Известно, что атеросклероз является мультифокальным заболеванием, поражающим все сосудистые бассейны [1]. В настоящее время изучение распространенности и прогностической значимости мультифокального атеросклероза (МФА) представляет большой интерес [2, 3]. Ранее в исследованиях была показана высокая распространенность многососудистого поражения некоронарных артерий как у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС), так и с острым коронарным синдромом (ОКС) [4, 5]. По результатам регистра CRUSADE [1] 38,3% пациентов характеризовались поражением одного сосудистого бассейна, 11,2% — 2, 1,6% — 3 сосудистых бассейнов. В исследовании Р.Р. Коморовского, проанализировавшего данные о 337 больных с ОКС, из которых 67% были без подъема сегмента ST (ОКСбпST), показано, что стенозы сонных артерий встречались в 43% случаев [6].
Наличие и выраженность МФА существенно отягощают течение ОКС [2, 4, 7, 8]. В экономически развитых странах ОКСбпST занимает первое место среди причин заболеваемости и смертности [9, 10]. К тому же у пациентов с ОКСбпST долгосрочный прогноз менее благоприятный, чем у больных с ОКС с подъемом сегмента ST [10].
Цель настоящего исследования заключалась в определении частоты развития МФА, изучении его клинической и прогностической значимости на госпитальном этапе у пациентов с ОКСбпST.
Материал и методы
Исследованы данные о 225 пациентах, последовательно госпитализированных в Кемеровский кардиологический диспансер по поводу ОКСбпST. Критериями включения являлись возникшие в течение 48 ч до госпитализации нестабильная стенокардия (НС) и Q-необразующий ИМ.
Осуществляли оценку клинико-анамнестических данных, результатов общепринятых исследований (табл. 1), а также тактики лечения и течения госпитального этапа в целом. Всем больным проведены коронарография и цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, артерий нижних конечностей. Нормальной считали толщину интимы—медии менее 1 мм [11].
Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов (n=225)
Примечание. Данные представлены в виде абс. числа больных (%), если не указано другое. ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; НС — нестабильная стенокардия; ИМ — инфаркт миокарда.
При оценке по шкале GRACE [12] 97 (43,0%) пациентов характеризовались низким риском смерти в стационаре (от 1 до 108 баллов), который составил 0,5%, 84 (37,5%) пациента — средним риском (109—140 баллов) — 0,9%, 44 (19,5%) больных — высоким риском (более 141 балла) — 4,6%.
Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью программы SPSS версии 16.0 (США). Для исследования зависимостей между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни, 3 независимые группы и более — с помощью рангового анализа вариаций по Крускалу—Уоллису. Анализ различия частот в 3 независимых группах и более проводили при помощи критерия χ2 по Пирсону. Данные представлены в виде процентного соотношения для качественных показателей или медианы с межквартильным интервалом — для количественных показателей. Различия в сравниваемых группах считали достоверными при р<0,05.
Результаты
В настоящем исследовании за поражение артерий принимались любые стенозы без учета значения толщины интимы—медии. Однососудистое поражение коронарных артерий (КА) имелось у 63 (28%) пациентов, двухсосудистое — у 48 (21,3%), многососудистое — у 88 (39,1%). Не имели стенозов КА 26 (11,6%) пациентов. Поражение экстракраниальных артерий диагностировано у 81 (36%) больного, причем у 28 (12,4%) были стенозы менее 30%, у 29 (12,9%) — от 30 до 50%, у 24 (10,7%) — более 50%. Артерии нижних конечностей были поражены у 54 (23,9%) больных: стенозы менее 30% имелись у 16 (7,1%) пациентов, от 30 до 50% — у 10 (4,4%), более 50% — у 28 (12,4%). Поражение одного артериального бассейна выявлено у 108 (48%) больных, которое в 4 (3,7%) случаях было обусловлено стенозами только экстракраниальных артерий, в одном (0,9%) случае — артерий нижних конечностей, в 103 (95,4%) — КА. Стенозы 2 сосудистых бассейнов диагностированы у 68 (30,3%) больных, при этом у 2 (2,9%) из них имелось сочетанное поражение артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий, у 21 (30,9%) — артерий нижних конечностей и КА, у 45 (61,2%) — экстракраниальных артерий и КА. Поражение 3 сосудистых бассейнов выявлено у 30 (13,3%) больных.
