По данным международной и отечественной статистики, септические осложнения в акушерстве продолжают оставаться актуальной проблемой, поскольку не имеют тенденции к снижению и, несмотря на достижения современной медицины, вносят значительный вклад в показатели материнской смертности [1–5]. Систематический анализ глобальных, региональных и субрегиональных причин материнской смертности, проведенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показал, что на сепсис приходится 10,7% (5,9–18,6) всех материнских смертей в мире [2]; при этом наименьшие показатели зарегистрированы в высокоресурсных странах (4,7%) в сравнении с государствами с низким и средним уровнем экономического развития (10,7%). Наибольшая доля материнских потерь, непосредственно связанных с инфекцией, приходится на Южную Азию (13,7%) и страны Африки к югу от Сахары (10,3%) [6]. Несмотря на предпринимаемые глобальные усилия по снижению числа репродуктивных потерь от сепсиса, их показатели имеют тенденцию к росту даже в мегаполисах и странах с высоким уровнем развития и доступной медицинской помощью [7, 8].
По данным Simpson K.R. (2019), сепсис во время беременности и в послеродовом периоде является основной причиной материнской смертности в США [9]. Конфиденциальное расследование, проведенное в Великобритании в 2009–2014 гг., показало, что почти у четверти женщин, умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде, имел место сепсис [10]. Современные стратегии ВОЗ и ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира, достижения медицины и использование эффективных клинических практик позволяют отнести сепсис к потенциально предотвратимым причинам прямой материнской смертности с возможностью исхода в ситуацию «near miss» (едва не умершие, NM) [7, 11–14]. В связи с этим ВОЗ объявила о начале глобальной кампании по борьбе с сепсисом матерей и новорожденных [2].
По результатам аудитов случаев материнской летальности от сепсиса вероятность летального исхода пациентки с инфекционными осложнениями зачастую недооценивается, особенно во время родов и в послеродовом периоде [3, 8, 9, 11]. Особенно это касается редких форм пуэрперальных инфекционных осложнений, от своевременности диагностики и лечения которых напрямую зависит исход заболевания для матери.
Среди генерализованных хирургических инфекций особый интерес представляет некротизирующий (синоним – некротический) фасциит (НФ) (fasciitis necrotisans) – редкая, но опасная для жизни инфекция мягких тканей, в патоморфологической основе которой лежит прогрессирующее гнилостно-некротическое поражение поверхностной фасции (fascia superficialis) и подкожной жировой клетчатки (tella adiposa subcutanea), быстро распространяющееся по всему телу и вызывающее сепсис и полиорганную недостаточность. НФ характеризуется лавинообразным течением и признаками гипертоксического варианта бактериальной инфекции, приводит к летальному исходу при отсутствии адекватной терапии в течение 6–8 ч от начала заболевания, что требует ранней диагностики, оперативного вмешательства по жизненным показателям и проведения активных терапевтических мероприятий [15, 16].
В настоящее время в стране и в мире нет официальной статистики по данному заболеванию, патогенез его изучен недостаточно. В действующих клинических рекомендациях по сепсису в акушерстве описания нет – оно представлено лишь отдельными сообщениями в научной литературе и поэтому незнакомо большинству практических врачей [1, 2]. Следует отметить, что именно несвоевременная диагностика и запоздалое адекватное лечение являются основными факторами неблагоприятных исходов [15–18].
НФ отличается от других инфекционных поражений кожи и мягких тканей более глубоким поражением и тяжелым течением с выраженной интоксикацией, полиорганной дисфункцией, что приводит к смерти пациента. Для течения НФ характерен быстро прогрессирующий некроз кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышцы: с момента исходного повреждения кожных покровов в виде эритемы, отека, булл с геморрагическим содержимым до изъязвлений и некрозов кожи, а также подлежащих тканей проходит менее 24 ч. Особенностью данного заболевания является отсутствие гноя или его появление на поздних стадиях. Этот факт является одной из причин запоздалой диагностики, диагностических ошибок и неадекватной лечебной тактики, что может приводить к фатальным последствиям [15–18].
