В настоящее время существует два основных подхода к лечению ишемической болезни сердца (ИБС) — консервативная терапия с применением различных схем медикаментозной терапии, а также вмешательства по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование или эндоваскулярная ангиопластика и стентирование). Однако до сих пор отсутствуют научно-обоснованные данные о возможной частоте проведения указанных хирургических вмешательств, не выделены группы пациентов, в первую очередь нуждающихся в таких вмешательствах. Порядок выделения приоритетных групп должен быть основан на анализе как клинической эффективности применяемых медицинских технологий, так и экономической эффективности с целью выделения групп пациентов, в которых достижение высоких клинических результатов будет сопровождаться сбережением средств, перераспределение которых позволит добиться более высоких показателей.
Одним из основных факторов, ограничивающих внедрение дорогостоящих технологий здравоохранения, в том числе чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в широкую практику у пациентов со стабильным течением ИБС, является относительно высокая стоимость лечения. Однако при оценке затрат на ведение пациентов не учитываются отдаленные последствия применяемого метода. Реваскуляризация в комбинации с консервативной терапией в высоком проценте случаев приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания [2] и инвалидизации пациентов [3—5], следовательно, снижает частоту обращений в учреждения здравоохранения, длительность нахождения на листе нетрудоспособности и выплаты по инвалидности. В соответствии с результатами проведенных клинико-экономических исследований по оценке эффективности различных алгоритмов ведения пациентов со стабильным течением ИБС [6], реваскуляризирующие технологии в целом [7], и ЧКВ в частности, оказались сберегающей средства технологией по сравнению с медикаментозной терапией за счет увеличения продолжительности жизни пациентов, улучшения качества жизни, несмотря на значительные единовременные расходы, причем наибольшая клинико-экономическая эффективность ЧКВ достигается в группах пациентов с тяжелым течением ИБС [8—10]. Таким образом, только комплексная оценка объемов медицинской помощи и затрат на пациентов со стабильным течением ИБС позволит осуществить разработку грамотного алгоритма ведения пациентов.
Цель исследования: комплексная оценка затрат на ведение пациентов со стабильным течением ИБС после стентирования коронарных артерий (КА) в Московской области.
Материал и методы
Исследование является дескриптивным: описание существующей ситуации на основе статистических данных по объемам медицинской помощи, которая оказывается пациентам со стабильным течением ИБС в Московской области.
В настоящем исследовании выбран подход, основанный на распространенности данного заболевания, когда проводится оценка всех затрат, связанных с данным заболеванием, а не только относящихся к выявленным случаям.
В ходе экономического анализа проведена оценка прямых и косвенных затрат государства, ассоциированных с лечением пациентов с различными формами стабильного течения ИБС.
Проведена оценка прямых затрат государства на госпитализацию, амбулаторное обслуживание, услуги скорой помощи, медикаментозную терапию. Оценка косвенных затрат включала оценку стоимости социальных выплат больным ИБС со стабильным течением (пособие по временной нетрудоспособности и пенсии по инвалидности) и недополученного вклада в валовой внутренний продукт (ВВП) в результате невыходов работников на работу.
Затраты на амбулаторно-поликлиническое обслуживание:
где ZGA — затраты государства на амбулаторное обслуживание (руб.); Nо — число лиц, зарегистрированных в Московской области, обратившихся в учреждения амбулаторного обслуживания с диагнозом стабильная форма ИБС; Mo — среднее число обращений в год на 1 пациента [11]; Camb — стоимость амбулаторного обслуживания (данные по стоимости посещения амбулаторно-поликлинической организации в Российской Федерации, руб.) [12].
Затраты на стационарное обслуживание. Для оценки реальной практики ведения пациентов со стабильным течением ИБС в условиях стационара была разработана карта регистрации пациента. Карта включала 6 информационных блоков по следующим разделам: паспортная часть; проведенное вмешательство; информация о длительности пребывания в отделениях стационара; консультации специалистов; диагностические и лабораторные исследования; медикаментозная терапия в отделениях стационара. Заполнение карты произведено на основании выкопировки данных из 60 историй болезни пациентов, перенесших стентирование КА за 2014 г.
