Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) относятся к числу важных социальных и медицинских проблем как экономически развитых, так и развивающихся стран мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), причиной каждого второго смертельного случая среди взрослых лиц являются осложнения ССЗ (инфаркт миокарда — ИМ и мозговой инсульт) [1]. Страны постсоветского пространства не являются исключением [2]. В целом показатели смертности в странах СНГ варьируют и имеют некоторые половые особенности [3]. В Таджикистане смертность от ССЗ среди мужчин и женщин составляет 43 и 47% соответственно. В ближайшие 20—30 лет ожидается увеличение распространенности ССЗ, что, безусловно, приведет к увеличению потери трудоспособности, смертности и, соответственно, экономическому ущербу [4].
С учетом указанных данных правительство Республики Таджикистан приняло национальную программу по снижению заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2007—2015 гг. В ходе реализации программы выявлено, что первичная обращаемость по поводу ССЗ оказалась в пределах 1000—1150 человек на 100 000 населения (в 2007 г. — 960,8, в 2008 г. — 991,1, в 2009 г. — 1031,3, в 2010 г. — 1094,1). Отмечается заметный рост первичной обращаемости по ИБС за последние 3 года: в 2007 г. на 127,2 человека на 100 000 населения, в 2008 г. — на 139,1, в 2009 г. — на 158,8, в 2010 г. — на 185,5. Таким образом, увеличение обращаемости служит одним из подтверждений актуальности разработки профилактических и лечебных вмешательств при ИБС. Эта ситуация обусловливает необходимость реализации программы первичной и вторичной профилактики ИБС в Республике Таджикистан [5]. В рамках национальной программы совместно с ведущими специалистами ФГБУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) Минздрава РФ разработан комплексный проект по выявлению факторов риска (ФР) и их коррекции в 4 регионах Республики Таджикистан.
Цель исследования состояла в изучении социально-демографических показателей и ФР развития ССЗ у мужчин и женщин трудоспособного возраста, страдающих как артериальной гипертонией (АГ), так и ИБС, а также проведение первичной и вторичной профилактики с целью снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в Республике Таджикистан.
Задачами исследования являлись: анализ структуры ССЗ в Республике Таджикистан за 2007—2011 гг.; для лиц, страдающих АГ или ИБС, — оценка особенностей социально-демографических показателей, изучение особенностей поведенческих ФР, изучение основных ФР и оценка адекватности их коррекции, анализ уровня стресса, тревоги и депрессии, оценка качества жизни пациентов, оценка эффективности профилактических, лекарственных и хирургических вмешательств.
Материал и методы
Настоящее исследование является проспективным клинико-эпидемиологическим национальным и многоцентровым. В исследование будут включены мужчины и женщины в возрасте 30—69 лет по первичной и повторной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.
Критерии включения:
1) АГ 1—3-й степени;
2) стенокардия напряжения I—IV функционального класса в сочетании или без ИМ в анамнезе (по критериям Национальных российских рекомендаций) [6].
В первой группе пациентов с АГ допускается наличие сопутствующих заболеваний за исключением ССЗ, связанных с атеросклерозом (ИБС, ИМ, мозговой инсульт). Во второй группе пациентов с ИБС также допускается наличие сопутствующих заболеваний, включая АГ.
Критерии исключения: возраст до 30 и старше 69 лет; недостаточность кровообращения; нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown; пороки сердца и сосудов; миокардиты, миокардиодистрофии; почечная, печеночная недостаточность; заболевания крови; легочная недостаточность; онкологические заболевания (3–4-я степень); коллагенознодиффузные заболевания соединительной ткани; эндогенные психические заболевания.
Стандартный опрос. Для данного исследования будет использована анкета, разработанная экспертами ВОЗ и предназначенная для проведения клинических и эпидемиологических исследований [7—10]. Информация и сведения о респонденте не разглашаются и являются конфиденциальными.
Анкета состоит из следующих частей:
— паспортные данные;
— антропометрические данные;
— статус курения;
— употребление алкоголя;
— сведения о наследственной отягощенности по ССЗ и сахарному диабету (СД);
— физическая активность;
— нарушения питания;
— оценка уровня хронического стресса (опросник Reeder);
— анамнез по состоянию основных систем и органов, перенесенные заболевания и операции, наличие хронических заболеваний, климактерический статус для женщин;
— опросник Роуза;
— таблица для биохимических анализов;
— форма для расшифровки электрокардиограммы (ЭКГ) в покое.
