Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП) [1, 2]. В основе лечения больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) лежит реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ) или тромболитическая терапия (ТЛТ) [3]. ЧКВ и АКШ предполагают выполнение коронарографии, которая в 2—25% случаев осложняется контраст-индуцированной нефропатией [4]. В этой связи у больных данной категории трудно оценить истинную частоту ОПП, обусловленную ОИМ.
ОПП повышает летальность, а также смертность в течение года после ОИМпST [5]. У больных ОИМпST, осложненным кардиогенным шоком, которым проводилось первичное ЧКВ, частота ОПП составила 55%, а относительный риск смерти — 12,3 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,78 до 84,9; p<0,001) [6]. Отдаленные результаты лечения больных зависят от тяжести повреждения почек в остром периоде инфаркта миокарда; так, риск смерти в течение 10 лет при легком ОПП составляет
15%, при умеренном — 23% и при тяжелом — 33% [7].
К сожалению, перечисленные данные трудно сравнивать, поскольку они основаны на различных критериях диагностики ОПП. С целью стандартизации диагностики и оценки тяжести ОПП экспертами Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group (2004) была предложена система стратификации тяжести ОПП — классификация RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) [8]. В 2007 г. критерии RIFLE были модифицированы: предложены более мягкие критерии диагностики и деление ОПП на 3 стадии, увеличен период диагностики с 24 до 48 ч. Критерии получили название AKIN (Acute Kidney
Injury Network) [9].
Обе системы критериев апробированы и применяются для диагностики, оценки тяжести и исходов ОПП при различных заболеваниях, травмах, экзогенных отравлениях [10—13]. Однако частота и тяжесть ОПП по критериям RIFLE и AKIN у больных ОИМпST, которым выполнялась ТЛТ, не ясны. Кроме того, не установлено, являются ли изменения диуреза и уровня креатинина сыворотки одинаково чувствительными параметрами для диагностики и оценки тяжести ОПП у больных ОИМ.
Целью исследования явились оценка частоты и выраженности ОПП, диагностированного по критериям
RIFLE и AKIN у больных ОИМпST, которым выполнялась ТЛТ, а также уточнение связи ОПП с эффективностью ТЛТ и летальностью.
Материал и методы
Обследованы 146 больных ОИМпST, которым в 2008—2010 гг. в отделении неотложной кардиологии Центральной городской клинической больницы Ульяновска выполнена ТЛТ стрептокиназой. Для исключения влияния различной эффективности тромболитических препаратов на результаты исследования в него не включали пациентов, у которых в качестве тромболитика использовали альтеплазу, тенектеплазу или пуролазу. Всего было 117 (80%) мужчин и 29 (20%) женщин, средний
возраст больных составил 56,7±10,8 года. Характеристика больных представлена в таблице. Диагностику ОИМпST, наличие показаний и противопоказаний к ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ВНОК (2007) [3]. Тяжесть острой сердечной недостаточности оценивали по классификации Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали по критериям
RIFLE [8] и AKIN [9], по уровню креатинина сыворотки (RIFLECr, AKINCr) и диурезу (RIFLEou, AKINou).
Только у 3 (2%) больных в анамнезе имелась информация о предшествующем заболевании почек. Мы не располагали информацией об уровне креатинина сыворотки до заболевания, в этой связи исходным считали уровень креатинина, соответствующий расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м2 [8]. Ни у одного из обследованных нами больных не было показаний к катетеризации мочевого пузыря, поэтому определение диуреза основывалось на самостоятельном мочеиспускании больных.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica for Windows 6.0.
Достоверность различий между параметрами определяли по t-критерию Стьюдента при нормальном распределении или критерию Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального. Проводили корреляционный анализ в зависимости от вида распределения (с использованием критериев Пирсона или Кендалла). Для сравнения 2 групп по качественному признаку использовали
критерий χ2 Пирсона. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В случае нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентль). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты
Среднее время от появления клинической картины заболевания до момента госпитализации составило
2,7±1,2 ч, причем в срок до 6 ч госпитализированы 137 (94%) больных. ТЛТ была эффективна у 104 (71%) больных. У 12 (8%) пациентов тяжесть острой сердечной недостаточности соответствовала III и IV классу по Killip.
