ВВЕДЕНИЕ
Тромботические события, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, представляют собой иммуноопосредованные тромбозы. Негативное действие SARS-CoV-2 на кардиомиоциты и активация врожденного иммунного ответа после заражения вирусом приводят к чрезмерному высвобождению медиаторов воспаления, дестабилизации атеросклеротических бляшек и последующему образованию микротромбов [1, 2]. Дерегулированная активация комплемента усиливает активацию и рекрутирование нейтрофилов в инфицированные легкие, а также способствует экспрессии тканевого фактора, что влечет за собой развитие эндотелиальной дисфункции тромбоза [3]. Риску возникновения тромбоза дополнительно способствует чрезмерное высвобождение нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), связанных с нейтрофильной эластазой, антимикробными пептидами, цитруллинированным гистоном H3, белком высокомобильной группы бокс-1 (HMGB1) [4, 5].
Центральную роль в возникновении иммунотромбоза при COVID-19 играют тромбоциты [6], которые являются безъядерными форменными элементами крови. Тромбоциты имеют решающее значение в обеспечении целостности сосудов и регуляции гемостаза, а также активно вовлечены в процесс воспаления, связанный с патогенезом заболевания [7]. Они выступают не только медиаторами тромбоза, но и участниками иммунных процессов, инициируя и ускоряя многие сосудистые воспалительные состояния, включая атеросклероз, что способствует возникновению острого коронарного синдрома (ОКС) [8, 9].
Тромбоцитарные параметры, указывающие на дисфункцию, гиперактивацию и агрегацию тромбоцитов, способны отражать особенности патогенеза заболевания и эффективность его лечения. Определение тромбоцитарных показателей экономически эффективно, а особенности функционирования тромбоцитов могут коррелировать не только с тромботическим состоянием, но и воспалительным процессом [7, 9].
Цель исследования – оценить тромбоцитарный компонент гемостаза у пациентов с коронавирусной инфекцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование «случай – контроль» были включены 75 одномоментно обследованных пациентов, сопоставимых по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и индексу коморбидности Чарлсон. В группу 1 вошли 25 человек с COVID- 19, в группу 2 – 25 пациентов с COVID- 19 и ОКС, в группу 3 – 25 больных с ОКС, у которых наличие COVID-19 было исключено. Пациенты находились на лечении в разных стационарах Свердловской области согласно маршрутизации: ГАУЗ Свердловской области «Центральная городская клиническая больница № 24» (г. Екатеринбург) и МО «Новая больница» (г. Екатеринбург). Исследование проводилось с конца марта 2022 г. по начало декабря 2023 г.
Критерии включения в исследование: совершеннолетние лица, не принимавшие иммуносупрессивные и антиагрегантные препараты до оказания медицинской помощи на этапе текущей госпитализации, добровольное письменное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: возраст до 18 лет, прием иммуносупрессивных и антиагрегантных препаратов до оказания медицинской помощи на этапе текущей госпитализации.
Во время госпитализации у пациентов группы 1 в ряде случаев была использована ацетилсалициловая кислота, у всех пациентов групп 2 и 3 – двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел/тикагрелор).
Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 определялось методами полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа и выявлением поражения легких по данным компьютерной томографии. Диагноз ОКС основывался на данных клинической картины, количественном определении тропонина, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы МВ, лактатдегидрогиназы, данных электрокардиографии и коронароангиографии.
Показатели крови всех пациентов, включенных в исследование, оценивались на одной базе, на автоматическом гематологическом анализаторе Mindray BC-6800 Plus. Был выполнен анализ количества тромбоцитов (PLT), среднего объема тромбоцитов (MPV), ширины распределения тромбоцитов (PDW), тромбокрита (PCT), коэффициента больших тромбоцитов (P-LCR), отношения абсолютного количества тромбоцитов к абсолютному количеству лимфоцитов (PLR). Агрегацию тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ), коллагеном и эпинефрином определяли с помощью анализатора ChronoLog 700.