НФ классифицируются в соответствии с видом возбудителя на четыре типа с характеристиками и специфическим прогнозом: 1) полимикробные (60–70% – аэробно-анаэробные ассоциации); 2) мономикробные (β-hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, Clostridium spp. – 20–30%); 3) в основном грамотрицательные: Aeromonas и Vibrios spp.; 4) в основном грибы у лиц с ослабленным иммунитетом: Candida spp. и Zygomycetes. При мономикробных процессах патогенез в значительной степени опосредуется токсинами (FN-S. pyogenes, FN-S. aureus, клостридиальный мионекроз). При полимикробных поражениях происходит синергизм между аэробными и анаэробными микробами. Наиболее частыми аэробами являются энтеробактерии, стрептококки группы А и S. aureus; преобладающие анаэробы – Peptostreptococcus sp., группа Bacteroides fragilis, Prevotella sp., Porphyromonas sp. и Clostridium sp. [18].
По данным современной литературы, в патогенезе некротических инфекций важную роль играют медиаторы воспаления: повышение уровней цитокинов в ответ на действие возбудителя приводит к повреждению сосудистого эндотелия, прежде всего микроциркуляторного русла, с развитием системного воспаления. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1, -6, -8, фактор некроза опухоли (ФНО)-α)) вызывает синдром эндотоксикоза. В ответ на действие ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α экспрессируется тканевой фактор, являющийся триггером гемокоагуляции, что в конечном результате приводит к тромбозу сосудов микроциркуляторного русла и ишемически-реперфузионному повреждению тканей. Раздражение эндотелиальной стенки, вызванное цитокинами, сопровождается экстравазальной миграцией и «секвестрацией» жидкой части крови в интерстициальное пространство, паравазальной инфильтрацией, которая приводит к развитию тканевого отека, что, в свою очередь, усугубляет нарушения микроциркуляции в фасциальных структурах, усиливая ишемию и некроз фасции [15, 16].
Частота встречаемости НФ в акушерстве в настоящее время неизвестна. Согласно нашим наблюдениям за 2017–2023 гг., она составила 2 на 85 838 родов, или 0,23 на 10 000 родов. По данным Hua J., Friedlander P. (2023), в США в целом ежегодно регистрируется около 1000 случаев [19], что составляет 0,3–5 случаев на 10 000 человек [18]. Согласно выводам систематического обзора Stojičić M. et al. (2023), НФ в мире регистрируется с частотой от 0,40 до 15,5 случаев на 100 000 населения [20]. Несмотря на относительную редкость заболевания, некротические инфекции занимают особое место в хирургической и акушерской практике, что обусловлено высокой летальностью: от 13,9 до 50%, а при развитии септического шока может достигать 80–100% [15, 16, 18].
Приводим описание двух собственных клинических наблюдений.
Клиническое наблюдение № 1
У первобеременной пациентки 31 года произошли роды в срок без осложнений и травм родовых путей.
Анамнез. Соматические заболевания: хронический аутоиммунный тиреоидит, медикаментозно компенсированный первичный гипотиреоз; ожирение 1-й степени (индекс массы тела до беременности 32 кг/м2). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет; в браке с 25 лет. Страдала бесплодием в течение 6 лет, обследованы с мужем – причина не установлена. Курит в течение 8 лет. За год до наступившей беременности перенесла буллезно-некротическую форму рожистого воспаления левой молочной железы, грудной клетки слева, сепсис с установленным возбудителем β-hemolytic Streptococcus. Настоящая беременность наступила спонтанно, протекала без осложнений.
На 4-е сутки после родов при отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии пациентки в общем анализе крови отмечен лейкоцитоз 18,6×109/л, П-4, С-80, Л-10, М-6; гемоглобин (Нb) 98 г/л, СОЭ 49 мм/ч. При осмотре матка до 16 недель, безболезненная, шейка в стадии формирования длиной 2 см, цервикальный канал проходим для 2 см; лохии серозно-геморрагические умеренные без запаха. В посеве из цервикального канала Staphyloccocus epidermidis ×104, Escherichia coli ×104. Биохимические показатели, коагулограмма – в норме. Учитывая лейкоцитоз и сепсис в анамнезе, начата антибактериальная терапия Ceftriaxoni 2,0 г в день внутривенно.