Диурез составил 0,6±0,29 мл/ч/кг. ОПП согласно критериям RIFLEou и AKINou, наблюдалось у 51 (35%) пациента. Концентрация креатинина в сыворотке крови составила 103,9±39,62 мкмоль/л. ОПП по критериям AKINCr диагностировано у 86 (59%), по критериям RIFLECr — у 74 (51%; p=0,16). На рис. 1 представлены результаты диагностики ОПП по критериям RIFLECr, RIFLEou и AKINCr, AKINou.
Согласно классификации RIFLECr выявлены следующие классы повреждения почек: у 64 — пациентов
риск (R), у 9 — повреждение (I), у 1 — недостаточность (F). Согласно критериям AKINCr у 71 диагностирована I стадия, у 13 — II стадия и у 2 — III стадия ОПП (рис. 2). Гемодиализ потребовался только одному больному, у которого был класс F по RIFLECr и III стадия по AKINCr.
Возраст больных с ОПП и без ОПП существенно не различался как при диагностике по RIFLECr (55,7±11,21 и 57,3±9,25 года; p=0,38), RIFLEou (57,8±11,44 и 55,9±10,23 года; p=0,42), так и по AKINCr (55,6±10,95 и 57,7±9,20 года; p=0,29) и AKINou (57,8±11,44 и 55,9±10,23 года; p=0,42). У больных с эффективным тромболизисом были меньше уровень креатинина (100,4±41,79 и 113,1±31,90 мкмоль/л; p=0,02), выше скорость клубочковой фильтрации (76,8±32,11 и 63,7±20,62 мл/мин/1,73 м2; p=0,03). Выявлена обратная связь между эффективностью тромболизиса и выраженностью ОПП по RIFLECr (r= ‒0,13; p=0,04).
Отек легких развился у 6 (4%) больных, причем у всех развился передний ОИМпST. ОПП по RIFLEou или
AKINou выявлялось чаще у больных c передним (у 32 из 76), чем у пациентов с задним (у 19 из 70) ОИМпST (χ2=4,21; p=0,04).
Клиническая смерть развилась в период пребывания в стационаре у 16 (11%) больных, из них 8 не удалось реанимировать. Летальность больных ОИМпST с ОПП по RIFLECr и без ОПП достоверно не различалась (χ2=0,001; p=0,98), как и по AKINCr (χ2=0,13; p=0,71). В то же время у больных ОИМпST с ОПП по RIFLEou, AKINou летальность была выше, чем у больных без ОПП (χ2=10,29; p=0,001). Логистический регрессионный анализ позволил выявить, что ОПП по RIFLEou или AKINou независимо от пола, возраста и времени от возникновения клинической картины до момента госпитализации ассоциировано с летальностью (относительный риск 12,9 при 95% ДИ от 1,45 до 115,58; p=0,002).
Обсуждение
Различные критерии диагностики не только затрудняют выявление и оценку тяжести ОПП, но и не позволяют сравнивать результаты, полученные разными авторами, что послужило причиной разработки критериев RIFLE и AKIN. В многочисленных исследованиях продемонстрирована возможность использования критериев RIFLE и AKIN для диагностики ОПП и оценки прогноза у больных с ОПП различной этиологии [10—13].
Острое повреждение почек нами чаще диагностировалось при использовании критериев AKINCr, чем критериев RIFLECr — у 59 и 51% больных соответственно. Ряд авторов отмечают, что более мягкий критерий диагностики ОПП в AKINCr может привести к более частому выявлению легкого повреждения почек (1-я стадия), а, следовательно, и общего числа больных с ОПП [11], чем по критериями RIFLECr. Анализ результатов лечения 120 123 больных в 57 реанимационных отделениях показал, что ОПП несколько чаще диагностировалось по критериям AKINCr, чем по критериям RIFLECr, но при
этом прогностическая значимость критериев не различалась [10].
Как критерии RIFLE, так и AKIN предполагают оценку функции почек по двум параметрам — уровню креатинина в сыворотке крови и (или) диурезу [8, 9]. Мнения о том, какой критерий предпочтительнее, противоречивы. В одном из исследований возможности диагностики ОПП по критерию уровня креатинина в сыворотке и по критерию диуреза были изучены у больных реанимационного отделения, при этом обязательным условием включения больного в исследование было наличие постоянного катетера в мочевом пузыре. В таких условиях при тщательном мониторировании почасового диуреза
диагностика ОПП по диурезу оказалась более точной. При этом авторы отмечают, что принятая в клинике оценка суточного диуреза не позволяет адекватно оценить почасовой диурез [14].
