Удвоение почки является одной из частых аномалий мочевыделительной системы [1–4]. При обструкции различных отделов мочеточников удвоенной почки возникают определенные сложности с восстановлением проходимости верхних мочевыводящих путей (ВМП) [1, 4–7]. Частой причиной сужения одного из них считаются травматические, в том числе ятрогенные, повреждения, связанные с хирургическим вмешательством. При выборе оперативного пособия приходится учитывать уровень и протяженность сужения, проходимость одного из мочеточников и функциональное состояние почки.
Реконструктивные операции при стриктуре тазового отдела одного из мочеточников включают различные модификации уретероцистоанастомоза. При травмах проксимальных участков мочеточника можно прибегнуть к уретеропиело- или уретероуретероанастомозу. Некоторые авторы иногда прибегают к наложению анастомоза с противоположным мочеточником. При этом сложно создать широкое соустье, адекватно дренировать ВМП и всегда существует высокий риск развития стеноза. В случае выявления стриктуры мочеточника нижней половины удвоенной почки накладывают анастомоз между лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины по типу «бок в бок» или же выполняют уретероуретероанастомоз. При стриктуре мочеточника верхней половины оптимально соединение его с лоханкой нижней половины по типу «конец в бок» [2, 5, 6, 8, 9]. В литературе практически отсутствуют публикации о результатах эндовидеохирургической коррекции стриктур одного из мочеточников удвоенной почки.
В представленном ниже клиническом наблюдении описан результат лапароскопического уретеропиелоанастомоза при ятрогенной травме мочеточника верхней половины удвоенной почки.
Пациентка 46 лет госпитализирована в нашу клинику с диагнозом «аномалия развития мочевыводящих путей, полное удвоение левой почки, ятрогенная травма мочеточника верхней половины почки, мочеточниково-влагалищный свищ». Из анамнеза известно, что несколько месяцев назад лапароскопическим доступом у нее удалены эндометриоидные узлы и произведена гистерэктомия. Через 7 дней после выписки из стационара появились боли внизу живота, температура тела повысилась до 39,0ºС. С появлением отделяемого из влагалища состояние улучшилось: прошли боли, нормализовалась температура. К сожалению, до гинекологической операции урологическое обследование не проводилось. В ходе гинекологической операции для исключения повреждения правый и левый мочеточники были выделены на протяжении нижней трети. После чего оперирующий гинеколог спокойно удалял эндометриоидные узлы, не подозревая о наличии второго мочеточника слева. По данным экскреторной урографии выявлено удвоение левой почки и травма нижней трети одного из мочеточников (рис. 1). Однако для окончательного ответа на вопрос, какой из них поврежден, выполнены цистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников с уретеропиелографией (рис. 2). Данное исследование позволило уточнить локализацию повреждения мочеточника – верхняя половина удвоенной почки.
Пациентке можно было наложить анастомоз с мочеточником нижней половины почки или непрямой уретероцистоанастомоз. При первой операции сложно сформировать широкое соустье и адекватно дренировать ВМП. Узкий диаметр мочеточника и высокий уровень его стриктуры не позволят выполнять операцию Боари с хорошими отдаленными результатами. В связи с этим решено лапароскопическим доступом резецировать часть мочеточника верхней половины и анастомозировать его с лоханкой нижней половины. В положении на боку установлено 4 троакара, выделены оба мочеточника на протяжении верхней трети и лоханка нижней половины удвоенной почки. Далее мочеточник верхней половины пересечен на уровне лоханки нижней половины почки и на стенте выполнен уретеропиелоанастомоз (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж извлечен на 3-и сутки, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент удален через 4 нед. При контрольной экскреторной урографии функция обеих почек своевременная, нарушений уродинамики ВМП слева нет (рис. 4, 5). Общее состояние пациентки удовлетворительное, она вернулась к своей прежней работе.
Необычная хирургическая тактика, выбранная нами в данной клинической ситуации, позволила лапароскопическим доступом ликвидировать мочеточниково-влагалищный свищ слева, выполнить анастомоз мочеточника верхней половины с лоханкой нижней половины удвоенной почки.
Удвоение почек встречается не так редко и при УЗИ хорошо визуализируется. Для уточнения вида удвоения почки (полное или неполное) необходимо иметь данные экскреторной или КТ-урографии. К сожалению, на предоперационном этапе пациентке не было проведено урологическое обследование, которое позволило бы установить правильный диагноз. Ввиду отсутствия данных о полном удвоении почки интраоперационно хирургом был выделен только один мочеточник слева. При травмировании мочеточника во время гинекологической операции можно интраоперационно установить стент и восстановить проходимость ВМП. Однако при несвоевременной диагностике развивается стриктура нижней трети мочеточника, требующая проведения таких реконструктивных операций, как прямой уретероцистоанастомоз или непрямой уретероцистоанастомоз по Боари или рsoas-hitch. В настоящее время активно внедряется техника создания уретероцистоанастомоза лапароскопическим доступом, имеющим определенные преимущества перед открытой операцией [8, 9, 13–16].
В данном клиническом наблюдении мы не стали выполнять уретероцистоанастомоз из-за высокого уровня травмы и небольшого диаметра поврежденного мочеточника. Анастомоз со вторым мочеточником, на наш взгляд, также является функционально неполноценным. В связи с этим в качестве оптимального был выбран лапароскопический уретеропиелоанастомоз, позволивший избавить пациента от мочеточникового свища и восстановить уродинамику ВМП.
Нестандартный подход к лечению травмы мочеточника верхней половины удвоенной почки с использованием лапароскопического доступа позволил удалить измененный мочеточник и обеспечить адекватный отток мочи по неизмененному мочеточнику.
