В настоящее время существуют убедительные доказательства того, что степень контроля артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией (АГ) влияет на отдаленные исходы заболевания. Для отслеживания эффективности терапии АГ в экономически развитых странах применяются критерии адекватного контроля АД, соответствующие принятым на данный момент клиническим рекомендациям. Наиболее современными, полно описанными в литературе и методологически прозрачными являются индикаторы Американского научного медицинского сообщества National Quality Forum (NQF) [1], индикаторы Британской службы здравоохранения (NHS), разработанные Национальным институтом клинического совершенствования (NICE) [2] и индикаторы Американской коллегии кардиологов [3, 4] (табл. 1).
Все они схожи между собой и служат одной цели — оценить, обеспечивает ли существующая практика лечения АГ достижение оптимального контроля АД. Контроль АД является промежуточным клиническим результатом лечения, который позволяет ожидать снижения частоты развития фатальных и нефатальных осложнений у больных АГ в долгосрочном периоде.
В России аналогичные инициативы по разработке критериев адекватного контроля АД предпринимались в течение последних лет в рамках программы Российского регистра АГ. В частности, в Регистре реализован индикатор «Достижение и поддержание целевого АД», воспроизводящий положения национальных рекомендаций по АГ [5]. Индикатор определяет долю лиц с подтвержденным, согласно рекомендациям, диагнозом АГ, у которых соблюдена необходимая периодичность визитов, и АД на этих визитах не превышает порогового уровня [6]. Индикатор «Достижение и поддержание целевого АД» отличается по своей сущности от зарубежных показателей, являясь в большей степени мерой процесса медицинской помощи, а не исхода. Представляет интерес рассмотреть его в совокупности с зарубежными показателями применительно к российской популяции больных АГ. Это позволит взвесить преимущества и недостатки каждого из показателей и рассмотреть их потенциальную роль в национальной системе здравоохранения.
Цель — рассмотреть преимущества и недостатки существующих показателей адекватности контроля АД и их применимость для российской популяции больных АГ.
Материал и методы
Объектом исследования послужили 2 индикатора: индикатор Российского регистра АГ «Достижение и поддержание целевого АД» и адаптированный для данных Российского регистра показатель, обобщающий условия индикаторов NQF, ACC/AHA и NICE, — «Оптимальное лечение АГ». Характеристики анализируемых индикаторов приведены в табл. 2 и 3.
Проведено вычисление каждого из показателей в одной и той же группе, состоящей из 37 827 пациентов с диагнозом АГ. Выборка сформирована из лиц, отобранных из Российского регистра АГ. Критерием отбора служило наличие визитов в поликлинику в 2011 г. Отобранная группа составила 42% от всей численности больных, внесенных в Регистр.
В ведении Регистра принимают участие 34 региона Российской Федерации. В регистр АГ ретроспективно вносятся данные пациентов в возрасте старше 18 лет с диагнозом АГ в амбулаторной карте.
Выполнена пошаговая процедура вычисления каждого индикатора. Определено число лиц, не соответствующих критериям отбора на каждом шаге.
Для каждого из показателей заполнена форма оценки потенциальных индикаторов качества, предложенная АСС/АНА (2005) [7].
Для вынесения заключения по параметрам, требующим оценки практическими врачами, в частности по критерию интерпретируемости, результат вычисления каждого индикатора и его основные характеристики представляли для оценки врачам и клиническим ординаторам кардиологического отделения Саратовского НИИ кардиологии. Предлагалось не только оценить характеристики каждого из показателей, но и сравнить индикаторы между собой.
По итогам сравнительного анализа обоих показателей вынесено заключение о том, какой критерий контроля АД целесообразно использовать для оценки качества лечения у больных АГ с позиции процесса и исходов медицинской помощи, в частности с использованием федерального регистра АГ.
Результаты
Вычисляли индикатор «Достижение и поддержание целевого АД». Пошаговая процедура вычисления индикатора представлена на рис. 1.