Затраты на медикаментозную терапию. Расчет стоимости медикаментозной терапии осуществлен, исходя из средней стоимости упаковок лекарственных препаратов с учетом количества миллиграмм/миллилитров препарата в упаковке, вероятности его назначения пациенту и длительности терапии. Стоимость медикаментозной терапии:
где Zm — затраты на медикаментозную терапию; Zu — стоимость упаковки лекарственного препарата, руб.; Nmgu — количество милиграмм/миллилитров в упаковке; Nmg — количество милиграмм/миллилитров в среднем в сутки; КDI — общее число дней, проведенных пациентами со стабильным течением ИБС в отделениях стационара за 2014 г, по данным отдела медицинской статистики института МОНИКИ; m — вероятность назначения препарата. Надстрочный знак — принадлежность информации к определенному лекарственному препарату.
Суммарная стоимость терапии на одного пациента определена путем сложения стоимости терапии каждым из представленных препаратов с учетом вероятности назначения каждого из средств.
Затраты на гостиничные услуги за время пребывания пациента в стационаре. Расчет осуществлен на основании данных оборотно-сальдовой ведомости учреждения за 2014 г.
В расчет включены следующие виды расходов: услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, расходы на противопожарную безопасность, увеличение стоимости основных средств, продукты питания, хозяйственные и прочие расходы с учетом числа дней, проведенных пациентами в стационаре за прошедший год, с целью вычисления средней стоимости койко-дня в стационаре. Следует учесть, что таким образом могут быть рассчитаны только усредненные величины, без учета разницы объемов расходования ресурсов на отделения.
Расчет осуществлен по формуле:
где ZG — гостиничная стоимость пребывания в стационаре пациентов со стабильным течением ИБС, руб.; ZV — расходы в соответствии с оборотно-сальдовой ведомостью за 2014 г. (руб.), предоставлены планово-финансовым отделом; KD — общее число дней, проведенных всеми пациентами в стационаре за 2014 г., по данным отдела медицинской статистики; KDI — общее число дней, проведенных пациентами со стабильным течением ИБС в отделениях стационара за 2014 г., по данным отдела медицинской статистики.
Затраты на использование мягкого инвентаря, расходных материалов хозяйственного назначения, обеспечение газами медицинского назначения. Оценка затрат произведена по методике, аналогичной расчету затрат на гостиничные услуги, на основании данных за 2014 г., по данным бухгалтерских отчетов с учетом допущения о равномерности использования ресурсов во всех отделениях стационара.
Затраты на использование расходных материалов медицинского назначения (коронарных стентов). Оценка затрат определена по формуле:
где Cs — средние затраты на обеспечение пациента изделиями медицинского назначения; Zs — сумма затрат учреждения на закупку изделий медицинского назначения, необходимых при проведении стентирования КА; Ns1 — расчетное число изделий медицинского назначения, необходимых при проведении стентирования КА на 1 пациента, определенное на основании данных выкопировки из историй болезни; Ns — общее число изделий медицинского назначения, необходимых при проведении стентирования КА (данные бухгалтерии учреждения).
Затраты на выплату заработной платы. Данные о количестве отработанных часов за 2014 г. получены на основании журналов учета отработанных часов сотрудниками отделений, а также данных о заработной плате за 1 ч, представленных расчетным отделом бухгалтерии.
Число часов, затраченных на ведение пациентов со стабильным течением ИБС, рассчитано, исходя из доли пациентов, пролеченных в 1-м терапевтическом отделении. Принято допущение, что на всех пациентов медицинский персонал затрачивает одинаковое количество времени.