Статистическая обработка данных осуществлялась в программе STATISTICA 13.0. Данные представлены как медиана и межквартильный размах. Качественные показатели сравнивались с помощью критерия χ2 Пирсона, двустороннего точного критерия Фишера, а количественные – посредством критериев Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса; статистически значимыми различия считали при значениях р < 0,05. При апостериорных попарных сравнениях вводилась поправка Бонферрони; статистически значимыми различия считались при значениях р < 0,017.
Проведение исследования одобрил локальный этический комитет ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 9 от 22.10.2021).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сформированные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, ИМТ и индексу коморбидности Чарлсон. По гендерному признаку распределение в группах было следующим: группа 1 – 13 мужчин и 12 женщин, группа 2 – 21 мужчина и 4 женщины, группа 3 – 18 мужчин и 7 женщин (χ2 = 6,145, 2 с.с., p = 0,046).
В таблице 1 представлена общая характеристика пациентов исследованных групп.
Группы имели различия в применяемой антитромботической и иммуносупрессивной терапии (табл. 2). У пациентов с COVID-19 по сравнению с пациентами, имевшими COVID-19 + ОКС и ОКС, значительно реже применялись антиагреганты, но чаще глюкокортикостероиды. Использование критерия Краскела – Уоллиса показало более низкий уровень применения антикоагулянтов в группе COVID-19 без ОКС, однако при проведении апостериорных попарных сравнений группы оказались сопоставимы по этому параметру.
Характеристика параметров тромбоцитарного звена гемостаза у участников исследования приведена в таблице 3.
Согласно результатам исследования, в группе больных с COVID-19 + ОКС отмечались промежуточные значения как по количеству циркулирующих тромбоцитов, так и по показателям MPV, P-LCR, PDW, PLR, а также по параметрам индуцированной агрегации с АДФ, коллагеном и эпинефрином в сравнении с пациентами, имевшими только COVID-19 и только ОКС. В то же время в группе COVID-19 все эти показатели были существенно выше, чем в группе ОКС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностическое и прогностическое значение для оценки параметров тромбоцитарного звена гемостаза, доступных в широкой клинической практике, остается недооцененным врачами терапевтических специальностей [7, 8]. Между тем тромбоциты играют важную роль на каждом этапе воспалительного процесса [10]. Их активация служит ответом на вирусную инфекцию и может негативно влиять на течение и исходы воспалительного процесса в легких [10, 11]. В острой фазе COVID- 19 воспалительная реакция способствует высвобождению провоспалительных цитокинов, влияющих на активацию и созревание тромбоцитов. Интерлейкин 6 (ИЛ-6) наряду с ИЛ-1, ИЛ-3 и фактором некроза опухоли-альфа (ФНО-α) имеет существенное значение в обеспечении плоидности мегакариоцитов за счет повышения уровня тромбопоэтина, приводящего к более активной продукции мегакариоцитов [12]. В результате в кровоток попадает большее число молодых тромбоцитов, имеющих больший объем, что в конечном итоге вызывает увеличение среднего объема тромбоцитов (MPV) [10]. Показатель MPV – не только отражение размера тромбоцитов, но и потенциальный маркер их реактивности. Известно, что молодые тромбоциты крупнее, а более крупные тромбоциты метаболически и ферментативно более активны, обладают бóльшим протомботическим потенциалом, способны к повышенной агрегации, синтезу тромбоксана и высвобождению β-тромбоглобулинов, а также к увеличению экспрессии молекул адгезии [13]. Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) показывает процентное содержание крупных тромбоцитов в кровотоке.
