Актуальность темы исследования нефронсберегающей хирургии опухолей почек определяется ростом заболеваемости населения земного шара почечно-клеточным раком (ПКР) в последние десятилетия. Например, только в 2012 г. по всему миру зафиксировано 338 тыс. новых случаев ПКР и 144 тыс. летальных исходов по этой причине [1].
Постоянное развитие лабораторно-инструментальных методов диагностики, появление новых и совершенствование имеющихся хирургических технологий требуют разработки новых функционально-ориентированных методов лечения, позволяющих сохранять не только жизнь человека, но и его здоровье, обеспечивая максимально активное долголетие, соответствующее требованиям настоящего времени.
В данном обзоре основное внимание уделено следующим вопросам:
- определению проблем оперативного лечения ПКР;
- оценке эффективности существующих методов нефронсберегающей хирургии;
- оценке функционального состояния почки в послеоперационном периоде.
Проблемы лечения почечно-клеточного рака
С конца XX в. с широким внедрением в клиническую практику таких лучевых методов диагностики, как УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, наблюдается значительный рост выявляемости небольших бессимптомных опухолей почки [2]. Таким образом, ранняя диагностика позволяет до 70% опухолей выявлять в локализованной форме (стадия T1–2N0M0) и дает возможность проводить радикальное лечение [3].
В связи с ранним выявлением образований почек при рутинном обследовании обнаруживались опухоли меньших размеров. Так, по данным National Cancer Database США, с 1993 по 2004 г. было выявлено 104 150 случаев ПКР I стадии. При этом средний размер опухолей закономерно уменьшился с 4,13 до 3,69 см [4]. Опухоли размером менее 3 см в 1993 г. были обнаружены в 32% случаев, в 2004 г. – уже в 43%. Американская ассоциация урологов в своих рекомендациях 2009 г. предлагает выполнять органосохраняющие операции при ПКР при размере опухоли менее 7 см (стадия Т1) при условии наличия здоровой контралатеральной почки [5].
Оперативный метод – основной в арсенале комплексного лечения больных локализованным ПКР [6]. Локализованный рак почки стадий T1 и T2 все чаще становится показанием к резекции почки [7]. В настоящее время органосохраняющие операции при раке почки начальных стадий выполняются не только по абсолютным или относительным, но и по элективным показаниям (при здоровой противоположной почке) [8]. По современным данным литературы, нефронсберегающие операции при ПКР стадии Т1 сегодня вполне сопоставимы по эффективности и радикальности с «золотым» стандартом классического хирургического лечения рака почки – нефрэктомией [9].
Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациентам, страдающим ПКР стадии T1a–T1b размером менее 4 см, рекомендовано выполнять органосохраняющее вмешательство – резекцию почки [10], что в настоящее время служит общепризнанным стандартом оперативного лечения и по мере совершенствования лапароскопической технологии все чаще выполняется лапароскопическим доступом. Вместе с тем широкое применение лапароскопической паренхимосберегающей хирургии ограничено своей сложной техникой, навыками работы, длительным временем обучения и потребностью в большом потоке пациентов, достижимых только в некоторых крупных центрах [11].
Что касается осложнений, то по данным А. П. Иванова [12], местный рецидив опухоли в зоне энуклеорезекции почки через 2,5 года развился у 2 из 187, что составило 1,07% оперированных больных, в то же время у 2 (1,07%) пациентов в течение 8 лет после клиновидной резекции среднего сегмента почки развился ее нефросклероз с почти полной потерей функции, подтвержденной данными радиоизотопных методов исследования. При резекции почки встречаются и другие специфические осложнения: мочевые свищи (временные или стойкие), кровотечения (ранние или вторичные, поздние), инфекционные осложнения, лихорадка, связанная с резорбцией ишемизированной почечной ткани, острая почечная недостаточность и сморщивание почки с развитием нефрогенной артериальной гипертензии [13]. Тем не менее общая частота осложнений лапароскопических операций в центрах, обладающих большим опытом эндоскопических вмешательств, существенно не отличается от показателей, опубликованных хирургами, выполняющими открытые резекции почки (9–33%) [14].
Методы нефронсберегающей хирургии
Из современных методик оперативного лечения опухолей почки, включающих радикальную нефрэктомию, резекцию почки, радиочастотную аблацию и др., органосохраняющие операции предпочтительнее ввиду высокого риска развития острого снижения почечной функции в 25,8% случаев и последующего возникновения хронической почечной недостаточности у 40,8% больных, перенесших радикальную нефрэктомию [15]. Доказанным фактом служит более высокая частота возникновения хронической почечной недостаточности у пациентов, перенесших нефрэктомию, по сравнению с теми, кому проведена органосохраняющая операция: 22,4 против 11,6% [16].
