Обоснование
Сахарный диабет (СД), очевидно, в течение еще многих десятилетий будет оставаться серьезной угрозой жизни и здоровью населения практически всех стран. В 2021 г., по оценкам Международной диабетической федерации, число больных СД в мире превысило 536 млн, а в 2045 г., по предварительным подсчетам, составит 783,2 млн. Также отмечается тенденция к выявлению СД 2 типа (СД) в более раннем возрасте у женщин репродуктивного возраста. Современные рекомендации по терапии СД2 указывают на целесообразность раннего начала лечения с использованием рациональных комбинаций препаратов c высоким профилем безо-пасности, а также отмечают важность профилактики сосудистых осложнений СД [1, 2]. Ингибиторы фермента дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) уже более 30 лет разрабатываются во всем мире и остаются востребованными в настоящее время. Препарат гозоглиптин был разработан компанией Pfizer, которая в последующем передала эксклюзивные права на молекулу российскому ИИХР «Химрар», который в настоящее время зарегистрирован (в конце 2016 г.) и одобрен к применению на территории РФ в качестве гипогликемического лекарственного средства.
В России оценивалась эффективность и безопасность применения гозоглиптина по сравнению с вилдаглиптином в качестве монотерапии пациентов с СД2 в 26 клинических центрах с участием 299 пациентов [3]. Участники получали гозоглиптин в дозе 20 мг/сут (с титрацией до 30 мг/сут) или вилдаглиптин 50 мг/сут (с титрацией до 100 мг/сут) в течение 36 недель. Среднее снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) после 12 недель монотерапии гозоглиптином составило 0,93 (р<0,05) и 1,03% (р<0,05) и 2 в группе вилдаглиптина. Побочные эффекты и эпизоды гипогликемии были нечастые и мало различались между группами. Авторы пришли к выводу, что госоглиптин имеет сопоставимый с вилдаглиптином профиль эффективности и безопасности.
Клинический случай
Пациентка С. 36 лет работает продавщицей в продуктовом магазине. Из вредных привычек курение сигарет. Спортом активно не занимается. Ранее у врачей с хроническими заболеваниями не наблюдалась. Наследственность отягощена по СД у матери и бабушки по линии матери.
Обратилась к врачу-акушеру-гинекологу в женскую консультацию в марте 2019 г. в связи с планированием беременности. Регулярно у гинеколога не наблюдалась. Врач-акушер-гинеколог осмотрел и провел лабораторные исследования. По результатам (гликемия натощак – 6,1 ммоль/л) была направлена на консультацию к врачу-эндокринологу. На приеме у эндокринолога в апреле 2019 г. выставлен диагноз «нарушение толерантности к глюкозе». На основании лабораторных обследований: пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ): натощак 5,2 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки с 75 г глюкозы – 8,7 ммоль/л. Одним из основных исследований по профилактике развития СД2 было исследование Diabetes Prevention Programm (DPP) [4], согласно которому, целесообразно назначение метформина на этапе предиабета, что и было рекомендовано, а также ведение дневника сахаров, диета, стол 9, контрольная явка через месяц с дневником самоконтроля гликемии.
Согласно рекомендациям, пациентка обратилась повторно к врачу-эндокринологу через месяц. По дневникам гликемии отмечались уровни глюкозы в целевом диапазоне. Однако в дальнейшем пациентка к врачу-эндокринологу более не обращалась. По причине развода пациентка изменила репродуктивные планы и начала психотерапию. Со временем перестала контролировать гликемию и участились нарушения диетотерапии. Наблюдение у гинеколога продолжила.
В мае 2023 г. пациентка снова обратилась к гинекологу в связи с тем, что вышла замуж и планирует беременность, но беспокоит нарушение менструального цикла. Из анамнеза известно, что беременностей у пациентки не было. Врач-гинеколог снова направил пациентку к эндокринологу для коррекции углеводного обмена.
Пациентка С. обратилась амбулаторно в ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта на консультацию в июне 2023 г. Принимала метформин 500 мг.
Было принято решение провести ПГТТ на отмене приема метформина через месяц. Спустя месяц пациентка обратилась на прием с результатами ПГТТ: натощак – 6,6 ммоль/л, через 2 часа пос-ле нагрузки 75 г глюкозы – 12,6 ммоль/л и дневником сахаров уровней гликемии: гликемия натощак до 8,0, после еды – до 10 ммоль/л, на основании чего был установлен диагноз «сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень HbA1с менее 6,5%». Назначена терапия: метформин 1000 мг вечером и гозоглиптин 30 мг/сут.
Пациентке С. рекомендованы диетотерапия, гозоглиптин 30 гмг с метформином 1000 мг, ведение дневника самоконтроля и госпитализация в ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта в эндокринологическое отделение для дообследования, подбора терапии и обсуждения репродуктивных планов.
В том же месяце пациентка госпитализировалась в ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта в эндокринологическое отделение. После дообследования были получены результаты, из них заслуживают внимания НbА1с – 5,8%, аланинаминотрансфераза-40 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 30 ЕД/л, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: стеатоз. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП): сланж в желчном пузыре, УЗИ почек: микролиты обеих почек.
Также за время госпитализации пациентка прошла обучение по программам «школа диабета», «школа диабета для планирующих беременность» и была обучена принципам диетотерапии и самоконтроля гликемии. За время госпитализации получилось достигнуть целевых показателей гликемии на терапии гозоглиптином 30 и метформином 2000 мг. В связи с выявленным диагнозом «неалколольная жировая болезнь печени. ДЖВП. Сланж желчного пузыря. МКБ: Микролитиаз обеих почек» рекомендован прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты и уросептики.
Гинекологическое обследование выявило непроходимость труб, антимюллеров гормон – 1,5 нг/мл. Рекомендована консультация репродуктолога для решения вопроса о вступлении в протокол экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
В следующий раз пациентка С. обратилась в сентябре 2023 г. За это время пациентка занялась плаванием, снизила массу тела на 5 кг, по дневнику самоконтроля гликемии удавалось все это время удерживать гликемию в целевых значениях. В том же месяце госпитализировалась для перевода на инсулинотерапию перед протоколом ЭКО.
В ноябре беременность наступила.
Заключение
В данном клиническом случае было важно оценить терапию пациентки со взглядом на будущее еще на этапе предибета. При выявлении СД пациенту очень важна мотивация при знакомстве со своим заболеванием, а также обучение жизни с СД, чтобы жить долго и счастливо. Когда врач и пациент работают как команда, они достигают компенсации СД, что помогает наступлению долгожданной беременности и рождению здорового ребенка. Кроме того, благодаря длительной компенсации и использованию ингибиторов дипептидилпептидазы-4 в терапии достигается профилактика гипогликемий, кардио- и нефробезопасности, что позволяет отсрочить хронические осложнения СД.
Важно найти подход к пациенту, чтобы он регулярно наблюдался у эндокринолога.