На 6-е сутки после родов возник озноб с повышением температуры до 39°C. Лейкоцитоз увеличился до 21,6×109/л, кратно возросла доля палочкоядерных форм (П-20), усилились лимфопения (Л-6) и анемия (Нb 88 г/л); СОЭ 50 мм/ч. Прокальцитонин более 0,5. Усилена антибактериальная терапия (Ceftriaxoni 2,0 г 2 раза в день; Metrogyly 100,0 мл 3 раза в день), добавлены инфузионная терапия, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), внутривенно иммуноглобулин человека (Immunovenin). Через 12 ч от момента повышения температуры на лобке появился резко болезненный инфильтрат, который в течение последующих 6 ч увеличился в размерах до 4×6 см, приобрел характер буллы с геморрагическим содержимым и вскрылся с некрозом кожи и подкожной клетчатки. В течение последующих 12 ч (7-е сутки после родов) аналогичные очаги инфильтрации и некроза появились в области левой половой губы и на правом бедре (рис. 1). Осмотрена гнойным хирургом, выставлен диагноз абсцесса правой половой губы и лобковой области, произведено вскрытие – излилось мутное геморрагическое содержимое, дренирование. В посевах из крови, раневого отделяемого, цервикального канала роста микрофлоры не получено. В течение 6–7-х суток температура не опускалась ниже 38,5°C.
На 8-е сутки отмечено ухудшение общего состояния: резкая слабость, боли в мышцах, повышение температуры до 40,5°C, тахикардия 115–125 уд./мин., АД 120/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз возрос до 25,0×109/л, Нb снизился до 76 г/л. Проведены консилиум врачей акушеров-гинекологов и хирургов, консультация федеральных специалистов: учитывая сведения анамнеза, клинические симптомы, данное состояние расценено как рецидив сепсиса. На основании присоединения клинической картины послеродового эндометрита (матка резко болезненная, величиной до 15 недель гестации, шейка матки отечная длиной 2,5 см, цервикальный канал проходим для 1,5 см; выделения мутные с неприятным гнилостным запахом) и характерной картины при магнитно-резонансной томографии выставлен диагноз: Острый эндометрит после родов в срок. Рецидив сепсиса. Абсцесс лобковой области и левой половой губы.
Выполнена экстирпация матки с маточными трубами: матка до 15 недель, бледная, резко отечная, круглые маточные связки инфильтрированы и резко отечные (до 3,5 см в диаметре), выраженная инфильтрация брюшины пузырно-маточной складки. Патоморфологическое заключение: Острый диффузный гнойно-некротический эндомиометрит с формированием множественных абсцессов эндо- и миометрия с преимущественной локализацией в области плацентарной площадки, распространенными тромбоваскулитами, тромбозом вен эндометрия. Несмотря на результат микробиологического исследования (Staphyloccocus epidermidis ×104, Escherichia coli ×104), следует отметить, что данная клиническая и морфологическая картина очень сходна с описанными случаями редкой формы послеродового эндометрита, вызванного стрептококками группы А [21].
На 10-е сутки после родов (2-е сутки после экстирпации матки) развился септический шок, потребовавший вазопрессорной поддержки, лихорадка возросла до 41°C, почасовой диурез снизился до 25 мл/ч.
В течение последующих двух суток сформировались обширные зоны некроза на лобке, передней брюшной стенке, промежности (рис. 2); возникли инфильтраты, затем буллы с некрозом на передней поверхности шеи, правом плече и молочной железе. На 13-е сутки диагностирована нижнедолевая пневмония справа.
