Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин. «Золотым» стандартом лечения пациентов с локализованным процессом является оперативное вмешательство в объеме радикальной простатэктомии (РПЭ) [1]. В лечении пациентов с локализованным РПЖ, преимущественно низкого и промежуточного риска, широко применяется нервосберегающая техника (НСТ) проведения оперативного вмешательства. Несмотря на разнообразие хирургических способов удаления предстательной железы, наличия нескольких вариантов хирургических доступов и сохранения сосудисто-нервных пучков, половая функция, включая и оргазмическую функцию (ОФ), в результате операции может претерпевать существенные изменения.
Влиянию РПЭ на состояние ОФ у больных РПЖ посвящен ряд исследований, однако единого мнения до сих пор не сформировано. Так, в работе норвежских ученых (n=609) только 27% пациентов достигали оргазма через 3 года после перенесенной операции [2]. В то же время в исследовании [3], включившем 239 пациентов, перенесших РПЭ, ОФ сохранялась у 63% пациентов, хотя интенсивность оргазма могла различаться. В вопросе факторов риска, тем или иным образом влияющих на ОФ, исследователи более единодушны. Согласно данным Kefu Du et al. [4], проанализировавших 499 пациентов, оперированных по поводу РПЖ, удовлетворительная эректильная функция (ЭФ) как до, так и после операции положительно коррелировала с сохранной ОФ [4]. Схожие результаты получены и в работе A. Tewari et al. [5], включившей 408 пациентов, в которой эректильная дисфункция в послеоперационном периоде отрицательно коррелировала с сохранным оргазмом у пациентов. К прогностическим факторам восстановления ОФ после РПЭ относят молодой возраст пациентов на момент операции, а также применение НСТ в ходе вмешательства [4–7].
Цель исследования: оценить состояние ОФ у пациентов, перенесших РПЭ по поводу РПЖ, определить прогностические факторы восстановления ОФ.
Материалы и методы. Проведен ретро- и проспективный анализы базы данных, включившей 91 пациента, перенесшего открытую РПЭ (ОРПЭ) и робот-ассистированную РПЭ (РАРПЭ) с применением робототехники в урологическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина в период с 2017 по 2019 г. В исследование включены пациенты с сохранной до операции эректильной и оргазмической функцией. Для оценки ОФ использовали вопросы из эректильного домена опросника IIEF-15 (вопросы 1–5 и 15, IIEF-EF). Оценку проводили по биноминальному критерию (сохранена/не сохранена). Срок послеоперационного наблюдения составил 6 мес. Анкеты для заполнения предоставлялись пациентам по прошествии 3 и 6 мес. после операции. Изучали факторы, определившие сохранение ОФ: возраст пациента, вариант доступа при оперативном вмешательстве, применение НСТ во время операции, сохранность ЭФ.
Сравнивались предоперационные характеристики пациентов и послеоперационные результаты двух групп (t-тест Стьюдента, тест Манна–Уитни, Хи-квадрат-тест). Восстановление ЭФ и ОФ оценивалось по методу Каплана–Мейера и сравнивалось с применением логрангового теста. Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Для статистической обработки информации использовалось программное обеспечение WizardMac (Evan Miller, USA) и GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc., USA).
Результаты. Из отобранных в исследование пациентов 72 (79,1%) мужчины перенесли РАРПЭ, 19 (20,9%) – ОРПЭ. Нервосберегающая техника с одной стороны (1-НСТ) использована в отношении 30 (33%) прооперированных, с двух (2-НСТ) – 17 (18,6%), в отношении остальных 44 (48,4%) человек данная техника не использовалась. Средний возраст пациентов, вошедших в группу исследования, составил 60,59±1,45 года. Средняя оценка по вопросам из эректильного домена IIEF-15 (IIEF-EF) составила 24,48±1,09 балла.
Оргазмическая функция осталась сохранной у 49 (53,8%) пациентов через 3 мес. после операции, отсутствие оргазма констатировали в 42 (46,2%) наблюдениях. Средний возраст пациентов группы с сохранным оргазмом составил 57,98 (±1,89) года против 63,64±(1,93) года в группе без ОФ (р<0,05, r=-0,29). Влияние хирургического доступа на сохранение ОФ оказалось статистически незначимым, несмотря на то что в группе с сохранным оргазмом 85,7% пациентов перенесли РАРПЭ и только 14,3% – ОРПЭ, тогда как в группе пациентов без сохранного оргазма – 71,4 и 28,6% соответственно (р>0,05). Отсутствие НСТ отрицательно коррелировало с сохранным оргазмом: 1-НСТ использована в отношении 38,8% пациентов, 2-НСТ – 28,5%, без НСТ операция проведена 32,7% пациентов, в группе пациентов без оргазма – 26,2, 7 и 66,8% мужчин соответственно (р=0,002, r=0,8). Меньший объем предстательной железы положительно коррелировал с сохранной ОФ: средний объем железы у пациентов с сохранным оргазмом составил 42,2 см3, тогда как у пациентов без ОФ – 53,2 см3 (р=0,04, r=-0,3).
Дооперационная ЭФ на сохранность ОФ не влияла: 25,31±1,24 балла у пациентов с сохранным оргазмом после операции против 23,52±1,87 у пациентов без оргазма (р>0,05). Однако ЭФ после операции уже коррелировала с сохранной послеоперационной ОФ. Суммарная оценка эректильного домена опросника IIEF-15 после операции пациентам с сохранным оргазмом составила 10,92±2,01 балла против 1,48±0,5 у пациентов без оргазма (р=0,0001, r=0,74).
