Введение. Как известно, тестостерон играет важнейшую регулирующую роль в функционировании различных органов и систем организма мужчин.
К настоящему времени четко определилось диагностическое и прогностическое значения уровня сывороточного тестостерона при таких урологических заболеваниях и состояниях, как мужская инфертильность [1–3], эректильная дисфункция [4, 5], рак предстательной железы [6], первичный гипогонадизм [7], частичный андрогенный дефицит [8, 9] и т.д. В последние годы ведутся исследования по выявлению патофизиологической роли тестостерона при оперативном лечении как неурологических поражений (цирроз печени и трансплантация печени [10, 11], ожирение и бариатрическая хирургия [12]), так и классических урологических заболеваний (доброкачественная гиперплазия предстательной железы [13], камни почек [14]).
Еще в 2007 г. Х. С. Ибишев показал, что 45,8% больных стриктурами уретры (СУ) характеризуются симптомами и признаками вторичного гипогонадизма. При этом им были установлены причины такого состояния – перенесенные после развития СУ эпидидимоорхиты (29,1% случаев) с одно- или двусторонней гипотрофией яичка (26,3%), неоднократные реконструктивные операции на уретре, длительное течение инфекций мочевых путей, депрессия [15].
Вместе с тем до сих пор остается недостаточным изученной андрогенной продукции и циркулирующих уровней тестостерона при операциях по поводу СУ, которые характеризуются сравнительно высоким уровнем осложнений и недостаточной эффективностью. В связи с этим целью настоящего исследования представляется целесообразным изучение динамики уровня тестостерона у пациентов со стриктурами уретры (СУ) в зависимости от его исходного уровня, этиологического фактора СУ, от возраста больных и количества перенесенных операций.
Материалы и методы. В исследование включены 30 пациентов в возрасте 19–63 лет (средний возраст – 43,2 года) с СУ травматической (76,7%) и воспалительной (23,3%) этиологий. В 25 (83,3%) наблюдениях выполнены первичные операции по поводу СУ, 5 (16,7%) мужчин оперированы в связи с их рецидивами. Резекция уретры с концевым анастомозом выполнена 19 (63,3%) больным, заместительная уретропластика – 11 (36,7%).
Помимо стандартных биохимических исследований у всех пациентов определяли содержание общего тестостерона в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью тест-системы RIA Testosterone («BECKMAN COULTER») с нормативным показателем в пределах 12,0–42,0 нмоль/л. Содержание тестостерона крови определяли за 24 ч до операции, через 1, 3, 7, 14 сут. после нее.
Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ специального назначения SPSS 17.0. Определяли средние значения и среднеквадратичную ошибку, t-критерий Стьюдента. Для выявления связей между исследуемыми показателями использовали корреляционный и регрессионный анализ (коэффициент парной линейной корреляции и модель парной регрессии). При определении статистической значимости различий руководствовались общепринятым уровнем (р<0,05). С целью построения графиков использовали программное средство общего назначения Excel 2013.
Результаты. Базовый уровень тестостерона крови оказался сниженным у 10 (33,3%) пациентов. В 25 (83, %) случаях после операции произошло снижение уровня тестостерона относительно базового показателя, из них у 18 больных максимальное снижение имело место в 1-е сутки после операции, у 7 – на 3-и сутки. Лишь в 5 (16,7%) наблюдениях не было выявлено снижения послеоперационного уровня тестостерона, напротив, имела место тенденция к его послеоперационному росту. Причем рост тестостеронемии наблюдали в случаях исходной и гипо- и нормотестостеронемии.
В целом исходный уровень тестостерона в крови и его концентрация в 1–7-е сутки после операции находились на уровне низконормативных значений (рис. 1). В 1-е сутки после вмешательства происходило снижение уровня тестостерона в крови на 17,3% с последующим увеличением к 14-м суткам. Средний уровень тестостерона в первые сутки статистически незначимо отличается от среднего уровня, зафиксированного до операции (p>0,05). Средний уровень тестостерона на 14-е сутки статистически значимо отличается (p<0,05) от среднего уровня на 1-е сутки после операции и не значимо (p>0,05) – от среднего исходного уровня.