Резекция почки по поводу ПКР в стадии T1N0M0, как и нефрэктомия, обеспечивает высокие и сопоставимые показатели 3-летней опухольспецифической выживаемости – до 99,3% [17]. R. Zimmermann [18] показал схожесть функциональных и онкологических результатов при выполнении лапароскопической и открытой резекции почки. При лапароскопическом доступе частота положительного края составила 3,5%, при открытой операции – от 0 до 14,3%. Влияние положительных хирургических краев на онкологический исход до конца не ясно.
Резекция почки, выполненная как из лапароскопического, так и из открытого доступа, осуществима только при условии адекватного гемостаза в операционной ране для визуального контроля за хирургическим краем. Предотвращение кровотечения, как правило, достигается путем выделения сосудистой ножки с последующим пережатием en-block или изолированным выделением и пережатием почечной артерии или ее сегментов. Мобилизация отдельных сегментов почечной артерии – трудоемкий и кропотливый процесс, во многом зависящий от анатомических особенностей и не всегда позволяющий добиться ожидаемого результата. Полное выключение почечного кровотока пережатием почечной артерии или всей сосудистой ножки чревато ишемическими повреждениями почечной паренхимы, несмотря на стремление к минимизации времени тепловой ишемии [19].
В настоящее время можно выделить три основные группы средств, наиболее часто применяемых для достижения окончательного гемостаза при органосохраняющих операциях на почке: лигатурные, физические и фармакологические [20]. Предложен ряд способов резекции почки без тепловой ишемии. Один из них – проведение операции в условиях пониженного до 65 мм рт.ст. артериального давления, что позволяет выполнять резекцию почки без пережатия почечных сосудов с минимальной геморрагией [21]. При этом закономерна гипоперфузия жизненно важных органов, что делает этот метод небезопасным.
Проводились исследования сегментарного артериального пережатия с целью устранения глобальной почечной ишемии во время резекции почки [22], с сосудистой микродиссекцией [23] для достижения нулевой ишемии. Были пережаты только опухолевые артериальные ветви нейрохирургическими зажимами типа «микробульдог», тогда как основная почечная артерия и вена оставались интактными [23]. Число блокированных ветвей коррелировало с уменьшением послеоперационной почечной функции [24]. Среди недостатков методики сегментарного артериального пережатия можно отметить следующие: требуется больше времени, повышается риск повреждения почечной паренхимы во время прецизионной диссекции и др. [24]. I. Gill et al. [23] сообщили о мини-инвазивной резекции почки без пережатия сосудов почки, выполненной с помощью суперселективной микродиссекции артериальных ветвей третичного и четвертичного порядка, питающих опухоль, без использования контролируемой гипотензивной анестезии. Этот метод позволяет осуществлять интраоперационный суперселективный контроль посредством окклюзии малых артерий, непосредственно питающих опухоль. Хотя метод продемонстрировал свою осуществимость и эффективность в руках эксперта, он остается технически сложной процедурой. Ряд авторов предлагают беззажимный метод резекции почки, который неизменно сопровождается обильным кровотечением из раны паренхимы почки и ухудшающий визуальный контроль за краем резекции [25]. Также предложена методика наложения гемостатического зажима на паренхиму почки, использование которого удобно лишь при определенных краевых расположениях опухолей [26].
C. Li et al. [27] описали методику постоянной эмболизации почечной артерии для профилактики кровотечения при резекции почки. G. Simone et al. [28] представили 7-летний опыт лапароскопических резекций почек с суперселективной трансартериальной эмболизацией и пришли к выводу, что рентгенхирургическое пособие не допускает снижения функции почек до критического уровня и значительно упрощает выполнение лапароскопической резекции почки, обеспечивая превосходный контроль за опасными кровотечениями. Используя эмболизирующие агенты в виде спиралей, микрогранул и других материалов, можно добиться надежного гемостаза в зоне оперативного интереса, но объем некротизированной паренхимы в этом случае будет несколько больше, чем требуется. Так, в работе L. D’Urso et al. [29] из 23 суперселективных трансартериальных эмболизаций в 3 случаях объем ишемизированной области оказался больше, чем требовалось.
Холодовая и тепловая ишемия почки
В настоящее время не существует общепринятых методов оценки функции почки в отдаленном послеоперационном периоде, а продолжительность безопасной тепловой ишемии почки, по мнению разных авторов, составляет от 15 до 55 мин [30].
