Введение
Международное общество головной боли (МОГБ) определяет лицевую боль как «боль ниже орбитомеатальной линии, перед ушной раковиной и выше шеи». Другие определения лицевой боли дополнительно включают лоб, в то время как термин «орофациальная боль» обязательно включает все структуры в полости рта [1].
С орофациальной болью (ОФБ) в своей практике сталкиваются врачи самых разных специальностей: стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, терапевты, неврологи, оториноларингологи, травматологи, офтальмологи, психотерапевты, физиотерапевты, врачи эстетической медицины, нейрохирурги, анестезиологи, пластические хирурги и другие специалисты [2].
Нами проведен поиск в информационных базах PubMed и Scopus публикаций, указывающих на связь ОФБ и ишемической болезни сердца (ИБС) за период до 01.12.2023.
Одонтогенная и неодонтогенная зубная боль
Зубная боль (или орофациальная боль, связанная с нарушением дентоальвеолярных и сопутствующих структур [1], в соответствии с современной классификацией) – частая жалоба в стоматологическом кабинете. Большинство зубных болей возникает в тканях пульпы структур пародонта. Эти одонтогенные боли хорошо и предсказуемо купируются с помощью стоматологической терапии. Неодонтогенную зубную боль часто трудно идентифицировать, и она может поставить под сомнение диагностические способности врача.
Кардинальные симптомы, позволяющие заподозрить неодонтогенную зубную боль: 1) неадекватная местная стоматологическая причина боли; 2) стимулирующая, жгучая, непульсирующая зубная боль; 3) постоянные, непрекращающиеся, неизменяющиеся зубные боли; 4) постоянные, периодические зубные боли в течение нескольких месяцев или лет; 5) спонтанные множественные зубные боли; 6) местноанестезирующая блокада подозрительного зуба не устраняет боли; 7) отсутствие ответа на разумное стоматологическое лечение зуба [3].
Японские ученые разделяют неодонтогенную зубную боль на восемь групп в соответствии с первичными нарушениями следующим образом: 1) миофасциальная боль, иррадиирующая в зуб/зубы; 2) невропатическая зубная боль; 3) идиопатическая зубная боль; 4) нервно-сосудистая зубная боль; 5) боль в пазухах, иррадиирущая в зуб/зубы; 6) сердечная боль, отнесенная к зубу/зубам; 7) психогенная зубная боль или зубная боль психосоциального происхождения; 8) зубная боль, вызванная различными другими расстройствами [4].
ОФБ при висцеральных заболеваниях грудной клетки и шеи
В недавно опубликованном обзоре отмечается, что отраженная ОФБ может быть главным или выраженным симптомом висцеральных заболеваний грудной клетки и шеи, что имеет значение для стоматологической и медицинской практики [5]. К органам и структурам грудной клетки, вызывающим такую боль, относятся сердце, аорта, пищевод, желудок, легкие и средостение. Сообщается, что органы и структуры шеи, вызывающие боль в орофациальной области, включают щитовидную железу, сонные артерии, а также блуждающий и языкоглоточный нервы. Заболевания коронарных артерий, расслоение аорты и сонных артерий, опухоли средостения, подострый тиреоидит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеют склонность к иррадиации боли в орофациальную область [5].
Висцеральная боль, отдающая в орофациальную область, вероятно, не такое редкое явление, как принято полагать. Стоматологи могут сыграть ключевую роль в диагностике этих состояний, исключая одонтогенную лицевую боль, своевременно направляя пациентов к соответствующим медицинским специалистам. Неправильная диагностическая оценка отраженной висцеральной ОФБ, особенно сердечного происхождения, может приводить к поздней диагностике имеющейся у пациента кардиальной патологии [6].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что отраженная ОФБ при ИБС встречается чаще, чем считалось ранее [7].
