Широкое распространение малоинвазивных технологий привело к прогрессу в результатах лечения урологических пациентов. Однако эндоурологические операции могут сопровождаться рядом осложнений, из которых наиболее распространены инфекционно-воспалительные осложнения (ИНВО), возникающие в 22–25% случаев [1, 2], что связано с хирургической техникой работы в замкнутых полостях и узких пространствах внутренних органов, а также с применением дренажей, катетеров и стентов. По данным некоторых авторов, частота развития инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) при малоинвазивных операциях в 1,3 раза превышает таковую при «открытых» вмешательствах [3].
Борьба с ИНВО в последние годы стала одним из важных направлений в клинической практике стационаров, прежде всего в связи с продолжающимся во всем мире ростом резистентности микроорганизмов – возбудителей воспалительного процесса к существующим антибактериальным препаратам [4–6]. Известно, что устойчивость основных возбудителей ИМВП – Enterobacterales и, в частности, E. coli, в последнее время продолжает неуклонный рост, что связано не только с широким, порой необоснованным применением противомикробных препаратов, но и с отсутствием четких рекомендаций по профилактике с учетом основных факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений. В связи с этим предупреждение возникновения ИНВО после эндоурологических операций является одной из первостепенных задач, стоящих перед клиницистами.
При написании данного обзора литературы нами проведены анализ и систематизация результатов научных исследований по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после основных малоинвазивных урологических вмешательств и оценка способов преодоления резистентности к антимикробным препаратам по данным статей, опубликованных в открытых мировых источниках.
Нами изучены данные 97 литературных источников, опубликованные в российских и зарубежных научных изданиях на основе поиска в электронных базах данных PubMed, ScienceDirect, eLibrary, за последние 10 лет. Включены 26 отечественных источников, 71 зарубежный источник. Изучены полнотекстовые статьи, описывающие исследования инфекционных осложнений после эндоурологических вмешательств и анализирующие методы профилактики ИНВО. Критериями включения были полнотекстовые статьи по запросу «инфекционно-воспалительные осложнения эндоурологических операций», «инфекционно-воспалительные осложнения в урологии», «infectious complications in endourology», «urinary tract infections», «PCNL», «RIRS», в том числе рандомизированные исследования и обзоры.
Анализ инфекционных осложнений невозможен без современного представления о микробиоме. Определено, что в организме человека постоянно обитает разнообразное сообщество микроорганизмов (микробиом), которые сосуществуют на основе симбиоза как между собой, так и с организмом хозяина. Исследования микробиома человека привели к детализации информации о микроорганизмах, которые колонизируют тело человека в норме [7]. В ранние исследования микробиома не были включены мочевыводящие пути, так как первоначально считалось, что это стерильная среда. Однако за последнее десятилетие было признано существование микробиома мочи и показано, что он состоит из сложного микробного сообщества (см. рисунок) [8]. Микробное сообщество мочевыводящих путей имеет низкую биомассу, и для его обнаружения, как правило, используют оптимизированные методики культивирования.
Доказано, что именно сдвиги в составе уробиома в результате стрессовых, травматических, иммунных механизмов либо при попадании новых микроогранизмов извне приводят к инфекционным процессам [9]. Кроме того, к факторам риска в патогенезе ИМВП относят хронические урогенитальные инфекции, пожилой возраст, наличие катетеров и дренажей, недавний прием антибиотиков [10]. Изменения в структуре уробиома происходят также при проникновении микроорганизмов в мочевую систему эндогенным и экзогенным путями. Этот процесс может происходить как в момент операции, так и в послеоперационном периоде при несоблюдении правил асептики и совпадении других факторов. Источником экзогенного инфицирования являются больные гнойно-септическими формами урогенитальных заболеваний, бактерионосители среди пациентов и медицинского персонала. Передача происходит через медицинский инструментарий, перевязочный материал, руки медицинского персонала. Эндогенный путь проникновения характеризуется проникновением из близко расположенных органов: влагалища, прямой кишки [8].
Изменения в уробиоме происходят в том числе и при малоинвазивных оперативных вмешательствах. Известно, что эндоурологические операции, согласно классификации хирургических операций, как правило, относят к условно-чистым («чисто контаминированным»). Это при условии, что на дооперационном этапе отсутствует диагностически значимая бактериурия [11, 12].
