к 65 годам более 50%, а к 75 годам — более 80% женщин имеют АГ, которая сопряжена с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений [5].
Когнитивные расстройства являются не только индикатором общего неблагополучия, но и могут свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания. Высокая распространенность, социальная значимость и недостаточные возможности терапии свидетельствуют о необходимости поиска факторов, способствующих предупреждению или замедлению прогрессирования когнитивных расстройств у женщин с АГ в период постменопаузы.
Цель исследования: изучение динамики поражения органов-мишеней у женщин с АГ в период постменопаузы при изменении когнитивной функции в течение трехлетнего наблюдения.
Материал и методы
В открытое проспективное исследование были включены 55 женщин с диагнозом АГ 1—3-й степени, I—III стадии. Возраст женщин составил 69±9,5 года. Критерии включения в исследование: женщины в период постменопаузы; стабильное течение АГ (отсутствие госпитализаций по поводу обострения АГ в течение предшествующих 3 мес); письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.
Критерии исключения: психические заболевания или недееспособность; уровень образования менее среднего или среднего специального; симптоматическая АГ; хроническая сердечная недостаточность (III—IV класс по классификации NYHA); наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии в течение 6 мес, предшествующих включению в исследование; атриовентрикулярная блокада II—III степени; синоаурикулярная блокада, заболевания опорно-двигательного аппарата с клинически значимыми нарушениями функции.
Всем женщинам проводили лабораторное исследование, определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) почек по формуле MDRD [6]. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при СКФ ниже 60 мл/ мин/1,73 м2 [7]. Наличие тревоги и депрессии определяли с помощью стандартной оценочной «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» [8]. Психоэмоциональный статус оценивали с помощью опросника Mini-mental State Examination (MMSE) [9], содержащего 30 вопросов. За правильный ответ начислялся 1 балл. Результат 28—30 баллов свидетельствовал о нормальном когнитивном статусе, 26—27 баллов — о легком когнитивном нарушении, 24—25 баллов — об умеренном когнитивном нарушении, 23 и менее баллов — о наличии деменции. Взаимосвязь между двигательными функциями (способностью к удержанию баланса) и когнитивным статусом оценивали при помощи теста «подъем со стула» [10]. Пациентка должна была 5 раз встать и сесть на стул обычной высоты без помощи рук (руки скрещены на уровне груди) с максимально возможной скоростью. При невозможности подняться и сесть 5 раз или выполнении теста более чем за 10 с пациентка рассматривалась как имеющая высокий риск нарушения двигательных функций.
Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом). Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) определяли методом Симпсона.
Пациентки получали терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ. Обследование и наблюдение пациенток проводилось в ГБУЗ «Диагностический клинический центр No 1 ДЗ г. Москвы» от момента включения (май 2010 г.) до завершения исследования в июле 2013 г.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение (M±SD). Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе.
Для их сравнения применяли анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2 с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера, когда количество наблюдений в одной из ячеек таблицы не превышало 5. Для оценки взаимосвязи показателей определяли отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ) при однофакторном анализе в модели логистической регрессии. Различие считали статистически значимым при значениях двустороннего p<0,05.
Результаты и обсуждение
Снижение когнитивного статуса выявлено у 33 (60%) женщин. При этом у 12 (21,8%) из них имелись легкие, у 7 (12,7%) — умеренные когнитивные нарушения, у 14 (25,5%) — деменция.
В процессе наблюдения и лечения у 22 (40%) женщин было отмечено ухудшение когнитивного статуса и у 33 (60%) — его улучшение или отсутствие изменения когнитивного состояния. Учитывая эти данные, наблюдавшихся пациенток распределили в 2 группы. В 1-ю группу вошли 33 женщины, у которых в процессе лечения не наблюдалось ухудшения когнитивного статуса или он не изменился, во вторую — 22 женщины с ухудшением когнитивного статуса. Характеристика наблюдавшихся пациенток представлена в таблице.
Пациентки 2 групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, длительности менопаузы, гемодинамическим показателям, сопутствующей патологии и медикаментозной терапии. При этом пациентки отличались уровнем образования: 24 (72,7%) из 33 женщин 1-й группы и 9 (40,9%) из 22 больных из 2-й группы имели высшее образование (р=0,018). Среди пациенток 1-й группы работали 12 (36,4%), а среди 2-й группы — всего 2 (9,1%; р=0,023). Уровень тревожности был выше у женщин 2-й группы (р=0,035). Результаты анализа по шкале MMSE у пациенток, у которых в процессе наблюдения и лечения произошло ухудшение когнитивного статуса, были в среднем на 2 балла ниже (24,5±3,9 балла), чем у пациенток с улучшением когнитивного статуса (26,4±3,1 балла; р=0,031).