Патогенез ОФБ сердечного происхождения
Физиологические данные, полученные при исследовании животных и людей, подтверждают, что блуждающий нерв опосредует передачу сердечной боли в орофациальную область [7]. Американские ученые считают, что ОФБ сердечного происхождения возникает в результате воздействия афферентных волокон блуждающего нерва, передающих ноцицептивные стимулы к клеткам шейных нейронов [8, 9]. Наличие связи между грудными и шейными дерматомами (от корней С2 до Тh1), а также между шейными дерматомами и тройничным нервом может быть причиной отраженной боли в челюсти сердечного происхождения [10, 11]. В обзоре потенциальных нейроанатомических путей ученые из Японии и США [12] отмечают, что во время ишемии миокарда процесс передачи сердечной боли в орофациальную область можно объяснить конвергенцией висцеральных и соматических сигналов в ядре тройничного нерва в стволе головного мозга.
Клинические наблюдения
Проведя анализ описаний 18 клинических случаев в 15 публикациях [9, 11, 13–25], можно отметить, что ОФБ отмечена в клинической картине пациентов с ИБС с одинаковой частотой у мужчин и женщин (по 9 случаев), средний возраст значимо не различался (М/Ж – 61,7/60,8), в 10 случаях ОФБ сочеталась с типичной локализацией ангинальной боли, а в 8 была единственным проявлением ишемии (также с равной частотой М/Ж – 4/4). Наиболее частыми локализациями ОФБ были нижняя челюсть –12 описаний (в 8 случаях отмечен двусторонний характер боли, в 4 – слева), верхняя челюсть – 7 описаний (в 4 случаях отмечен двусторонний характер боли, в 3 – слева); нижняя и верхняя челюсть – 4 описания, непосредственно зубная боль – 6 описаний (в 1 из них подразумевалась область удаления зуба). Другие области упоминались реже – не чаще 1–2 раз.
Клинические исследования
Исследователи университета Умео (Швеция) проспективно выбрали пациентов (n=186), у которых был подтвержден эпизод ишемии сердца [26]. Они подробно изучили локализацию и распространение ОФБ, которая была единственным проявлением во время ишемического эпизода у 11 (6%) пациентов, из них 3 перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ). Еще 60 (32%) пациентов сообщили о боли в орофациальной области, сочетающейся с болью в других областях. Наиболее распространенными локализациями ОФБ были левая нижняя челюсть, правая нижняя челюсть, левый височно-нижнечелюстной сустав/область уха, зубы и горло. ОФБ преимущественно проявлялась у женщин (р=0,031) и была доминирующим симптомом у пациентов в отсутствие боли в груди.
В рамках следующего исследования [27] в Монтевидео (Уругвай) были обследованы 326 пациентов с подтвержденной ишемией миокарда (192 мужчины, 134 женщины, средний возраст – 64 года). По данным электрокардиографии (ЭКГ), локализацию ишемии разделяли на переднюю, нижнюю и латеральную. ОФБ сердечного происхождения была достоверно связана с ишемией нижней стенки левого желудочка (р<0,001) и чаще отмечалась у пациентов с диабетом (р=0,014). Тридцать восемь (12%) пациентов не испытывали боли в груди во время ишемического эпизода. У 9 (3%) пациентов диагностирован атипичный ОИМ без боли в груди [27].
В ходе исследования ОФБ у больных ИБС [28] больные, перенесшие ОИМ (n=113), были разделены исследователями на 2 подгруппы: с «внезапным началом» (n=81) и «продромальной стенокардией» (n=32). ОФБ была единственным предшествовавшим продромальным симптомом (не более, чем за 48 часов) до острого коронарного события (ОИМ) у 5% пациентов.
Иранские ученые провели проспективное исследование 248 пациентов (в возрасте от 26 до 88 лет), госпитализированных с подтвержденными эпизодами ишемии миокарда [29]. От всех пациентов для рентгенологического исследования челюстей и зубных рядов были получены цифровые ортопантомограммы (ОПГ-рентгенограммы). ОФБ была единственным симптомом ишемии миокарда у 13 (5,2%) пациентов, у 2 развился ОИМ. Боль в орофациальной области, грудной клетке, плечах и руках испытывали 72 (29%) пациента. Наиболее часто поражаемой областью была левая нижняя челюсть. В отсутствие боли в груди (типичной стенокардии) у пациентов чаще всего наблюдались боли в орофациальной области. Частота черепно-лицевых болей была значительно выше у женщин, чем у мужчин (р=0,024). Для ОФБ сердечного происхождения характерна двусторонняя локализация.