Согласно данным литературы, большинство исследований инфекционных осложнений после малоинвазивных урологических операций касается анализа эндоурологических операций при уролитиазе (перкутанной нефролитотрипсии [ПНЛТ], контактной уретеролитотрипсии [КУЛТ], ретроградной интраренальной хирургии [РИРХ]), так как до 30–40% пациентов, находящихся на лечении в урологическом отделении, – пациенты с мочекаменной болезнью [1, 13–17].
Мероприятия по профилактике инфекционных осложнений при эндоурологических операциях должны основываться на знаниях факторов риска этих осложнений на всех этапах лечения больного: дооперационном этапе, этапе операции, а также в послеоперационном периоде (см. таблицу). Учет этих факторов в своей работе важен для каждого оперирующего уролога для снижения вероятности послеоперационных осложнений [1, 10, 16].
Факторы риска в предоперационном периоде
По данным исследований, наличие у пациента сопутствующих хронических заболеваний, ИМВП и катетеризации в анамнезе, выявленного роста бактериальной флоры по результатам бактериологического исследования мочи до операции – являются факторами риска ИНВО [18]. Большинство авторов сходятся во мнении, что при наличии у пациента сопутствующих хронических заболеваний показана предоперационная антибактериальная терапия [1, 15, 19]. Так, риск ИМВП увеличивается при сахарном диабете вследствие высокого риска колонизации катетеров и стентов. Кроме того, хроническая гипергликемия ведет к снижению мобильности, хемотаксиса и адгезивных свойств лейкоцитов, моноцитов и макрофагов [20, 21]. ИНВО у таких пациентов могут достигать 18,8% [12, 20]. В исследованиях А. Martov и соавт. отмечено, что риск инфекционных осложнений после РИРХ у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как болезнь Крона, сердечно-сосудистые заболевания, превышает таковой у пациентов без выраженной коморбидности. Это подчеркивает важность тщательного отбора пациентов для такого рода операций [15].
Наличие катетеров и стентов требует индивидуального подхода и контроля. Известно, что каждые сутки нахождения катетера в организме пациента повышает вероятность бактериурии на 5% [11]. Применение катетеров и стентов привело к возникновению понятия «катетер-ассоциированной инфекции», связанной с образованием бактериальных биопленок за счет адгезии микроорганизмов на поверхности дренажных систем. Известно, что биопленки имеют полимикробную природу и с ростом сроков дренирования все более усложняется микробный состав [9, 22]. Полимикробный состав биопленок повышает устойчивость к противомикробным препаратам [9].
В исследовании А. Nevo и соавт. продемонстрировано, что частота послеоперационных ИНВО растет с увеличением сроков стентирования мочеточника – с 1% при сроке до 1 мес., до 9,2% при более длительных сроках. Авторы рекомендуют не превышать срок стентирования более 1 мес. [23].
Таким образом, критическими являются контроль за дренажными системами в урологии, уход за катетерами и своевременная их замена [5, 22].
Интраоперационные факторы риска ИНВО
Многими авторами анализируются интраоперационные факторы риска возникновения ИНВО: время операции, наличие интраоперационных сложностей техники выполнения пособия (множественные пункционные каналы при ПНЛТ), сложные виды конкрементов (коралловидный камень, камни большого размера, наличие остаточных конкрементов), инфицированные камни, интраоперационные осложнения (кровотечение, повышенное давление в лоханке), переливание крови во время операции [1, 16, 17, 21].
Так, один из факторов риска – использование мочеточникового кожуха при ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ), не выявил значимых различий в инфекционных осложнениях, однако достоверно способствовал снижению грозных осложнений в виде сепсиса и септического шока [2]. А при коралловидном нефролитиазе, по данным М. Desai и соавт., в послеоперационном периоде вероятность воспалительных осложнений достигала 28,2% [24].