В нашем исследовании наличие COVID-19 было определяющим фактором, оказывающим влияние на объем тромбоцитов, поскольку пациенты с ОКС, не инфицированные SARS-CoV-2, имели существенно более низкий средний объем тромбоцитов, а также процентное содержание крупных кровяных пластинок. По-видимому, это обусловлено более интенсивным воспалительным процессом, сопровождающим COVID-19. Этим же можно объяснить и большее количество циркулирующих тромбоцитов у пациентов с коронавирусной инфекцией. Ширина распределения тромбоцитов (PDW) выступает индикатором гетерогенности размера тромбоцитов, отражающим морфологические изменения в активированных тромбоцитах [14]. Так, более высокие значения PDW могут как быть результатом процесса активации тромбоцитов, так и свидетельствовать о наличии механизмов их интенсивного потребления и разрушения. В нашем исследовании более высокая активность воспалительного процесса, связанная с SARS-CoV-2, обусловила, очевидно, и существенно более высокий уровень вариабельности популяции тромбоцитов по сравнению с больными только ОКС. Это подтверждает влияние SARS- CoV-2 на тромбоцитарные параметры.
Наблюдаемое повышение значения PLR у пациентов обеих групп с COVID-19 относительно пациентов только с ОКС также говорит о выраженности воспалительного процесса, стимулируемого вирусной инфекцией. Как было отмечено выше, тромбоциты участвуют не только в агрегации, но и в воспалении. Такой критерий, как отношение абсолютного количества тромбоцитов к абсолютному количеству лимфоцитов (PLR), рассматривается в качестве неспецифического маркера как провоспалительного, так и протромботического процессов при вирусных инфекциях [15]. Помимо этого, взаимодействие тромбоцитов и лимфоцитов усиливает адгезию последних к эндотелию и снижение их образования, что, в свою очередь, приводит к снижению иммунитета и риску возникновения осложнений и смерти при вирусной инфекции [16, 17].
Воспаление стимулирует продукцию тромбоцитов совместно с их деструкцией. Это вызывает активное поступление в кровоток молодых крупных кровяных пластинок и способствует повышению агрегационного потенциала тромбоцитарного звена гемостаза [18].
АДФ-агрегометрия – один из наиболее чувствительных методов диагностики реактивности тромбоцитов. Однако в большинстве случаев проводится комбинированная диагностика, включающая оценку ответа тромбоцитов на изолированное введение АДФ, коллагена и адреналина с целью получения более достоверных результатов, что связано с вариативностью ответа тромбоцитов на стимуляцию АДФ, обусловленную возрастом, полом и наличием сопутствующих заболеваний [19]. Также стоит отметить, что агрегация тромбоцитов с АДФ происходит без секреции гранул в отличие от агрегации с коллагеном [20].
В нашем исследовании наблюдался существенно более высокий показатель агрегации тромбоцитов с индукторами (АДФ, коллагеном и эпинефрином) у пациентов с COVID-19 относительно больных COVID-19 + ОКС и ОКС без коронавирусной инфекции. Объяснением этому может служить существенно более редкое применение у пациентов группы с COVID-19 антиагрегантных препаратов. В то же время более интенсивная индуцированная агрегация тромбоцитов в группе COVID- 19 + ОКС по сравнению с группой ОКС на фоне отсутствия различий в частоте приема антиагрегантов может свидетельствовать о более выраженной активности тромбоцитов на фоне коронавирусной инфекции. Наблюдаемые различия между группами COVID- 19 + ОКС и ОКС позволяют сделать вывод о значительном влиянии вируса SARS-CoV-2 на функциональную активность тромбоцитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с коронавирусной инфекцией отмечается более выраженная функциональная и агрегационная активность тромбоцитов, чем у пациентов с ОКС, ОКС + COVID-19, что может быть объяснено более редким назначением антиагрегантов.
У пациентов с COVID-19, осложненным ОКС, именно коронавирусная инфекция и сопряженные с ней иммуновоспалительные процессы оказывали основное влияние на количество, размер и агрегационную активность тромбоцитов.
Применение двойной антиагрегантной терапии значимо снижало функциональную активность тромбоцитов у пациентов с ОКС, инфицированных SARS-CoV-2.