Различия в динамике содержания тестостерона крови у мужчин с его исходно нормальным и сниженным уровнями представлены на рис. 2.
У 33,3% прооперированных до операции уровень тестостерона в крови был ниже 12 ммоль/л. Обращает внимание статистическая значимость (p<0,001) различий не только базовых уровней тестостерона крови в двух подгруппах больных, но и показателей, регистрируемых в дальнейшем на всех этапах исследования (p<0,05). Динамика параметров после операции также оказалась различной. В подгруппе нормогонадных мужчин происходило достоверное (p<0,05) снижение уровня тестостерона крови в 1-е сутки после операции с подъемом до исходных значений к 5-м суткам, сохранившихся в дальнейшем вплоть до 14-х суток. В подгруппе же гипогонадных мужчин с первых суток отмечено достоверное (p<0,05) увеличение концентрации тестостерона крови вплоть до 14 суток, когда она достигала нижней границы нормы.
Как видно на рис. 3, дооперационные уровни тестостерона крови в подгруппах мужчин с травматическими и воспалительными СУ отличались, но статистически незначимо (p>0,05). В первые сутки в обеих подгруппах регистрировали снижение изучаемого показателя, однако оно было статистически недостоверным (p>0,05). В ходе наблюдения в двух подгруппах отмечен рост параметра с колебаниями значений до исходного уровня к 14-м суткам. При этом пациенты с воспалительными СУ в течение всего исследования имели низконормативные значения тестостерона крови.
Таким образом, можно сказать, что изменение уровня тестостерона после операции при травматических и воспалительных СУ статистически значимо не различается, т.е. этиология СУ не оказывает статистически значимого влияния на динамику изучаемого показателя.
Динамика уровня тестостерона после операции в зависимости от возраста оказалась различной (рис. 4).
У мужчин старше 40 лет наблюдали статистически незначимое (p>0,2) снижение содержания тестостерона к 3-м суткам после операции с постепенным восстановлением до исходного уровня к 14-м суткам. У молодых мужчин отмечалось снижение (p>0,05) уровня тестостерона крови в 1-е сутки после операции, а затем – его рост к 14-м суткам, превысивший (p=0,06) исходный уровень на 29%.
Расчет коэффициентов парной линейной корреляции (табл. 1) между уровнем тестостерона и возрастом пациентов выявил статистически значимое (p<0,05) снижение уровня тестостерона на 3-и, 5, 7 и 14-е сутки после операции, т.е. чем старше пациент, тем статистически значимо медленнее восстанавливается уровень тестостерона после операции. Путем оценки моделей парной линейного регресса (табл. 2) установлено, что влияние возраста на уровень тестостерона снижается при увеличении времени после операции, хотя количественное снижение уровня тестостерона остается практически одинаковым.
Больные, оперированные первично и многократно, как оказалось, различаются как по исходному уровню тестостерона (p=0,07) так и по его послеоперационной динамике (рис. 5).
Пациенты, подвергнутые повторным операциям, имели стойкий дефицит тестостерона, который исчезал только к 14-м суткам. Мужчины, оперированные первично, в 1-е сутки характеризовались падением уровня тестостерона до нижней границы нормы (p<0,05), однако уже к 14-м констатировали его восстановление до исходного (p>0,05).
Заключение. Значительная часть (33,3%) мужчин со стриктурами мочеиспускательного канала имеет дефицит тестостерона в отсутствие каких-либо известных тестикулярных и других эндокринных травм и заболеваний. Оперативное вмешательство сопровождается снижением уровня тестостеронемии у 83,3% больных. На степень снижения послеоперационного уровня тестостерона и его динамику статистически значимое влияние оказывают возраст больных и многократность операции. Мужчины с базовым дефицитом тестостерона остаются в гипогонадном состоянии в течение всего послеоперационного периода. Аналогичная динамика содержания тестостерона имеет место и у многократно оперированных пациентов.
Целью последующих исследований может стать определение клинического значения дефицита тестостерона у мужчин с СУ и рисков, связанных с их хирургическим лечением, что позволит определить диагностическую роль тестостерона в крови до операции и целесообразность фармакологической коррекции дефицита тестостерона при операциях по поводу СУ.