У обследованных нами больных ОИМ не было показаний к катетеризации мочевого пузыря, поэтому точное измерение почасового диуреза было невозможно. В этой связи нам не кажется неожиданной недостаточная эффективность (низкая чувствительность) диагностики ОПП по диурезу у больных ОИМ. Учитывая высокую частоту развития мочевой инфекции, ассоциированной c катетеризацией мочевого пузыря [15], диагностика ОПП по диурезу у больных без четких показаний к катетеризации мочевого пузыря затруднена.
Более того, при нетяжелом ОПП диурез в ряде случаев в большей степени зависит от состояния гидратации, чем от поражения почек. Кроме того, больным нередко вводятся диуретики, которые, увеличивая диурез, не улучшают прогноз ОПП [16]. Все перечисленное заставляет осторожно относиться к возможностям ранней диагностики ОПП при ОИМ по диурезу.
Вместе с тем не вызывает сомнения важность олигурии как клинического параметра. Летальность у наших больных не была связана с ОПП, диагностированным по уровню креатинина, что обусловлено наличием преимущественно нетяжелого ОПП — RIFLE (R) или AKIN
(1-я стадия). При этом ОПП, диагностированное по диурезу, имело прогностическое значение, летальность больных была значительно выше. Таким образом, представляется важным диагностировать ОПП как по уровню креатинина, так и по диурезу.
Классификации RIFLE и AKIN имеют общий недостаток — базальный уровень креатинина сыворотки рассчитывается исходя из предположения, что он соответствует уровню креатинина, при котором расчетная СКФ равна 75 мл/мин/1,73 м2 [8]. Очевидно, что если за нижнюю границу нормы принять другую СКФ, то частота ОПП будет отличаться [17]. В частности, ряд авторов рассчитывали базальный уровень креатинина исходя из СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 [18]. Кроме того, у госпитализированных больных с ОИМ нельзя исключить наличие хронической болезни почек (ХБП), распространенность которой у больных кардиологических отделений нашей клиники составляет 34% [19].
В последние годы активно обсуждается роль биомаркеров (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin — NGAL и др.) для диагностики и оценки прогноза ОПП [20—22]. Не вдаваясь в обсуждение диагностической и прогностической ценности биомаркеров, следует отметить, что критерии диагностики ОПП должны быть доступны широкому кругу лечебных учреждений, в противном случае
клиническая классификация теряет смысл и становится уделом отдельных лечебных учреждений. Сторонники использования биомаркеров для диагностики ОПП проводят параллели с острым коронарным синдромом, при котором определение маркеров повреждения кардиомиоцитов (тропонин) является общепринятым. Между тем клиническая ситуация при ОПП отличается от ситуации при остром коронарном синдроме, при котором повышение уровня тропонина является ключевым при определении тактики ведения больного. При ОПП решение о начале терапии, замещающей функцию почек, будет основываться на клинических данных и вряд ли биомаркеры раннего повреждения почек повлияют на это решение. Что касается раннего лечения больных с ОПП, то при преренальной азотемии наличие негативных тестов на биомаркеры почечного повреждения может привести к недооценке ситуации и выбору ошибочной тактики лечения. Кроме того, уровень NGAL выше у больных с ХБП [23]. В целом можно согласиться с мнением W.V. Biesen и соавт., что время биомаркеров при ОПП еще не наступило [24].
Заключение
Более чем у 50% больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым выполнялась тромболитическая терапия стрептокиназой, имеется острое повреждение почек по уровню креатинина сыворотки по критериям Acute Kidney Injury Network и Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease. Частота острого повреждения почек, диагностированного по диурезу, на 40% меньше по сравнению с оценкой уровня креатинина сыворотки по Acute Kidney Injury Network и на ⅓ меньше
по сравнению с оценкой по RIFLECr. Наличие острого повреждения почек согласно уровню креатинина сыворотки по критерию Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease ассоциировано с отсутствием эффекта от тромболитической терапии. У больных с острым повреждением почек по диурезу по критериям Acute Kidney Injury Network и критериям Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease летальность выше, чем у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без острого повреждения почек.