Nt=Zot1(Ct×KDI/KD), где: Zot1 — затраты на оплату труда (1 ч), руб.; Nt — число часов, затраченных на ведение пациентов со стабильным течением ИБС; Сt — число часов, затраченных на ведение всех пациентов в отделении; KDI — число дней, проведенных пациентами с ИБС в отделении за год, (по данным отдела медицинской статистики); KD — число дней, проведенных всеми пациентами в отделении за год.
Косвенные затраты. Затраты на оплату листов временной нетрудоспособности. Определены с учетом числа дней временной нетрудоспособности вследствие стабильной формы хронической ИБС и средней стоимости 1 дня временной нетрудоспособности. Среднемесячный номинальный размер заработной платы работников в Московской области в 2014 г. определен на основании данных Росстата.
Затраты на оплату листов временной нетрудоспособности больным (издержки государства и работодателей по заболеванию) определены по формуле:
где ZLVN — затраты на оплату листов временной нетрудоспособности (руб.); P — число дней временной нетрудоспособности вследствие стабильной формы ИБС [13]; Q — средняя стоимость 1 дня временной нетрудоспособности (руб.). Расчет стоимости осуществлен на основании данных Росстата о среднем размере заработной платы [14] в Московской области за 2012 г. путем деления на среднее число рабочих дней в году (Производственный календарь 2014 г.).
Затраты на выплату пенсий по инвалидности. Затраты на выплату пенсий пациентам со стабильной формой хронической ИБС определены с учетом доли инвалидов вследствие ИБС, определенного на основании данных историй болезни, а также среднего размера пенсии по инвалидности, по данным пенсионного Фонда Российской Федерации по формуле:
где Cpp — усредненная выплата пенсии, ассоциированной с инвалидностью на 1 пациента; Di — доля инвалидов в структуре пролеченных пациентов; Cp — среднегодовой размер пенсии.
Упущенный (недополученный) вклад в ВВП. Недополученный вклад в ВВП вследствие пребывания на листе нетрудоспособности вычисляли по формуле:
где UV — упущенный (недополученный) вклад в ВВП (руб.); GDP — ВВП на душу населения в год (руб.) [15]; P — число дней (лет) временной нетрудоспособности по причине хронической формы ИБС; EMP — число занятых в экономике [16]; U — число больных (на листке нетрудоспособности, получивших инвалидность, умерших).
Недополученный вклад в ВВП вследствие инвалидности. Ориентировочное число инвалидов вследствие хронического течения ИБС в Московской области на 2014 г. составило 7074.
По данным Пенсионного фонда РФ на 2014 г., доля работающих инвалидов составила 35% [17].
Ввиду отсутствия статистических данных половозрастной структуры инвалидов вследствие ИБС за основу взято допущение, что распределение инвалидов равномерно среди выделенных групп мужчин и женщин, при этом доля неработающих инвалидов также одинакова вне зависимости от возраста и равна 65%. Таким образом, число неработающих инвалидов составило 4598.
С учетом размеров ВВП на душу населения за 2014 г. размер недополученного вклада в ВВП вследствие инвалидности равен 465 171 руб. на одного инвалида в год. С учетом доли инвалидов, усредненные затраты на выплаты пенсии одному пациенту составляют 217 079,8 руб.
Недополученный вклад в ВВП вследствие преждевременной смерти. Средний возраст пациентов, страдающих ИБС, определен на основании данных выкопировки из историй болезни. Для облегчения моделирования мужчины и женщины поделены на 2 группы: пациенты трудоспособного возраста и пациенты старше трудоспособного возраста.
Для оценки числа «недопрожитых лет» построена математическая регрессионная модель выживаемости пациентов (мужчин и женщин) до возраста ожидаемой продолжительности предстоящей жизни (ОППЖ) при рождении [18].