Исходя из наличия или отсутствия стенотических поражений периферических артерий и КА пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 19 (8,4%) больных без стенозов в исследуемых артериях, во 2-ю — 108 (48%) пациентов со стенозами одного сосудистого бассейна, в 3-ю и 4-ю — 68 (30,3%) и 30 (13,3%) со стенозами 2 и 3 сосудистых бассейнов соответственно. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь средней силы между числом пораженных артериальных бассейнов и возрастом (R=0,27; р<0,0001), толщиной интимы—медии (R=0,44; р<0,0001), слабая положительная связь между количеством пораженных артериальных бассейнов и частотой сердечных сокращений при поступлении (R=0,14; р=0,03), уровнем креатинина крови (R=0,17; р=0,01). Слабая отрицательная связь выявлена между количеством пораженных артериальных бассейнов и индексом массы тела (R=–0,19; р=0,005), клиренсом креатинина (R=–0,21; р=0,002), уровнем общего холестерина (R=–0,14; р=0,03), фракцией выброса левого желудочка (R=–0,21; р=0,001).
Клинико-анамнестические данные исследуемых групп пациентов представлены в табл. 2. Пациенты с поражением 3 сосудистых бассейнов были статистически значимо старше (р=0,0001), характеризовались более низким индексом массы тела (р=0,016). В анамнезе у больных с поражением 3 сосудистых бассейнов чаще имелся постинфарктный кардиосклероз — ПИКС (р=0,045). С увеличением числа пораженных бассейнов увеличивалась и продолжительность пребывания больного в стационаре (р=0,03). В табл. 3 представлены результаты лабораторных и инструментальных исследований. Выявлено, что с увеличением числа пораженных сосудистых бассейнов пациенты характеризуются достоверно меньшими клиренсом креатинина в день госпитализации (р=0,01) и фракцией выброса левого желудочка (р=0,003). Кроме того, при сочетанном поражении коронарных, экстракраниальных артерий и сосудов нижних конечностей фракция выброса левого желудочка <40% была у большего числа пациентов (p=0,06) по сравнению с пациентами с поражением только одного или 2 бассейнов. Стенозы в 3 артериальных бассейнах ассоциировались с более частым, чем стенозы в одном или 2 бассейнах, наличием депрессии сегмента ST на ЭКГ (р=0,04), утолщением интимы—медии (р=0,0001), а также с многососудистым поражением КА (р<0,001; р=0,004).
Таблица 2. Клинико-анамнестические показатели у больных c ОКСбпST, разделенных по количеству пораженных артериальных бассейнов
Примечание. Здесь и в табл. 3 данные представлены в виде процентного соотношения для качественных показателей или медианы с межквартильным интервалом — для количественных показателей. ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 3. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с ОКСбпST, разделенных по количеству пораженных бассейнов
Примечание. МВ-КК — МВ-фракция креатинкиназы; ЛВП — липопротеиды высокой плотности; ЛНП — липопротеиды низкой плотности; ТГ — триглицериды; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КК — клиренс креатинина; КА — коронарные артерии; ОХС — общий холестерин.
В табл. 4 отражены тактика ведения и госпитальный прогноз у больных с ОКСбпST, разделенных по количеству пораженных бассейнов. Выявлена тенденция к достоверности в выборе тактики лечения: пациентам с поражением 3 артериальных бассейнов реже проводилось чрескожное коронарное вмешательство в рамках ОКС (р=0,075), чаще рекомендовалось аортокоронарное шунтирование (р=0,08) по сравнению с пациентами с поражением одного или 2 сосудистых бассейнов. У больных 1-й группы преобладал диагноз НС, тогда как при стенозах в одном и 2 сосудистых бассейнах — Q-необразующего ИМ, при поражении 3 бассейнов — число случаев НС и ИМ было одинаковым. Среди больных ИМ наибольшая частота развития острой сердечной недостаточности (Killip II—IV) выявлена в группе с поражением 3 сосудистых бассейнов: 21,4% против 6,4 и 6,7% при стенозах одного и 2 бассейнов соответственно (p=0,07). Стоит отметить, что у одного из 130 больных с Q-необразующим ИМ не выявлено стенотических поражений сосудистых бассейнов, у 3 диагностированы стенозы периферических артерий менее 30% на фоне неизмененных КА. Наибольшие летальность и частота госпитальных «конечных точек» в целом (ИМ, смерть, инсульт) регистрировались в группе больных с поражением 3 сосудистых бассейнов (см. табл. 4).