Ишемическое повреждение почек обусловлено рядом взаимосвязанных патофизиологических процессов, таких как выброс вазоконстрикторов, вазоспазм и гипоперфузия почечной ткани, в ответ на отсутствие притока артериальной крови, а также реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов [31].
По совместным данным Mayo Clinic и Cleveland Clinic, пограничным значением безопасной длительности тепловой ишемии следует считать 20 мин, что подтверждено международным систематическим обзором литературы [32]. В этих двух ведущих клиниках США была изучена зависимость результатов резекции почки от вида ишемии и ее длительности у 537 больных [33]. Пациенты были разделены на 3 группы: без пережатия сосудов почки (n=85), с пережатием сосудов почки и тепловой ишемией (n=174) и с пережатием сосудов почки и холодовой ишемией (n=278). Авторы пришли к выводу, что пережатие сосудов почки во время ее резекции сопровождается большим числом почечных осложнений (ранние послеоперационные осложнения – в 6,9% случаев, поздние – в 24,6%). При лапароскопической резекции почки труднее обеспечить адекватную гипотермию по сравнению с открытой хирургией, поэтому большинство хирургов не применяют холодовую ишемию почек при лапароскопических операциях. Возможные методы гипотермии включают внутрипочечное охлаждение с помощью специальной эндоваскулярной катетеризации почечной артерии или с помощью мочеточникового катетера для орошения почки холодным раствором [34].
Ряд исследований показывает, что время тепловой ишемии менее 20 мин безопасно и не приводит к повреждению почек [35]. Продолжительность ишемии более 30 мин достоверно увеличивает риск развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде [36].
B. Lane et al. [37] в исследовании, сравнивавшем время тепловой и холодовой ишемии при выполнении открытых резекций 660 почек, выявили, что через 3 мес. после операции не было никакой разницы в степени уменьшения средней скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группах тепловой и холодовой ишемии, хотя время холодовой ишемии было значительно дольше, чем тепловой (45 против 22 мин, p<0,001).
Несмотря на то что предложены различные варианты органосохраняющих резекций почек, ухудшение функционального состояния оперированной почки в послеоперационном периоде возникает в 18–20,7% случаев [6].
Функциональное состояние почек после резекции
В последнее время все больший интерес урологов вызывает функциональное состояние органа после резекции почки [38], поскольку данная операция характеризуется существенно более низким риском развития хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений и лучшими показателями общей выживаемости [39], чем тотальная нефрэктомия.
Определение уровня креатинина сыворотки крови является самым простым и наиболее распространенным используемым инструментом для оценки ренальной функции после резекции почки, однако его концентрация в значительной степени зависит от возраста, пола и мышечной массы, что делает его ненадежным показателем ренальной функции, особенно при наличии здоровой контралатеральной почки. Формулы Коккрофт–Гаулта (C&G) и модификация диеты при почечных заболеваниях (MDRD) – наиболее часто используемые для расчета почечной функции на основании креатинина [40]. Самым надежным способом оценки потерь ренальной функции считается почечная сцинтиграфия с использованием Tc99m меркаптоацетилтриглицина (99mTc-MAG-3) [41]. Однако использование функциональной ядерной визуализации является дорогостоящей процедурой, не лишенной ограничений, включая изменчивость и воспроизводимость теста [42].
По результатам своих исследований A. Novick сообщил, что восстановление ренальной функции после ишемического повреждения происходит через несколько часов после 20-минутной тепловой ишемии, через несколько дней после 30-минутной ишемии и может потребоваться несколько недель на восстановление после 60-минутного пережатия сосудов в условиях гипотермии [43]. Более ранними исследованиями доказана положительная роль внутривенного вливания диуретиков (маннит и фуросемид) непосредственно перед пережатием сосудов для уменьшения внутриклеточного набухания, стимуляции диуреза и минимизации последствий реваскуляризационной травмы [44]. В других исследованиях показано, что следует избегать прерывистого пережатия почечной артерии, поскольку это потенцирует артериальный вазоспазм и, следовательно, повреждение почек [45].
Считается, что сокращение суммарной почечной паренхимы после нефрэктомии и последующее повышение уровня креатинина сыворотки оказывают минимальное влияние на состояние здоровья пациента при наличии нормальной контралатеральной почки. Для доказательств обычно цитируются работы о безопасности нефрэктомии для живого донора при трансплантации почки [46]. Тем не менее длительные наблюдения за здоровыми донорами почки показали снижение у них СКФ на 30% при низком риске развития протеинурии и терминальной ХПН [47].
