Протяженные стриктуры верхней трети мочеточника чаще всего рецидивны и встречаются после эндоурологических и реконструктивных операций на ЛМС и верхней трети мочеточника [1]. Хирургическое лечение в этих случаях включает такие вмешательства, как мобилизация почки с низведением и уретероуретероанастамозом, тонкокишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника червеобразным отростком [2]. Применение собственных мочевыводящих путей – наиболее предпочтительный вариант для восстановления их проходимости. Однако дефицит непосредственно самих тканей верхних мочевыводящих путей (ВМП), особенно после предыдущих операций в этой области, существенно ограничивает применение этих вмешательств [3, 4].
Методом выбора в лечении протяженных и множественных стриктур мочеточника является его энтеропластика в различных ее модификациях. Однако этот способ имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, не применим в лечении пациентов с выраженной сопутствующей патологией, обладает значительной травматичностью, требует большого опыта и специальных навыков от хирурга [5–8].
При невозможности выполнения уретеро-уретероанастомоза или энтероуретеропластики их альтернативой может стать заместительная пластика мочеточника аутотрансплантатом слизистой ротовой полости (буккальным графтом) [9]. Буккальная уретеропластика традиционно выполнялась открытым способом, а в последние годы – с помощью роботической техники [10].
Приводим собственное клиническое наблюдение лапароскопической буккальной уретеропластики пациенту с протяженной стриктурой верхней трети мочеточника.
Пациент Р. 37 лет обратился в хирургический центр «Госпиталь для ветеранов войн» Ростовской области в январе 2020 г. Несмотря на достаточно молодой возраст, пациент длительно страдает гипертонической болезнью, в 2016 г. перенес инфаркт миокарда. Наблюдается у кардиолога с диагнозом «дисметаболическая кардиомиопатия».
В 2002 г. получил закрытую травму брюшной полости, ушиб левой почки с образованием гематомы.
Из анамнеза известно, что пациент около 10 лет наблюдался по поводу мочекаменной болезни. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов левой почки, атак пиелонефрита слева. В феврале 2018 г. экстренно госпитализирован в урологическое отделение по месту жительства, установлен диагноз «конкремент левого мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит слева». 24.02.2018 выполнено стентирование левого мочеточника. После удаления стента 25.04.2018 в течение 3 дней развился гидронефроз, острый обструктивный пиелонефрит слева. Выполнена уретеролитоэкстракция слева, повторное стентирование левого мочеточника. Стент мочеточника удален через 1 мес. Почечная колика повторилась в сентябре 2018 г. 29.09.2018 повторно выполнена уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. В январе 2019 г. стент удален. При очередной почечной колике слева пациенту выполнена уретероскопия, установлен диагноз «протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника» (14.04.2019), установлен постоянный мочеточниковый стент. Обратился в хирургическую клинику «Госпиталь ветеранов войн» Ростовской области в сентябре 2019 г. с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, периодически принимавшие характер колики, субфебрилитет. При обследовании установлен диагноз «нефункционирующий стент левого мочеточника, гидронефроз, обструктивный пиелонефрит слева». Пациенту выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева, стент удален. После проведения курса антибактериальной терапии пациент дообследован, установлен диагноз «протяженная стриктура верхней трети левого мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента» (рис. 1).
С учетом рецидивного характера стриктуры, ее локализации, протяженности и сложного коморбидного статуса пациента принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay-уретеропластику.