Расчет осуществлялся по формуле:
где UVS — недополученный вклад в ВВП вследствие преждевременной смерти (руб.); GDP — ВВП на душу населения в год (руб.); UL — число «недопрожитых» лет пациентами с хронической формой ИБС; N — число пациентов в Московской области.
Результаты
Прямые затраты. В соответствии с Программой государственных гарантий на 2014 г., норматив финансовых затрат на одно посещение в амбулаторно-поликлинической организации с лечебной целью (рублей в среднем на 2013 г.) — 1303,27 руб. [12]. Число посещений определено на основании данных МИАЦ за 2014 г. и составило 6,7 посещения на одного пациента в год [11]. Таким образом, стоимость амбулаторного ведения пациента со стабильным течением ИБС составляет 8731,91 руб.
Затраты на медикаментозную терапию пациентов со стабильным течением ИБС, перенесших стентирование КА, составили 12 468,92 руб., причем 12 271,38 руб. (98,1%) приходится на долю интраоперационных затрат, которые включают затраты на медикаментозную терапию для проведения анестезии и введение контрастного вещества. Стоимость 1 дня медикаментозной терапии во время пребывания пациентов в 1-м терапевтическом отделении составляет 29,39 руб., средняя длительность пребывания, определенная на основании анализа историй болезни — 6,72 дня; соответственно общая стоимость медикаментозной терапии во время пребывания в терапевтическом отделении — 197,54 руб.
По данным, предоставленным расчетной частью бухгалтерии на основании счетов за 2014 г., затраты на обеспечение гостиничных услуг составили 122 367 009,24 руб. В 2014 г. все пациенты провели в стационаре 380 555 дней, таким образом, усредненные расходы на гостиничные услуги составляют 321,55 руб./день, или 2 154,39 руб. на 1 пациента, перенесшего ЧКВ со стентированием КА.
Общая сумма хозяйственных расходов, включавших расходы на обеспечение газами медицинского назначения, мягким инвентарем, расходными материалами хозяйственного назначения, за 2014 г. составила 28 991 853,16 руб. С учетом числа дней, проведенных всеми пациентами в отделениях стационара за 2014 г., затраты на 1 день составили 76,1 руб., или 511 рублей на 1 пациента.
Суммарные затраты на выплату заработной платы за 2014 г. составили 5 175 035,57 руб., общее число дней, проведенных всеми пациентами в 1-м терапевтическом отделении, составило 22 963, из них 6159 —пациенты со стабильным течением ИБС, число пролеченных пациентов — 478. Суммарные затраты на выплату заработной платы сотрудникам 1-го терапевтического отделения составили 1 388 152,45 руб. за ведение пациентов со стабильным течением, подвергшихся ЧКВ, или 2904,08 руб. на одного пациента.
Общее число стентов, закупленных в 2014 г. достигло 359 штук на общую сумму 19 865 251,2 руб. Средняя стоимость одного стента составила 55 334,96 руб. Среднее число стентов, приходящееся на одного пациента, определенное на основании выкопировки данных из историй болезни, составило 1,32. Следовательно, затраты на закупку стентов на одного пациента составляют в среднем 72 857,70 руб.
Косвенные затраты. Среднемесячный номинальный размер заработной платы работников в Московской области, по данным Росстата, составил 32 739 руб. Число рабочих дней в 2014 г. – 247. Таким образом, средняя «стоимость» 1 дня временной нетрудоспособности составила 1590,6 руб.
С учетом длительности пребывания в стационаре, а также доли пенсионеров, составившей 50% (в том числе 30% работающих) затраты государства на оплату листов нетрудоспособности по причине хронической формы ИБС у пациентов, перенесших стентирование КА, составили 6 944 руб. на одного пациента
По данным Пенсионного фонда Российской Федерации, средний размер пенсии по инвалидности в 2014 г. составил 7 533 руб., таким образом, объем денежных средств, затрачиваемых государством на выплаты одному инвалиду вследствие ИБС в Московской области за 2014 г., составили 90 396 рублей. В группе пациентов, перенесших ЧКВ с установкой стента, доля инвалидов составляет 47%, таким образом, усредненная выплата на пациента составляет 42 185 руб. в год.