Диагноз: НФ передней брюшной стенки, лобковой области, промежности, передней поверхности шеи, правого плеча, правой молочной железы. Гнойно-некротический эндомиометрит после родов в срок. Сепсис (клинически стрептококковой этиологии). Септический шок. Острое повреждение почек. Госпитальная пневмония справа с неуточненным возбудителем. Анемия смешанного генеза (миелотоксическая, постгеморрагическая) тяжелой степени тяжести (Нb 67 г/л).
В течение 26 суток находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проводилось мультидисциплинарное лечение сепсиса (антибактериальная (внутривенно Doripenemi 500 мг 3 раза в день, Linezolidi 600 мг 2 раза в день), инфузионная терапия, препараты человеческого иммуноглобулина (Immunovenini, Pentaglobini), гипербарическая оксигенация (ГБО), селективная гемосорбция, поднаркозные некрэктомии с применением мазей и сорбционных повязок – 8 раз) (рис. 3).
На 44-й день после родов проведена аутодермопластика, и на 46-е сутки женщина выписана из стационара (рис. 4). По данным катамнеза через год у пациентки развились синдром пангипопитуитаризма (снижение уровней всех гипофизарных гормонов с гипотиреозом, гипокортицизмом, гипопролактинемией), тотальная алопеция и вентральная грыжа 15 см в диаметре.
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка 37 лет на 7-е сутки после оперативных родов переведена в многопрофильный стационар 3-го уровня из медицинской организации 2-го уровня с диагнозом: Флегмона передней брюшной стенки после кесарева сечения. Вскрытие, санация, дренирование гематомы передней брюшной стенки.
Анамнез. Менструальная функция не нарушена. Соматически здорова. Индекс массы тела до беременности 23,3 кг/м2. Беременность первая, не в браке. Кесарево сечение выполнено в экстренном порядке на 40-й неделе гестации по поводу поперечного положения плода и выпадения его мелких частей. Со 2-х суток после операции отмечала повышение температуры тела до 38–39°С, слабость, интенсивные боли в области хирургической раны. Начато внутривенное капельное введение антибиотиков: Ceftriaxoni 2,0 г 2 раза в день; Metrogyli 100,0 мл 3 раза в день. На 4-е сутки появились пузыри с геморрагическим содержимым – выполнены ревизия и дренирование операционной раны. В течение последующих трех суток динамика заболевания отрицательная: лихорадка до 40°С, озноб, слабость, нарастающие по интенсивности распирающие боли в области послеоперационного шва. При компьютерной томографии выявлен свободный газ в брюшной полости, признаки воспалительного процесса и деструкции мягких тканей передней брюшной стенки. При поступлении в стационар 3-го уровня: лейкоцитоз 23,19×109/л, Нb 106 г/л, С-реактивный белок 17,94 мг/дл; креатинин 127,6 мкмоль/л; лактат 5,7 мкмоль/л; на передней брюшной стенке в зоне хирургической раны от лапаротомии по Пфанненштилю кожа отечная с гиперемией и буллами с серозно-геморрагическим содержимым, резко болезненная плотная инфильтрация тканей доходит до уровня пупка (рис. 5).
При гинекологическом исследовании патологических изменений не выявлено; степень инволюции матки и характер лохий соответствуют суткам послеродового периода. Консилиумом акушеров-гинекологов и хирургов выставлен диагноз: Некротический дерматит, фасциит, целлюлит передней брюшной стенки после оперативных родов. Сепсис. В раневом отделяемом выявлены Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) ×10³ и вирус простого герпеса 1, 2 типов. Пациентка госпитализирована в ОРИТ, произведена смена антибиотика на Meropenemi 2,0 г 3 раза в сутки внутривенно, Сlindamycini по 300 мг 3 раза в день внутривенно, назначены человеческий иммуноглобулин (Privigen), инфузионная терапия и проведена операция некрэктомии. На фоне проводимого лечения в течение 5 суток сохранялась лихорадка до 39–40°С, зона инфильтрации и глубина некроза на передней брюшной стенке продолжали увеличиваться (рис. 6), в области средней трети правой голени появился очаг гиперемии с буллой до 2 см, который через 8 ч некротизировался и вскрылся (рис. 7). Ежедневно проводились перевязки, трижды – поднаркозные некрэктомии с мазевыми повязками, ГБО, УФОК, УФО на переднюю брюшную стенку.