Таблица 4. Тактика ведения и госпитальный прогноз у больных с ОКСбпST, разделенных по числу пораженных бассейнов
Примечание. Данные представлены в виде числа больных в процентах. ИМ — инфаркт миокарда; НС — нестабильная стенокардия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Максимальная оценка по шкале GRACE была в группах с поражением 2 [121 (96,5;137,0)] и 3 [127 (104,0; 151,0)] сосудистых бассейнов, минимальная — в группе без поражения КА и периферических артерий [98,0 (88,0; 112,0)], промежуточная — при стенозах одного артериального бассейна [108,0 (91,0; 126,5)]. Полученные результаты оказались достоверными (р=0,003).
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что у пациентов с ОКСбпST поражение одного сосудистого бассейна встречалось в 48% случаев, 2 и 3 артериальных бассейнов — в 30,3 и 13,3% случаев соответственно. В регистре CRUSADE были получены несколько другие данные: у 38,3% пациентов имелось поражение одного сосудистого бассейна, у 11,2% — 2, а у 1,6% — 3 артериальных бассейнов, что, по-видимому, может быть обусловлено различным методом определения наличия стенотических поражений. Так, в регистре CRUSADE учитывались только клинически проявляющиеся поражения [2]. Сочетанные стенотические поражения экстракраниальных артерий и КА в регистре ОКСбпST встречаются в 38,64% случаев, что сопоставимо с результатами работы Р.Р. Коморовского — 43% случаев [6].
Сочетанное поражение КА и артерий нижних конечностей в собственном исследовании встречалось в 22,7% случаев. По данным испанского регистра PAMISCA (n=1410), у больных старше 40 лет с ОКС атеросклероз артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс <0,9) диагностирован в 42,6% случаев [13]. Столь значимые различия (р<0,00001) могут объясняться тем, что для верификации атеросклероза артерий нижних конечностей использовались различные методы (цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей в нашем исследовании и измерение лодыжечно-плечевого индекса в регистре PAMISCA), а также более старшим возрастом больных в регистре PAMISCA (61,8 года в настоящем исследовании, 67,4 года — в регистре PAMISCA).
В другой работе, изучавшей ОКС с подъемом сегмента ST [14], частота выявления сочетанного стенотического поражения КА и экстракраниальных артерий составила 46,4%, КА и артерий нижних конечностей — 1,5%. Стенозы в 3 сосудистых бассейнах диагностированы в 52,4% случаев. Значительно большая распространенность МФА в данном исследовании по сравнению с собственным, скорее всего, обусловлена более тяжелой категорией пациентов и различием в критериях идентификации поражений (помимо стенозов в группу поражения определяли больных с ОКС с подъемом сегмента ST с утолщением интимы—медии общей сонной артерии).
В настоящем исследовании получены данные о связи МФА с тяжестью поражения коронарного русла, что согласуется с данными регистра PAMISCA и других исследователей [13]. Однако не получены свидетельства связи МФА с такими факторами риска, как стенокардия и артериальная гипертензия в анамнезе, дефицит массы тела, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность [15].
В 1,8% случаев Q-необразующий ИМ развился в отсутс твие поражения КА. По данным L. Sarda [16], примерно у 10% пациентов с ИМ отмечается минимальное поражение КА.
Летальность и «конечные точки», а также высокая средняя оценка по шкале GRACE в собственном исследовании чаще наблюдались в группах МФА, что согласуется с результатами регистров CRUSADE, REACH [17].
Выводы
1. Выявлена высокая частота (43,6%) мультифокального атеросклероза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
2. Наличие мультифокального атеросклероза у пациентов данной группы ассоциировано с высокой распространенностью факторов неблагоприятного течения заболевания (постинфарктный кардиосклероз, многососудистое поражение коронарных артерий, снижение фракции выброса левого желудочка <40%, клиренса креатинина <60 мл/мин).
3. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом характеризуются высокой средней оценкой по шкале GRACE, а поражение 3 сосудистых бассейнов ассоциировано с высокой летальностью (10%).