В другом иранском поперечном исследовании [30] приняли участие 296 пациентов, соответствовавших критериям наличия ИБС, из них 211 (71%) мужчин и 85 (29%) женщин, средний возраст – 55,8 года. ОФБ испытывали 53 (18%) пациента из 296, из них 35 (66%) мужчин и 18 (34%) женщин. Ни один из пациентов не испытывал только изолированную ОФБ. Наиболее частыми локализациями ОФБ были затылочная область и задняя часть шеи (52,8%), голова (43,3%), передняя часть шеи и горло (41,5%) соответственно. Авторы не обнаружили связи между ОФБ сердечного происхождения с возрастом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и семейным анамнезом. С другой стороны, существовала значимая связь между гиперлипидемией и курением с ОФБ сердечного происхождения. Исследователи считают, что эпизод ишемии миокарда может сопровождаться иррадиацией ангинальной боли в орофациальную область.
Вопросы дифференциальной диагностики
ОФБ, будь то одонтогенная или вызванная ишемией миокарда, обычно локализуется в одних и тех же местах, что затрудняет диагностику. Шведские ученые оценивали качество, интенсивность и гендерные характеристики ОФБ стоматологического (n=359) и сердечного (n=115) происхождения [31]. Дескрипторы (описания) боли «давление» и «жжение» были статистически связаны с болью сердечного происхождения, тогда как «пульсация» и «ноющая боль» указывали на одонтогенную причину. Половых различий авторы не обнаружили. Двусторонний характер (билатерализм) при ОФБ сердечного происхождения регистрировался в 6 раз чаще, чем односторонний, характерный для одонтогенной ОФБ. К кардиальному генезу ОФБ авторы относят ее провокацию/ухудшение при физической активности и облегчение боли в покое.
В следующем обзоре [32] авторы предоставили обновленные знания о клинических проявлениях и нейрофизиологических аспектах ОФБ сердечного происхождения в форме обзора литературы. Поиск проводился в рецензируемых информационных базах данных Scopus/Embase, PubMed и Science Direct по декабрь 2018 г. Пациенты с ОИМ, у которых нет болей в груди, подвергаются более высокому риску смерти из-за неправильного диагноза и как следствие –значительно большей задержке между появлением симптомов и поступлением в больницу. Во время эпизода ишемии миокарда наличие ОФБ возможно у 4 из 10 пациентов и характеризуется как давящая и/или жгучая. До 4% больных ОИМ испытывают боль исключительно в орофациальных структурах, причем женщины чаще, чем мужчины.
Заключение
Один из авторов обзора на лекционных и практических занятиях со студентами по теме ИБС, говоря об атипичном болевом синдроме, упоминает клинический случай, когда у пациента в течение длительного времени «болел зуб», пациенту проводили стоматологическое лечение без эффекта, и в конечном итоге зуб был удален, а боль при этом сохранялась в проекции удаленного зуба. Через месяц в рамках профилактического осмотра выполнено ЭКГ-исследование и обнаружен глубокий постинфарктный зубец Q.
Проведенный обзор свидетельствует, что неодонтогенная боль в орофациальной области при ишемии миокарда встречается не так уж и редко (в среднем у 4–5% больных ИБС) и в ряде случаев может быть единственным проявлением ишемии миокарда.
Врачи различных специальностей и широкая общественность должны знать о возможности того, что ишемия миокарда может проявляться ОФБ. Наличие изолированной ОФБ сердечного происхождения может приводить к тому, что пациенты будут обращаться за стоматологической помощью или посещать других специалистов, но не терапевта и кардиолога.
Пациенты с ИБС, у которых ОФБ является единственным проявлением ишемии миокарда, подвергаются более высокому риску ошибочного диагноза и смерти. Осведомленность интерниста и стоматолога об этой атипичной симптоматике может иметь решающее значение для ранней диагностики, своевременного лечения и благоприятного прогноза.
Знание в реальной клинической практике всего спектра клинических проявлений ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда) служит ключевым фактором в точной диагностике.
