Согласно отчетам ВОЗ, в 2018 г. в мире туберкулезом заболели 10 млн человек; умерли от туберкулеза 1,2 млн [1]. Урогенитальный туберкулез (УГТ) в настоящее время находится на втором месте в структуре заболеваемости внелегочными формами, уступив в 2008 г. лидирующие позиции туберкулезу костей и суставов [2]. Роль УГТ недооценена как медициной и официальной статистикой, так и населением. Низкий уровень настороженности, отсутствие патогномоничных симптомов, протекание под масками других урологических заболеваний приводят к поздней диагностике, когда терапевтические возможности исчерпаны и хирургическое вмешательство неизбежно [3–5].
Приводим клиническое наблюдение за коморбидным больным нефротуберкулезом, осложненным тотальной облитерацией мочеточника. Ему было выполнено плановое оперативное лечение в объеме лапароскопической кишечной пластики правого мочеточника. В послеоперационном периоде развился пиелонефрит, купированный медикаментозно.
Пациент Ч. 1976 года рождения, житель Архангельской области, 17.02.2020 поступил в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России (ФГБУ ННИИТ МЗ РФ) с жалобами на общую слабость, потливость, периодическую тупую боль в проекции правой почки.
В июне 2018 г. впервые отметил частое болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Пациент связал это с предшествовавшим переохлаждением. Обратился в поликлинику, где было назначено несколько курсов антимикробной терапии по поводу инфекции мочевыводящих путей. На фоне лечения гематурия прекратилась, но дизурия сохранилась.
В августе 2018 г. резко поднялась температура тела до 39°С, возникла интенсивная боль в правом боку, появилось частое болезненное затрудненное мочеиспускание. По скорой помощи с диагнозом «острый правосторонний пиелонефрит» был госпитализирован в урологический стационар. Диагностирован гидронефроз справа, по поводу чего установлена нефростома. Выписан с рекомендацией консультации фтизиатра.
В ГБУЗ «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» 20.09.2018 установлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких, МБТ-; туберкулез мочеполовой системы, МБТ+». Начата стандартная полихимиотерапия, на фоне которой отмечена положительная динамика туберкулезного процесса в легких. Врачебной комиссией лечение расценено как эффективное, больной переведен в III группу диспансерного учета с диагнозом «клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с исходом в остаточные изменения в виде осумкованных очагов и фокусов на фоне пневмофиброза в S1–S2 обоих легких МБТ-». Поскольку микобактериурия прекратилась, УГТ также сочли излеченным. Фтизиоуролога в диспансере нет, поэтому детальная характеристика УГТ не представлена.
У пациента сохранялась дизурия, и он самостоятельно обратился к урологу общей лечебной сети, который провел подробное обследование.
Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы от 27.11.2019: признаки выраженного нарушения выделительной функции правой почки, умеренное нарушение накопительной и выделительной функции левой почки.
Антеградная уретеропиелография от 23.01.2020: получено контрастирование чашечно-лоханочной системы справа, чашечки деструктивно изменены, мочеточник не дифференцируется, для контраста не проходим (рис. 1).
На основании данных проведенного обследования больному установлен диагноз «стриктура нижней трети правого мочеточника. Уретерогидронефроз справа, нефростомия справа». Повторно направлен в противотуберкулезный диспансер на консультацию. Поскольку в диспансере ставка фтизиоуролога вакантна, пациента направили в ФГБУ ННИИТ МЗ РФ.
Анамнез жизни: двоюродный брат умер от туберкулеза 15 лет назад. Пациент находился в местах лишения свободы в 1999–2002 гг. В 24 года перенес гонорею. Страдает хроническим вирусным гепатитом С. В прошлом героиновый наркоман, в настоящее время не курит, наркотические вещества и алкоголь не употребляет. Окончил строительное училище по специальности «электрик».
В ФГБУ ННИИТ МЗ РФ был установлен диагноз «кавернозный туберкулез правой почки. Туберкулез правого мочеточника МБТ-. Стриктура (облитерация) правого мочеточника, осложненная гидронефрозом ипсилатеральной почки. Состояние после нефростомии справа (2018). Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с исходом в остаточные изменения в виде осумкованных очагов и фокусов на фоне пневмофиброза в сегментах S1, S2 обоих легких, МБТ-. Гипертоническая болезнь 3-й ст. риск 4. Ишемическая болезнь сердца. Хронический вирусный гепатит С минимальной активности. Латентная инфекция мочевыводящих путей».