На 9-е сутки госпитализации в медицинское учреждение 3-го уровня (16-е сутки от начала заболевания) отмечено снижение лихорадки до субфебрильных цифр, зона инфильтрации ограничилась и приобрела тенденцию к уменьшению. На 10-е сутки после госпитализации переведена из ОРИТ в гинекологическое отделение; в динамике состояние улучшалось, нормализовались температура тела и лабораторные показатели: лейкоциты 5,68×109/л; С-реактивный белок 0,22 мг/дл; прокальцитонин 0,5; уровень лактата снизился до 3,1 мкмоль/л. К 22-м суткам от начала заболевания рана на передней брюшной стенке очистилась от фибрина, покрылась грануляциями (рис. 8). От предложенной аутодермопластики и дальнейшего лечения в стационаре категорически отказалась, оформив соответствующие документы. Выписана домой на амбулаторное наблюдение и лечение. При визите через 3 месяца лабораторные показатели в норме, самочувствие удовлетворительное, отмечена эпителизация раны.
Обсуждение
В представленных двух наблюдениях имели место сложности ранней диагностики НФ в послеродовом периоде, несмотря на классические клинические проявления, такие как: отек мягких тканей (75% случаев), эритема (72%), сильная боль (72%), болезненность (68%), лихорадка (60%) и некроз кожи (38%) [18, 22].
По мнению большинства исследователей, наиболее важным ранним признаком заболевания является нарастающая в динамике интенсивность боли, непропорциональная локальным клиническим проявлениям. Проблема с ранней диагностикой осложнения заключается в том, что у пациенток, перенесших операцию или роды, боль зачастую связывают не с начальными признаками возникшего НФ, а непосредственно с послеоперационной или послеродовой травмой [18].
Другой причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике зачастую сложно отличить начинающийся тяжелый некротический процесс от целлюлита. С этой целью рекомендуется обращать особое внимание на пациентов с инфекцией мягких тканей, общее состояние которых быстро ухудшается с развитием полиорганной недостаточности. Высокая степень настороженности в отношении НФ должна возникать при наличии дополнительных признаков: булл, экхимозов, крепитации, некроза и отека кожи вне области эритемы. Крепитация – характерный, но поздний признак НФ, присутствующий в 18–30% случаев. Примерно 50% пациентов приходят на первую консультацию без классических проявлений, поэтому важно обращать внимание на ранние признаки (интенсивная боль, отек) и внимательно наблюдать за пациентом (даже ежечасно) [15, 16, 18, 23].
Для исхода заболевания чрезвычайно важной является ранняя дифференциация НФ от других, более легких, не некротизирующих поверхностных инфекций кожи и мягких тканей, поскольку НФ требует немедленного хирургического лечения (некрэктомии) и массивной антибиотикотерапии, в то время как вторые, как правило, хорошо разрешаются при простом дренировании и лечении антибиотиками [18].
В последние годы отмечается рост частоты и тяжести НФ, который может возникать после любой, даже незначительной травмы (как проникающей, так и тупой). Значимыми факторами риска данного вида генерализованного инфекционного поражения являются большие или малые травмы, в т.ч. спонтанные, в результате наружных процедур, родов, инъекций, операций; ожирение, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния [15, 18, 23].
Физиологические, иммунологические и механические изменения во время беременности предрасполагают женщин к урогенитальным и экстрагенитальным инфекционно-воспалительным заболеваниям, инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи [1, 7, 24].
По данным систематического обзора Stojičić M. et al. (2023), выявлена причинная связь НФ с рутинными акушерскими и гинекологическими процедурами и минимальными повреждениями слизистых и кожи генитального тракта [20]. Другие факторы риска включают травмы кожи любого происхождения (спонтанные или после операции), иммуносупрессию (связанную с лечением, заболеванием, беременностью), метаболические нарушения, диабет, ожирение, алиментарный дефицит, заболевания периферических сосудов, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков [20, 25]. Конфиденциальные расследования в Великобритании показали, что в акушерской практике самым значимым независимым фактором риска развития бактериального сепсиса является любое оперативное вмешательство при беременности и в послеродовом периоде, возраст матери старше 35 лет и имеющиеся сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и ожирение [3].