Через 6 мес. после операции сохранение ОФ констатировали 56 (61,5%) пациентов. Более молодой возраст пациентов вновь положительно коррелировал с сохранным оргазмом: 58,82±(1,78) года против 63,43 (±2,28) у пациентов без оргазма (р=0,02, r=-0,27). Хирургический доступ, как и при контроле на трехмесячной контрольной точке, также не оказал влияния на состояние ОФ (р=0,59). Отсутствие НСТ вновь отрицательно коррелировало с сохранением ОФ: в группе пациентов с сохранным оргазмом 1-НСТ использована у 39,3% пациентов, 2-НСТ – у 25%, НСТ не применялась в отношении 35,7% против 22,9, 8,5 и 68,6% в группе без оргазма соответственно (р=0,001, r=0,77). Меньший объем предстательной железы на данной контрольной точке уже не коррелировал с сохранной ОФ (р>0,05). Сумма баллов по шкале IIEF-EF до операции значительно не различалась между группами – 25,32 (±1,07) балла при сохранном оргазме и 23,14 (±2,25) в группе без оргазма (р>0,05). У пациентов с сохранным оргазмом через 6 мес. после операции отмечена более сохранная ЭФ по сравнению с группой пациентов без оргазма: 13,82±2,33 балла против 1,46±0,77 соответственно (р=0,0001, r=0,8).
Обсуждение. Различными исследователями предпринимаются попытки установить факторы риска, влияющие на восстановление ОФ. Так, B. K. Hollenbeck et al. [8], оценив функциональные результаты 671 пациента после перенесенной РПЭ, отнесли к предикторам восстановления ОФ применение НСТ, более молодой возраст пациента, большие объемы предстательной железы, большее время после перенесенной РПЭ [8]. Однако отсутствуют крупные труды, оценивавшие влияние объема предстательной железы на ОФ (в том числе болезненный оргазм). В частности, в работе Е. И. Велиева и соавт. [9] отражена статистически значимая отрицательная корреляция между объемом предстательной железы и более агрессивным течением заболевания, согласно патоморфологическим находкам (более высокая патологическая стадия заболевания, более агрессивная дифференцировка по Глисону), но взаимосвязь между объемом предстательной железы и состоянием эректильной и оргазмической функции не оценивалась.
Статистически значимая прямая связь между применением НСТ и сохранением ОФ также выявлена в исследованиях [4, 5].
Хотя анатомические принципы нервосбережения при выполнении ОРПЭ подробно описаны еще P. C. Walsh et al. [10], необходимо иметь в виду некоторые поправки в анатомических особенностях в контексте РАРПЭ, учитывая инверсию в этапах операции (ретроградная техника при РАРПЭ против антеградной при ОРПЭ), отличия в визуализации, а также стереоизображение, позволяющее более детально отображать анатомические структуры.
По результатам выполнения РАРПЭ A. Tewari et al. [11] выделили три самостоятельные структуры, входящие в состав сосудисто-нервного пучка (СНП): проксимальную нервно-сосудистую пластину (ПНСПл), предоминантную сосудисто-нервную ткань (непосредственно СНП) и добавочные нервные пути (ДНП). ПНСПл генерирует эректогенные нервные сигналы (чувствительная и моторная функции), большая ее часть представлена везикальными и простатическими ветками тазового сплетения (ганглии и нервные волокна). ПНСПл расположена латерально к шейке мочевого пузыря, семенным пузырькам и веткам нижних мочепузырных сосудов. Наиболее толстая часть данной структуры находится в ее середине – вблизи кончиков семенных пузырьков. ПНСПл расположены в 5 мм от семенных пузырьков (3–10 мм в зависимости от объема предстательной железы). Наибольшему риску травматизации данная структура подвержена при диссекции эндопельвикальной фасции, латеральной диссекции семенных пузырьков. Дистально ПНСПл переходит в НСП, часть веток проходит через фасциальную, капсулярную ткани в виде ДНП. Роботическая техника позволяет более точно визуализировать анатомические структуры нервно-сосудистых пучков, прецизионно сохраняя перипростатическую нервную ткань. Данные анатомические особенности учли в своей работе А. Mogorovich et al. [12], применившие одно- или двустороннее сохранение ткани семенных пузырьков с целью максимально возможного сохранения и восстановления ЭФ и ОФ, как итог – половой жизни. Из 302 пациентов с сохранной ОФ 144 (47,7%) перенесли РПЭ с билатеральным сохранением семенных пузырьков, 91 (30,1%) – с односторонним сохранением семенных пузырьков и 67 (22,2%) – без сохранения семенных пузырьков. При этом стоит отметить, что болезненный оргазм чаще всего встречался именно у пациентов с сохраненными семенными пузырьками: 21% против 12 и 9% пациентов с односторонним сохранением пузырьков и без сохранения пузырьков соответственно. Результаты исследования Mogorovich et al. также свидетельствуют об анатомических нюансах и особенностях микротопографии в зоне семенных пузырьков. Однако не выявлено влияния классической РПЭ роботическим доступом с удалением семенных пузырьков по сравнению с открытой техникой (вне зависимости от применения НСТ) на сохранение оргазмической функции. Так, в работе [4] РПЭ с применением робототехники практически не влияла на сохранность ОФ, однако именно РАРПЭ в большей степени влияла на скорость восстановления ОФ, которая составила 3,6% в 1 мес. против 1,7% при ОРПЭ.
Заключение. Сохранение и восстановление ОФ после РПЭ по поводу РПЖ до сих пор остается интересным, но малоизученным фактором. Требуется дальнейшее исследование пациентов на более поздних послеоперационных контрольных точках, а также большая выборка пациентов, перенесших ОРПЭ, для полноценного анализа влияния хирургического доступа на состояние ОФ.