Ухудшение когнитивного статуса у женщин с АГ по данным однофакторного регрессионного анализа ассоциировалось с отсутствием высшего образования (р=0,021; ОШ 3,85 при 95% ДИ от 1,23 до 12,10) и работы (р=0,035; ОШ 5,71 при 95% ДИ от 1,13 до 28,79).
В настоящее время изучаются механизмы, способствующие формированию АГ после менопаузы. Недостаток эстрогенов в периоде постменопаузы может нарушить баланс между различными вазоактивными гормонами, пролиферацией и функционированием гладких мышечных клеток сосудов, возможно, путем нарушения электролитного баланса во внутриили внеклеточной среде [11]. Известно, что у женщин в постменопаузе АГ протекает с быстрым поражением органов-мишеней: почек, сердца и головного мозга [12, 13]. Мы наблюдали связь между ухудшением когнитивного статуса у пациенток, находившихся под нашим наблюдением, и увеличенными конечным диастолическим размером ЛЖ (р=0,019; ОШ 6,89 при 95% ДИ от 1,37 до 34,65), конечно-систолическим размером ЛЖ (р=0,047; ОШ 3,21 при 95% ДИ от 1,02 до 10,11) и левым предсердием (р=0,020; ОШ 15,20 при 95% ДИ от 1,52 до 151,24).
Доказано, что у лиц с АГ частота и выраженность когнитивных расстройств возрастают по мере нарушения функции почек и появления микроальбуминурии [14].
В нашей работе пациентки 2 групп были сопоставимы по частоте развития ХБП и функциональной способности почек. Однако нами выявлена статистически значимая ассоциация между нарушением когнитивной функции и наличием микроальбуминурии (р=0,041; ОШ 11,14 при 95% ДИ от 1,11 до 112,0), что подтверждает гипотезу об одновременном формировании поражения головного мозга с нарушением когнитивного статуса при АГ и повреждением других органов-мишеней — сердца и почек.
Когнитивные функции формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга и представляют собой сложно организованные функции, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания окружающего мира. Они включают внимание, память (способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию), гнозис (восприятие информации), мышление, речь и праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие). Связь АГ с когнитивными расстройствами может быть обусловлена поражением как крупных мозговых артерий (атеросклероз), так и мелких мозговых артерий (липогиалиноз), что приводит к сужению просвета сосудов, снижению их податливости и гипоперфузии мозга. Структурные изменения вещества головного мозга при АГ в виде лейкоареоза, расширения желудочков мозга, лакунарных очагов также оказывают непосредственное воздействие на характер и выраженность когнитивных расстройств. Лейкоареоз, локализованный субкортикально, приводит к нарушению мнестической функции, расположенный перивентрикулярно — к расстройству внимания и праксиса [15]. Праксис, определяемый как способность планировать и осуществлять последовательность движений, необходимых для поставленной цели, является одним из компонентов сохранения функциональной способности человека. В свою очередь подвижность пациента способствует его самостоятельности и независимости в процессе жизнедеятельности. Мышечная слабость, негативно влияющая на способность поддержания баланса и функциональную подвижность, ассоциируется с нарушением когнитивных функций. Поскольку мышечная сила и способность к поддержанию баланса в значительной степени связаны с результатами по выполнению «теста со стулом», последний можно рассматривать как скрининговый инструмент выявления когнитивных расстройств. При анализе полученных данных нами было установлено, что ограничение двигательных функций взаимосвязано с расстройствами когнитивных функций. Мы наблюдали ассоциацию между ухудшением когнитивного статуса и длительностью выполнения «теста со стулом» (р=0,025; ОШ 7,0 при 95% ДИ от 1,28 до 38,40). Среди пациенток 1-й группы данный тест выполняли более чем за 10 с 50%, а среди 2-й группы — 87,5% (р=0,016).
Таким образом, прогрессирующее поражение органов-мишеней наряду с исходным низким уровнем образования и отсутствием работы отрицательно влияют на когнитивный статус у женщин с АГ и их двигательную активность, несмотря на адекватно подобранную гипотензивную терапию.
В этой связи раннее выявление нарушения когнитивных функций как маркера субклинического поражения головного мозга в качестве органа-мишени АГ с целью его протекции и профилактики деменции является одной из важнейших задач комплексного подхода к лечению пациенток с АГ в период постменопаузы.