Размер ВВП, по данным Федеральной службы государственной статистики на 2014 г., составил 6 675,5 млрд руб. Размер ВВП на душу населения равен 465 171 руб. в год [15]. Как было указано ранее, средняя длительность пребывания в стационаре пациентов со стабильным течением ИБС после стентирования КА составляла 6,72 дня. С учетом информации о числе рабочих дней в 2014 г. и размере ВВП на душу населения определен средний дневной размер производимого работником ВВП — 1883 руб. Таким образом, средний объем недопроизведенного вклада в ВВП вследствие нахождения на листе нетрудоспособности на одного пациента после стентирования КА составил 8222,1 руб.
Ориентировочное число инвалидов вследствие хронического течения ИБС в Московской области в 2012 г. составляла 7074.
По данным Пенсионного фонда РФ, в 2012 г. доля работающих инвалидов составила 35%. Ввиду отсутствия статистических данных половозрастной структуры инвалидов вследствие хронической формы ИБС, за основу взято допущение,что распределение инвалидов равномерно в выделенных группах мужчин и женщин, при этом доля неработающих инвалидов также одинакова вне зависимости от возраста и равна 65%. Таким образом, число неработающих инвалидов составило 4598. С учетом размеров ВВП на душу населения за 2013 г. размер недополученного вклада в ВВП вследствие инвалидности составил 465 171 руб. на одного инвалида в год, или 2 325 855 руб. в течение 5 лет, с учетом доли инвалидов — 218 630,37 руб. в группе пациентов, перенесших стентирование КА. Средний коэффициент смертности всего населения вследствие болезней системы кровообращения (БСК) равен 737,1 на 100 тыс. населения [19]. С учетом отсутствия в номенклатуре ИБС как причины смертности в возрастной группе от 0 до 14 лет, данная группа исключена, т.е. принято допущение, что БСК являются причиной смерти пациентов трудоспособного возраста и старше.
Для построения математической модели принято, что соотношение смертности вследствие БСК и ИБС в группах населения трудоспособного возраста и возраста старше трудоспособного пропорционально коэффициентам смертности от всех причин [20].
Коэффициент смертности от всех причин на 1000 человек трудоспособного возраста составляет 8,6 для мужчин и 1,8 для женщин, средний коэффициент для всего трудоспособного населения — 5,2 на 1000, населения старше трудоспособного возраста — 50,8 и 30,4 для мужчин и женщин соответственно, средний — 40,6. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 2, средний возраст мужчин трудоспособного возраста составляет 53,61 года. Согласно разработанной модели, в данной группе ежегодно до достижения нетрудоспособности будут умирать дополнительно к «базовой смертности» 0,73%, после достижения нетрудоспособного возраста и до 76 лет — 5,69%. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении равна 64,56 года для мужчин и 75,86 года для женщин [18].
Коэффициент смертности на 1000 человек трудоспособного возраста составляет 8,6 для мужчин,1,8 – для женщин, средний коэффициент для всего трудоспособного населения — 5,2 на 1000, населения старше трудоспособного возраста — 50,8 и 30,4 для мужчин и женщин соответственно, средний — 40,6 [20]. Возрастные коэффициенты смертности, послужившие основой для создания модели, представлены в табл. 3.
Аналогичным образом построена модель выживаемости пациентов женского пола (рис. 2).
Пациенты, умершие вследствие хронической формы ИБС, «недовырабатывают» вклад в ВВП, тем самым нанося экономический ущерб государству.