10.03.2020 выполнено плановое оперативное лечение в объеме лапароскопической кишечной пластики правого мочеточника. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на левом боку разрезом латеральнее пупка введен оптический троакар, затем дополнительно установлено еще три троакара. При обзорной лапароскопии патологических изменений не выявлено. Мобилизована правая половина ободочной кишки. В области пиелоуретерального сегмента и верхней трети правого мочеточника – выраженный спаечный процесс. Мочеточник выделен из рубцов, надсечен. При оценке проходимости мочеточниковым катетером обнаружена тотальная облитерация правого мочеточника, что послужило показанием к кишечной пластике мочеточника. Мочеточник иссечен, выделены лоханка, мочевой пузырь. Мобилизована правая почка. Нефростома удалена. Выделен сегмент подвздошной кишки длиной 25 см, целостность кишечника восстановлена аппаратным швом «бок в бок». Наложены мочепузырно-кишечный анастомоз и пиелокишечный анастомоз. Контроль гемостаза. Установлен дренаж в малый таз и под забрюшинное пространство справа. На рану наложены швы, асептическая повязка.
Исследование операционного материала. Макропрепарат: стенка мочеточника утолщена, склерозирована, в одном из фрагментов в просвете казеозные массы, в другом – полная фиброзная облитерация.
Фото микропрепаратов представлены на рис. 2–5.
В раннем послеоперационном периоде на фоне приема цефтриаксона отмечено повышение температуры тела до 38°С, выявлена бактериурия Kl. oxytoca 107 КОЕ/л, Proteus vulgaris 104 КОЕ/л; чувствительность патогенов сохранена. Проведена смена антибактериальной терапии на цефоперазон/сульбактам и метронидазол, после чего состояние пациента стабилизировалось. Был выписан на 12-й день после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать этиопатогенетическую терапию по месту жительства.
Следует подчеркнуть отличную настороженность в данном случае урологов общей лечебной сети – они своевременно (насколько это возможно в конкретном примере) заподозрили туберкулез и направили пациента фтизиатрам. Почти три четверти пациентов с туберкулезом мочеточника имеют стриктуру в нижней трети («излюбленное место» туберкулеза), вероятно, именно поэтому на первом этапе пациенту был выставлен диагноз «стриктура нижней трети правого мочеточника». Более глубокое обследование в условиях ФГБУ показало непроходимость мочеточника на всем протяжении. Современная противотуберкулезная полихимиотерапия позволяет излечивать выявленный на ранней стадии УГТ консервативно. Туберкулез мочевыводящих путей, как правило, нельзя вылечить без последствий в силу формирования на месте воспаления рубцов, как правило, грубых и деформирующих [6]. По образному выражению В.Д. Грунда [7], при нефротуберкулезе мы получаем желательное рубцевание в нежелательном месте, ибо любой рубец суть стриктура, нарушающая уродинамику и возможна гибель уже излеченной от туберкулеза почки из-за облитерации мочеточника.
При туберкулезе мочеточника на любой стадии (инфильтрация, изъязвление, рубцевание) неизбежно нарушение мочевыведения на стороне поражения. Необходимо как можно скорее восстановить отток мочи, например путем установки мочеточникового стента. Однако, если в течение 4–6 нед. после стентирования отсутствует положительная динамика, что свидетельствует о необратимых рубцовых изменениях, дальнейшее его нахождение теряет смысл.
В таком случае необходимо хирургическое вмешательство [8]. При множественных стриктурах мочеточника, а также сужении шейки чашечки стентирование может оказаться неэффективным. В подобной ситуации показано выполнение чрескожной нефростомии под ультразвуковым наведением [9]. Однако и стент, и нефростома – вспомогательные методики, позволяющие сохранить почку на время подготовки к реконструктивной операции, что убедительно показало настоящее клиническое наблюдение. Конечно, велик соблазн как можно скорее провести пластическую операцию и избавить пациента от нефростомы, которая существенно снижает качество жизни и создает предпосылки к инфицированию мочевыводящих путей. В случае, например, травмы такое решение будет однозначно правильным. Однако при туберкулезе поспешность в хирургическом вмешательстве чревата избыточным фиброзированием тканей и рецидивом стриктуры.
В настоящем наблюдении представлена правильная тактика урологов общей лечебной сети по месту жительства пациента. Диагностировав гидронефроз, они установили нефростому, тем самым сохранив почку, и немедленно направили пациента к фтизиатру для исключения УГТ, т.е. присутствовала похвально высокая настороженность.
К сожалению, в местном противотуберкулезном диспансере не было возможности оказать пациенту фтизиоурологическую помощь в полном объеме и его перевели в ФГБУ ННИИТ МЗ РФ, где была выполнена лапароскопическая реконструктивная операция.