В первом случае имело место более тяжелое течение осложнения (большая площадь некротических поражений, септический шок, эндомиометрит, гистерэктомия, пневмония, острое повреждение почек, 26 суток в ОРИТ), что связано с сочетанием факторов риска у относительно молодой пациентки (31 год): роды с микротравмами слизистых и кожи половых органов (здесь и манифестировали локальные клинические проявления), ожирение 1-й степени, аутоиммунный тиреоидит, иммунодефицитное состояние, обусловленное сепсисом в анамнезе и настоящей беременностью. Во втором клиническом случае с более благоприятным течением НФ (меньшая площадь поражения, отсутствие септикопиемических очагов и тяжелых полиорганных нарушений, 9 суток пребывания в ОРИТ) у первородящей соматически здоровой женщины было 2 фактора риска: возраст 37 лет и оперативные роды – именно в области раны от кесарева сечения сначала появилась интенсивная прогрессивно нарастающая боль, а затем выраженная инфильтрация и буллы с последующим некрозом.
Исследователи признают, что успешный исход НФ напрямую зависит от своевременности диагностики и раннего начала комплексного лечения, включающего антибактериальные препараты, иммунокоррекцию, активную хирургическую тактику в сочетании с местным лечением, экстракорпоральные методы детоксикации, ГБО [23]. В описанных нами клинических наблюдениях пациентки находились в акушерском стационаре и при первых проявлениях инфекционного осложнения (в первом случае – выраженный лейкоцитоз на 4-е сутки после родов в совокупности с факторами риска; во втором – лихорадка до 39°С со 2-х суток после кесарева сечения и интенсивные боли в области хирургической раны) были назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия, что соответствует современным эффективным клиническим практикам по ведению матерей с сепсисом [1, 13, 14] и во многом повлияло на течение НФ и выживаемость.
Немаловажным аспектом благоприятного исхода является применение внутривенных иммуноглобулинов, которые, по данным зарубежных авторов, эффективны, однако назначаются ограниченно из-за высокой стоимости и низкой доступности [20]. Обе наши пациентки с НФ получали препараты иммуноглобулинов (Immunovenini, Pentaglobini/Privigen), которые, согласно современным исследованиям, снижают клиническую активность заболевания, действуя патогенетически за счет разрушения циркулирующих аутоантител, таких как анти-BP180, анти-Dsg1 и анти-Dsg3 IgG, модуляции функции В- и Т-клеток и блокады комплемент-опосредованных реакций повреждения тканей [20, 26]. Современные метаанализы подтвердили снижение летальности от инфекционно-токсического шока среди пациентов c тяжелыми септическими осложнениями, получавшими внутривенно препараты иммуноглобулинов [27].
Заключение
НФ является редким, но потенциально опасным осложнением в акушерстве. Нарушения целостности слизистых и кожи, возникающие даже при нормальных родах и рутинных акушерских манипуляциях, высокая частота оперативного родоразрешения в сочетании с физиологической иммунологической толерантностью организма матери и широкой распространенностью таких заболеваний, как ожирение и диабет, служат основанием выделять беременных и рожениц в группу высокого риска по развитию НФ. Для ранней диагностики этого тяжелого осложнения необходимо обращать самое пристальное внимание на матерей с жалобами на нарастающую боль в области половых органов (даже без явных родовых травм) и послеоперационной раны от кесарева сечения с объективными признаками локального повышения температуры, эритемы, экхимозов и отека наряду с изменениями лабораторных показателей. Своевременно начатая комплексная терапия, включающая антибактериальные препараты, иммуноглобулины, хирургическую санацию, эфферентные методы лечения, ГБО, позволяет улучшить исходы заболевания и предотвратить случаи материнской смертности.