Миниатюризация инструментов при ПНЛ, РИРХ отчасти имеет и отрицательную сторону в связи с более сложным процессом орошения, ведущим в ряде случаев к повышению внутрилоханочного давления. По данным R. Bapir и соавт., интраоперационное повышение давления в лоханке вызывает внутриканальцевый рефлюкс мочи и усиливает риск ИНВО, причем у пациентов с наличием инфицированных камней уровень таких осложнений превышал 64% против 24% у пациентов с неинфекционными камнями [17, 25].
Авторами многих публикаций проводится анализ интраоперационных культуральных исследований (бактериологическое исследование мочи из лоханки, посев удаляемого конкремента и его осколков) с целью прогнозирования возникновения послеоперационных воспалительных изменений и планирования рациональной их коррекции [1, 10, 26]. В частности, в работе Т. С. Перепановой и соавт. [26] при сравнении данных бактериологического анализа мочи из лоханки и посева камня выявлено несоответствие результатов в 23,6% случаев. Авторами указано, что при бактериологическом исследовании камня микроорганизмы выявлялись чаще (53,6%), чем при исследовании мочи из лоханки (46,4%) [26]. G. Zhou и соавт. отмечают, что лучшим прогностическим фактором все же считается предоперационный посев мочи [6].
Основные послеоперационные факторы риска
На этом этапе важную роль играет правильное послеоперационное ведение пациента: соблюдение мер асептики в перевязочных, уход за катетерами и дренажами, длительность катетеризации. Учитывается совокупность экзогенных и эндогенных факторов, способных приводить к ИНВО. Выделяют эндогенные факторы: наличие анатомических предпосылок к занесению инфекции из окружающей среды (стриктуры, свищи), катетеры, стомы, наличие резидуальных камней, нейрогенные расстройства нижних мочевыводящих путей, сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия, ряд других заболеваний). Также важно учитывать экзогенные факторы риска (как правило, ятрогенные), связанные с инструментальными методами диагностики и лечения [10, 16, 27].
В послеоперационном периоде это прежде всего несоблюдение мер асептики при обращении с катетерами и дренажами, временное отсоединение катетера от мочеприемника, промывание катетера, когда возникают предпосылки к внутрипросветному и перикатетерному проникновению бактериальных агентов в мочевыводящие пути. По данным исследователей, до 54% внутрибольничных ИМВП возникают после работы в перевязочном кабинете [28].
Антибактериальная профилактика воспалительных осложнений
В настоящее время отсутствуют специфические рекомендации по режиму антибактериальной профилактики в предоперационном периоде [11]. В вопросе о необходимости и сроках предоперационной антимикробной терапии мнения экспертов расходятся. Большинство указывает, что в случае бактериурии требуется антибактериальная терапия до операции с последующим контрольным бактериологическим исследованием мочи [10]. Это определение включено и в Российские клинические рекомендации по мочекаменной болезни 2023 г., которые пока проходят общественное обсуждение и доступны к ознакомлению [13]. В случае отсутствия бактериурии, некоторые считают оправданным назначение однократной дозы антибиотика перед операцией с учетом данных культурального исследования [10, 11, 13], другие авторы, учитывая растущую антибиотикорезистентность, назначать антибиотик вовсе не рекомендуют [16].
Существует также мнение, что пациенты с факторами риска даже при отсутствии бактериурии нуждаются в предоперационной антибактериальной профилактике на протяжении до 7 дней [16]. Так, А. Danilovic и соавт. показали, что среди пациентов высокого риска с сопутствующими заболеваниями профилактический 7-дневный курс антибиотика снижал вероятность ИНВО с 45,4 до 27,8% по сравнению с пациентами, которым был назначен короткий курс в течение 2 дней [19]. Это подтверждено и другими исследователями, которые определили, что 7-дневный курс пероральной антибактериальной (АБ) терапии до операции на основе результатов культуральных исследований снижает риск послеоперационных ИНВО [6].
В то же время С. Yang и соавт. было выделено две группы, различавшиеся режимом АБ-профилактики: в одной группе применялся трехдневный режим назначения до операции, во 2-й – однократный прием перед операцией. При анализе авторами не выявлено различий в частоте возникновения послеоперационного сепсиса [21].