Среди 37 827 больных с диагнозом АГ, случайно отобранных из регистра АГ за 2011 г., критерии исключения индикатора (возраст моложе 18 лет или отсутствие доказательных критериев наличия АГ) имелись у 12 417 (33% от общей группы). Среди оставшихся 25 410 больных АГ не имели ни одного результата измерения АД в 2011 г. 1335 человек. Таким образом, знаменатель индикатора «Достижение и поддержание целевого АД» составил 24 075 пациентов, что соответствовало 64% от общей численности группы исследования. Критерии числителя индикатора требуют наличия как минимум 2 измерений с целевым уровнем АД и интервалом между ними от 1 до 6 мес, при этом остальные измерения в течение последних 12 мес не должны превышать 160/90 мм рт.ст. Заданным критериям соответствовали данные 6605 пациентов из группы знаменателя. Таким образом, результат индикатора «Достижение и поддержание целевого АД» составил 27%. В пересчете на численность общей группы исследования доля лиц, вошедших в числитель индикатора, составила 17,5%.
Вычисляли индикатор «Оптимальное лечение АГ». Пошаговая процедура вычисления индикатора представлена на рис. 2.
Среди 37 827 больных общей группы исследования критерии исключения индикатора (возраст моложе 18 лет, терминальная стадия почечной недостаточности, беременность) имелись у 1800 пациентов (5% от численности общей группы). Среди оставшихся 36 027 больных отсутствовали результаты измерения АД за 2011 г. у 2284. Таким образом, в знаменатель индикатора «Оптимальное лечение АГ» вошли 33 743 пациента. Среди них последовательно выделяли больных, соответствующих условиям числителя. Сначала выделяли больных, у которых последний результат измерения АД<140/90 мм рт.ст. Этому условию соответст-вовали данные 11 798 пациентов. Затем среди оставшихся лиц знаменателя определяли больных, у которых последний результат измерения АД превышал 140/90 мм рт.ст., но последнее назначение содержало 2 гипотензивных препарата и более из рекомендованных групп. Этому условию соответствовали данные 4239 пациентов. Таким образом, условия числителя выполнили 16 037 человек, и результат индикатора «Оптимальное лечение АГ» составил 47,5%.
Это означает, что лечение АГ проводится адекватно у 16 037 пациентов, из которых у 11 798 (74%) удалось достичь целевого АД, а у 4239 (26%) пациентов проводятся необходимые мероприятия, направленные на достижение целевого АД. В пересчете на численность общей группы исследования доля лиц, вошедших в числитель индикатора, составила 42,4%.
При сопоставлении пошаговых процедур вычисления индикаторов выявлены значительные отличия по численности выбывших лиц по критериям исключения: 12 417 для индикатора «Достижение и поддержание целевого АД» против 1800 для индикатора «Оптимальное лечение АГ». С учетом результатов вычисления каждого из индикаторов составлена суммарная форма для сравнительной оценки обоих показателей по методологии АСС/АНА [7].
Обсуждение
В настоящей работе впервые проиллюстрированы аспекты практического применения современной научной методологии для выбора доказательных индикаторов качества медицинской помощи российским больным АГ. Основной принцип данной методологии – показатель качества должен способствовать достижению оптимального клинического результата. Такая методология является принципиально новой для отечественного здравоохранения. За рубежом подобный подход к оценке качества применяется на протяжении последнего десятилетия [7—11].
Практика ведения регистра АГ создает благоприятные условия для внедрения современных показателей качества в систему российского здравоохранения. В течение последних лет в Регистре накоплен значительный объем данных о больных АГ и получены результаты оценки качества в международных терминах при помощи доказательных клинических индикаторов. В основу при разработке индикаторов Российского регистра АГ положены принципы процессного подхода и клинического аудита. Суть аудита заключается в циклическом сопоставлении клинической практики с эталоном для выявления недостатков и их устранения. При этом медицинская помощь больным АГ рассматривается как процесс, состоящий из взаимосвязанных во времени ключевых мероприятий, обозначенных в клинических рекомендациях по АГ. В качестве эталона использованы российские рекомендации по АГ [5]. Разработаны 9 взаимосвязанных индикаторов качества, которые всесторонне характеризуют процесс оказания медицинской помощи больным АГ [6].
По мере накопления данных в регистре АГ стало возможным проследить уровень выполнения рекомендованных мероприятий на протяжении нескольких лет. Оказалось, что уровень выполнения рекомендаций невысок, а наблюдаемые положительные тенденции в качестве оказания медицинской помощи больным АГ пока не позволяют приблизиться к показателям экономически развитых стран [12—16]. Причины наблюдаемого явления, очевидно, кроются в том, что принятая в отечественном здравоохранении традиционная система отчетных показателей является исключительно организационной, фискальной и не связана с клиническими целями терапии АГ — с достижением целевого АД и снижением индивидуального риска развития фатальных и нефатальных осложнений. Такой диссонанс является главной проблемой, препятствующей переходу российской системы здравоохранения на новый качественный уровень.