Техника операции. Метод анестезии – эндотрахеальный наркоз. Выполнена уретроскопия, в мочеточник установлена струна. В положении пациента на спине выполнена пункция брюшной полости иглой Вереша, проведена инсуффляция СО2 до 15 мм рт.ст. Затем в брюшную полость проведены троакары. Оптический порт 10 мм установлен в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм – в эпигастральной области, 5 мм – в левой подвздошной области, 5 мм – по краю прямой мышцы живота слева. Выделены и визуализированы лоханка и верхняя треть мочеточника, находящиеся в рубцовом конгломерате (рис. 2, А). Выполнена минимальная дистальная мобилизация мочеточника, взятого на держалку. Ткань ВМП рассечена до здоровых тканей. Ретроградно по направляющей струне установлен мочеточниковый стент (рис. 2, В). Протяженность дефекта ВМП составила 6,0 см. Второй бригадой хирургов выполнен забор лоскута из ротовой полости. После его обработки антисептиком выполнена гидропрепаровка слизистой, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят буккальный трансплантат размером 1,5×6,0 см. Лоскут обработан, удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен гемостаз раны ротовой полости. Буккальный графт доставлен к области операции через 12-мм порт с предварительно наложенным швом, с которого затем начата фиксация лоскута к проксимальному краю разреза лоханки. Затем графт фиксирован несколькими непрерывными швами (стараясь исключить гофрирование тканей) слизистой внутрь к ткани мочеточника и лоханки монокрилом 4/0 (рис.2, С).
К области операции подведена прядь большого сальника, подшита в нескольких точках с захватом трансплантата и края мочеточника. Страховой дренаж выведен через 5-мм порт в подвздошной области.
Время операции составило 210 мин, кровопотеря менее 100 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациента не наблюдали. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию. Нефростомический дренаж пережат на 5-е сутки, удален на 6-е вместе с уретральным катетером. Страховой дренаж удален на 4-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.
Мочеточниковый стент удален через 4 нед. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография слева подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП (рис. 3).
Пациенту ежемесячно осуществлялся ультразвуковой контроль почек, при ультразвуковом исследовании определялось постепенное уменьшение гидронефротической трансформации почки. Экскреторная урография, выполненная через 4 мес., показала умеренную пиелокаликоэктазию и расширение участка ВМП в области БГ (рис. 4).
Пациент на настоящий момент жалоб не предъявляет, в анализах мочи воспалительных изменений нет, функция почек сохранена. Срок наблюдения составляет 6 мес. Мужчина продолжает наблюдаться урологами центра.
Обсуждение. Несмотря на постоянно совершенствующиеся техники операций и внедрение новых методов лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника, требования к заместительной пластике ВМП остаются прежними – анастомоз должен быть не проницаем для мочи, хорошо васкуляризирован и обладать достаточной растяжимостью [11]. Буккальный трансплантат отвечает этим требованиям, что доказало его многолетнее успешное применение в уретральной хирургии и уже значительный опыт уретеропластик с использованием слизистой ротовой полости [12]. Применение для пластики мочеточника при его стриктурах и облитерациях лоскутов слизистой ротовой полости по сравнению с использованием кишечных сегментов имеет свои преимущества: более простая техника выполнения операции, минимальное количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, полное восстановление проходимости мочеточника [13, 14].
Вопрос об отсутствии перистальтики на небольшом участке мочеточника вряд ли критичен, а дилатация буккального лоскута при использовании сальника возникает практически у каждого пациента и в дальнейшем не влияет на уродинамику [15].
В настоящее время практически все операции по поводу стриктур мочеточника возможно выполнить лапароскопическим доступом [16]. Буккальная onlay-уретеропластика достаточно проста в исполнении, обеспечивает сохранение кровоснабжения мочеточника за счет минимальной диссекции окружающих тканей. По нашему мнению, ткань сальника не является предпочтительным материалом для васкуляризации аутотрансплантата. Но в данном случае мы прибегли к его использованию, так как технически фиксация лоскута к поясничной мышце была затруднительной и избыточно травматичной. Мы отказались от простого окутывания сальником области операции [17, 18], однако фиксировали его к нескольким участкам пересаженного лоскута и мочеточника, создавая таким образом дополнительную питающую основу.
Заключение. Лапароскопическая буккальная уретеропластика – относительно малоинвазивный метод лечения пациентов с протяженными рецидивными стриктурами верхней трети мочеточника, которая может служить еще одним вариантом восстановления проходимости верхних мочевых путей. Выполнение данной операции обеспечило ликвидацию обструктивной уропатии у пациента. Дальнейшее наблюдение за ним и накопление опыта этих операций позволят определить их эффективность в долгосрочном периоде.