В соответствии с проведенным моделированием на 100 мужчин трудоспособного возраста с хронической формой ИБС приходится 43,6 недоработанных года, в то время как на 100 мужчин, не страдающих ИБС, — 42,5. Таким образом, число недоработанных лет вследствие смерти от хронической формы ИБС на одного пациента составляет в среднем 0,25 года; с учетом доли работающих пенсионеров, по данным Федеральной службы государственной статистики, равно 6,85% для мужчин и 29,83% для женщин [17]. Результаты представлены в табл. 4.
С учетом соотношения пациентов мужского и женского пола число «недоработанных» лет составит в среднем 0,34. Как видно из табл. 4, «вклад женщин» выше, что обусловлено более высокой продолжительностью жизни и более ранним достижением пенсионного возраста.
Суммарный недополученный вклад в ВВП вследствие преждевременной смерти на одного пациента составит 157 891 руб.
В табл. 5 приведены данные по недопроизведенной добавленной стоимости при изучаемом заболевании. Следует отметить, что косвенные затраты являются виртуальной величиной, т.е. дополнительный выход на работу пациентов с временной утратой трудоспособности не приведет к получению дополнительно 3,9 млн руб. добавочной стоимости для государства ввиду перераспределения труда на производстве и неполной загрузке рабочего времени, однако применяемая ранее поправка на метод фрикционных затрат в настоящее время признана нецелесообразной ввиду значительного недоучета потерь денежных средств.
Полученные результаты представлены в табл. 5. В расчет не вошли затраты государства на санаторно-курортное лечение, так как изучение данных расходов затруднено ввиду отсутствия единого центра координации санаторно-курортного лечения и его тарифов, хотя данный вид затрат может оказаться существенным. В то же время эти расходы нельзя рассматривать как рациональные, так как цель санаторно-курортного лечения в настоящее время больше носит социально-мотивационный характер, а эффективность оказываемых услуг требует доказательства.
Кроме того, не учтены затраты на вызовы скорой медицинской помощи ввиду отсутствия данных о числе вызовов в случае дестабилизации состояния, а также, вероятно, низкой частоты обращения за данным видом помощи.
Как видно из табл. 5, суммарные затраты на одного пациента со стабильным течением ИБС, перенесшего стентирование КА, включая недополученный вклад в ВВП, составляют 424 275,47 руб., причем доля прямых затрат составляет 24%.
Наиболее дорогостоящей статьей расходов в структуре прямых затрат является закупка медицинского оборудования (рис. 3, см. цв. вклейку), в то время как в структуре общих расходов на ее долю приходится 13,65 % (рис. 4, см. цв. вклейку), а кумулятивный процент ущерба вследствие инвалидности и преждевременной смертности составляет 84,01%.
Выводы
Средняя длительность пребывания в стационаре пациента с хроническим течением ишемической болезни сердца после перенесенного стентирования коронарных артерий составила 6,7 дня.
Коэффициент смертности трудоспособного населения — 5,2 на 1000, населения старше трудоспособного возраста — 40,6.
Среднее число «недопрожитых» лет пациентами со стабильным течением ишемической болезни сердца составило 0,34 года на одного пациента.
Инвалидизация пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца составляет 47%.
Суммарные затраты государства на лечение и социальные выплаты пациентам — жителям Московской области, после перенесенного стентирования составили 424,1 млн руб., на долю прямых затрат приходится 99 тыс. руб., непрямых — 324,2 тыс. руб.
Исходя из полученных данных, приоритетным направлением работы должно стать активное внедрение в практическое здравоохранение медицинских технологий, увеличивающих продолжительность жизни и снижающих вероятность инвалидизации пациентов.
Необходимо разработать меры государственного регулирования обеспечения лекарственными средствами пациентов вне зависимости от вида лечения для смещения расходов со стационарного на амбулаторный сектор с повышением эффективности фармакотерапии.
Оценка косвенных затрат должна являться неотъемлемой составляющей анализа экономического бремени заболеваний.
Необходимы разработка и внедрение единых подходов к учету как прямых, так и косвенных затрат для формирования государственной политики при решении вопросов финансирования системы здравоохранения.