Пути решения проблемы антибиотикорезистентности
Несмотря на знание и учет всех факторов риска послеоперационных ИНВО на современном этапе, продолжается рост этих осложнений. Это связано прежде всего, как отмечено выше, с ростом антибиотикорезистентности во всем мире. Рост устойчивости к противомикробным препаратам происходит вследствие назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также бесконтрольного и порой необоснованного приема антибактериальных препаратов [3, 20].
Устойчивость к антибиотикам приводит к увеличению длительности госпитализации, росту продолжительности антибактериальной терапии, более высоким показателям смертности, необходимости повторного хирургического вмешательства и потребности в новых антибиотиках, которые могут иметь повышенную токсичность [2, 5].
Продолжаются поиски оптимальных схем и режимов антибактериальной терапии. Рядом авторов доказана эффективность методики лимфотропного применения антибиотиков в профилактике ИНВО [30]. Введение лекарственных препаратов в лимфатическое русло известно давно, но за последние десятилетия возрос интерес к этому методу в связи с потребностью повышения эффективности антибактериальной профилактики и поиском методов преодоления антибиотикорезистентности. Применение комбинированной лимфотропной терапии позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений при урологических операциях в 3,6 раза [30]. Полученные данные позволяют надеяться на дальнейшее внедрение и широкое использование методики в повседневной практике стационаров. С этой целью в данном направлении необходимы дальнейшие исследования.
Недостаточная эффективность антибактериальной терапии обусловливает также поиск альтернативных методов лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Одним из таких методов является применение вирулентных бактериальных вирусов (бактериофагов). Обзор публикаций последних лет свидетельствует о значительном увеличении интереса к фаготерапии бактериальных инфекций [1, 4, 29].
Исследователями отмечено, что во многих случаях, когда фаготерапия применялась в комбинации с антибиотиком, тяжесть инфекции снижалась [1, 31]. В то же время такая комбинированная терапия «фаг-антибиотик» может влиять на резистентность к фагам [31]. В исследовании L. Leitner и соавт. сделан вывод, что эффективность пиофага в отношении S. aureus, S. pyogenes, E. coli , P. aeruginosa, P. mirabilis и P. vulgaris при лечении ИМВП у больных, перенесших трансуретральную резекцию простаты, не уступала ни стандарту лечения, ни плацебо [29].
В работе Т. С. Перепановой и соавт. выявлено снижение числа пациентов с бактериурией к 7-м суткам лечения с 67,9 до 46,4% при применении пиобактериофага поливалентного очищенного в периоперационном периоде ПНЛТ [1]. Для улучшения антимикробного действия авторами рекомендован постоянный мониторинг чувствительности микроорганизмов к препаратам бактериофагов и постоянный подбор (адаптация) препаратов бактериофагов к возбудителям урологической инфекции [1]. Эффективность пиобактериофага также доказана и в других исследованиях [29].
Важным является назначение бактериофагов и в дооперационном периоде пациентам с наличием полирезистентных штаммов бактерий, когда отсутствуют «точки приложения» таргетной антибактериальной терапии и необходима подготовка пациента к эндоурологическому вмешательству. Определены положительные моменты терапии бактериофагами: отсутствие побочных явлений, возможность воздействия на биопленки, отсутствие влияния на нормальную флору организма, низкая стоимость производства [4, 29]. Однако терапия фагами имеет свои ограничения в связи с недостаточным опытом их применения: нестабильность фага в процессе его хранения, узкий диапазон применения, необходимость лицензирования каждого фага, а также возможно развитие фаговой резистентности [31].
На современном этапе уровень ИНВО после эндоурологических вмешательств остается высоким и достигает 22–25% [1, 2]. Во многом это связано с глобальным ростом антибиотикорезистентности. Исследователями отмечено, что применение комбинированной лимфотропной терапии позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений при урологических операциях в 3,6 раза [30]. А внедрение и применение методики бактериофаготерапии позволяют снижать уровень бактериурии в 1,5–2,0 раза. Кроме того, доказана эффективность применения фагов при разрушении биопленок. Положительные результаты использования бактериофагов требуют дальнейших исследований в этом направлении. Таким образом, в эпоху антибиотикорезистентности применение терапии бактериофагами и лимфотропное введение антибактериальных препаратов являются перспективными и требуют дальнейшего изучения.