Исследователями из клиники Mayo были представлены доказательства того, что радикальная нефрэктомия у больных ПКР может приводить к более значительному повышению уровня креатинина сыворотки по сравнению с частичной нефрэктомией при размерах опухоли 4 см и менее. Пациенты после тотального удаления почки чаще имеют повышенный уровень креатинина сыворотки более 2 мг/дл (выше 177 мкмоль/л) и протеинурии [48]. Многофакторный анализ показал, что радикальная нефрэктомия служит независимым фактором риска развития ХБП [49].
Органосохраняющие операции при новообразованиях почек, выполняемые с полным пережатием сосудов почки, приводят к ишемическим нарушениям почечной паренхимы, что доказано результатами исследования М. С. Мосоян [26]. Даже при среднем времени тепловой ишемии, равном 14,4 мин, снижение почечной функции наступает уже через 24 ч и усугубляется через 1 год. Это подтверждается и другими исследованиями, в которых продемонстрировано, что на отдаленные функциональные результаты резекции почки влияет каждая минута ишемии [50].
Негативным образом может сказаться и сходная функциональная неполноценность почки, так как даже относительно небольшое ишемическое повреждение органа во время операции может приводить к выраженной функциональной недостаточности [51].
В 2007 г. F. Porpiglia et al. представили функциональные результаты 18 лапароскопических резекций почек с временем тепловой ишемии более 30 мин, выполнив почечную сцинтиграфию с использованием 99mTc-MAG-3. Авторы отметили, что хотя общий уровень ренальной функции не был значительно снижен через 3 мес. после операции (СКФ 91,6 и 79,1 мл/мин на 1,73 м2 соответственно), дифференциальная функция оперированной почки составила 48,3% до операции и 36,9% на 5-й день после операции; через 3 мес. и 1 год после операции отмечено частичное восстановление до 40,6 и 42,8% соответственно. При дальнейшем анализе было обнаружено, что функция оперированной почки зависит от максимальной толщины резецированной здоровой паренхимы и ухудшается в большей степени при продолжительности тепловой ишемии более 32 мин [52].
M. Desai et al. [53] ретроспективно сравнивали результаты роботизированной резекции почки с суперселективным и неселективным пережатием почечной артерии у 121 пациента. Несмотря на более крупные и более сложные опухоли в группе с суперселективным пережатием, эти пациенты имели более сохранную паренхиму (95 против 90%, p=0,07) и меньшее снижение клиренса креатинина (0 против 11%; p=0,01). Другие авторы предложили лапароскопическую резекцию почки с предоперационной суперселективной эмболизацией питающих опухоль артерий и последующей резекцией опухоли без зажима, сообщив о среднем снижении почечной функции на 9 и 5% через 3 мес. и через 1 год от операции соответственно [28].
В представленном обзоре мы попытались выделить основные проблемы современной нефронсберегающей хирургии, обратив особое внимание на функциональные результаты резекций почки. Несмотря на несомненные успехи, органосохраняющие операции по поводу ПКР не лишены определенных недостатков. Дальнейшего изучения требуют многие вопросы, среди которых:
- ишемические нарушения почки при полном пережатии сосудов для ее резекции;
- возрастные и преморбидные ограничения для проведения резекции почки в условиях гипотензивной анестезии, сужающие показания к операции;
- технические трудности микродиссекции питающих опухоль сегментарных сосудов для последующей ее резекции, ограничивающие ее широкое распространение в условиях постоянно увеличивающейся потребности в органосохраняющих операциях;
- беззажимный метод резекции, ухудшающий контроль за качеством резекции, что повышает риск положительного хирургического края;
- использование гемостатического паренхиматозного зажима, которое возможно лишь при определенных локализациях образований, что ограничивает его применение;
- постоянная суперселективная эмболизация сегментарных ветвей почечной артерии, чреватая ишемическими нарушениями большего объема паренхимы, чем требуется для экономного удаления опухоли. Кроме этого превентивная долгосрочная ишемизация опухоли запускает раковый ангиогенез, повышающий риск рецидивирования.
Что касается сохранения фильтрационной способности почек, то в доступной литературе крайне скудно освещены вопросы функционального состояния отдельно взятой почки после ее резекции в раннем послеоперационном периоде, в тот момент, когда компенсаторная гиперфункция контралатерального органа нивелирует экскреторную депрессию оперированной почки.