Для преодоления обозначенной проблемы была бы целесообразной реализация локальных инициатив, аналогичных зарубежным программам «pay for performance» (оплата по результату). Такие проекты проводились в Великобритании и США, в частности для повышения качества медицинской помощи больным АГ [17, 18]. При этом уровень оплаты труда медицинских работников прямо зависел от полноты выполнения рекомендованных мероприятий медицинской помощи. Нужно отметить, что в этих странах на момент реализации программ «оплаты по результату» уже действовала государственная система совершенствования качества медицинской помощи и в общем тренде повышения качества сложно однозначно судить о вкладе оплаты по результату. Однако отдельные положительные сдвиги при реализации этой программы в США были достигнуты [19].
В России же без участия государственной системы подобный подход является, пожалуй, единственным способом добиться улучшения качества. Подобные инициативы возможны в экономически развитых регионах страны, где имеются финансовые резервы для стимулирующих выплат за выполнение рекомендованных мероприятий медицинской помощи больным АГ. Если рассматривать принцип «оплаты по результату» в буквальном смысле, т.е. как оплату только тех мероприятий, которые достоверно связаны с достижением конечного клинического результата, то подобный подход должен быть интересен для фондов системы обязательного медицинского страхования. Страховые компании заинтересованы в снижении затрат, связанных с неэффективными мероприятиями медицинской помощи. Именно необходимость снижения затрат на здравоохранение является основной движущей силой для разработки и внедрения индикаторов качества в развитых странах.
Поскольку практика Российского регистра АГ показала, что применение системы индикаторов процесса медицинской помощи в существующих экономических условиях работы первичного звена оказалась преждевременной, на данном этапе имеет смысл отслеживать только клинический результат лечения. Если добавить в традиционную систему показателей всего один индикатор — долю больных с целевым уровнем АД и комбинированной терапией АГ (промежуточный исход), это позволит добиться значительной наглядности ситуации. Такой результат более вероятно будет замечен организаторами здравоохранения, и тогда, возможно, подход к оценке и управлению качеством медицинской помощи удастся привести в соответствие с общемировыми тенденциями.
В настоящее время предлагается использовать в качестве показателя контроля АД индикатор «Оптимальное лечение АГ». Он является индикатором промежуточного результата медицинской помощи, более прост для понимания врачами и не требует применения взаимосвязанных оценок качества в системе клинического аудита, как индикатор «Достижение и поддержание целевого АД». Для выполнения этого показателя предварительно необходимо выделение лиц, у которых выполнены рекомендованные мероприятия диагностики АГ — индикатор Российского регистра АГ «Выявление АГ». Следовательно, индикатор «Достижение и поддержание целевого АД» ввиду своей комплексности (оценка и процесса, и исхода медицинской помощи) не может применяться изолированно в качестве скрининговой меры. Однако его роль возрастает в контексте анализа конкретных мероприятий медицинской помощи, приведших к неудовлетворительному результату лечения, в частности в рамках инициатив «оплата по результату». Таким образом, индикатор пригоден для будущих целей клинического аудита — циклической деятельности по выявлению недостатков лечебно-диагностического процесса с последующим их устранением для совершенствования клинического результата лечения.
Заключение
В рамках существующей системы организации и контроля первичной медико-санитарной помощи больным артериальной гипертонией целесообразно в первую очередь применение на популяционном уровне индикатора «Оптимальное лечение артериальной гипертонии». Индикатор «Достижение и поддержание целевого артериального давления» может применяться на последующих этапах совершенствования качества медицинской помощи для контроля выполнения ключевых рекомендованных мероприятий в цикле клинического аудита. Оба рассмотренных индикатора адекватно характеризуют качество медицинской помощи и могут применяться в клинической практике. Задача практикующих врачей видится в использовании подобных показателей в повседневной практике для улучшения результатов лечения на уровне врач—пациент. Продолжение программы Российского регистра артериальной гипертонии и широкое участие медицинских учреждений позволит в режиме реального времени обеспечивать практикующих врачей доказательными оценками качества их работы.
Благодарим всех участников Российского регистра АГ за неоценимую помощь в сборе клинического материала, использованного в настоящем исследовании.