Анкета является основным материалом для проведения статистической обработки.
К курящим относятся лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Статус курения определяется следующим образом: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время [7].
Статус потребления алкоголя оценивается по следующим критериям: никогда не употребляли алкоголь в течение последнего года; употребляли мало и умеренно (для мужчин <168 г этанола в неделю, для женщин <84 г этанола в неделю); употребляли много (для мужчин >168 г этанола в неделю, для женщин >84 г этанола в неделю).
Физическая активность определяется как нормальная (сидение менее 5 ч в день и ходьба пешком ежедневно не менее 30 мин и/или занятия физкультурой не менее 2 ч в неделю) и малоподвижный образ жизни (сидение >5 ч в день и ходьба пешком ежедневно менее 30 мин и/или занятия физкультурой менее 2 ч в неделю) [8].
Оценка нарушения питания проводится с помощью опросника ВОЗ, включающего вопросы по частоте питания, приему поваренной соли, углеводов, животных жиров и белков. За повышенный прием поваренной соли принимается досаливание приготовленной пищи и/или ежедневный прием соленых продуктов [8]. Избыточный прием животных жиров оценивается при ежедневном употреблении колбасных изделий и/или употреблении сливочного масла более 4 чайных ложек в день и/или более 3 яиц в неделю. За нарушение употребления углеводов принимается ежедневное употребление мучных и кондитерских изделий. Нарушение питания определяется как легкой степени (один из видов — нарушение углеводного, жирового и минерального обменов), средней степе-ни (два вида нарушения питания), выраженной степени (все три вида нарушения питания) и здоровое питание (в отсутствие указанных нарушений).
Оценка хронического стресса. Для выявления подверженности хроническому стрессу используется опросник Reeder, включающий 10 вопросов и 5 возможных ответов на каждый вопрос. Опросник позволяет выявить 3 вида нарушений: низкий (3,01—4 балла), средний (2,01—3 балла) и выраженный (1—2 балла) стресс.
Качество жизни. У пациентов с ИБС качество жизни оценивается с помощью опросника EQ-5D (European Quality of Life Instrument), состоящего из 5 пунктов:
I. Передвижение,
II. Самообслуживание,
III. Повседневная активность,
IV. Боль, дискомфорт,
V. Тревога, депрессия.
Шкала для оценки каждого компонента имеет 3 уровня в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 — нет нарушений; 2 — умеренные нарушения; 3 — выраженные нарушения. В опроснике предусмотрен пункт для самооценки динамики состояния здоровья за последний год [11].
Клинико-инструментальное обследование. Проводятся следующие измерения.
1. Антропометрические параметры. Для характеристики антропометрических показателей измеряются рост, масса тела, окружность талии (ОТ), а также производится расчет индекса массы тела (ИМТ). Рост оценивается с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды, с точностью до 1,0 см. Масса тела фиксируется с точностью до 200 г, также без обуви и верхней одежды. ОТ согласно рекомендациям ВОЗ измеряется между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. При измерении ОТ обследуемый должен стоять прямо, опустив руки вдоль туловища, ступни поставив вместе. Точность измерения 0,1 см. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывается как соотношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах по формуле (ИМТ = кг/м2) [12].
2. «Офисное» (на приеме у врача) измерение артериального давления (АД) проводится стандартным сфигмоманометром на правой руке пациента в положении сидя после 5-минутного отдыха. Систолическое АД фиксируется при появлении I тона Короткова (I фаза), диастолическое АД — при исчезновении тонов (V фаза). Уровень АД оценивается двукратно с интервалом 2—3 мин, в анализ включается среднее из двух измерений. За АГ принимается уровень АД >140/90 мм рт. ст. (и/или больной получает терапию антигипертензивными средствами); информированность (больной знает о наличии у него АГ); лечение (больной получает лечение, но оно неэффективно, т.е. уровень АД выше целевого); эффективность лечения (больной получает антигипертензивную терапию, и АД достигает целевых значений). В анкету вносятся данные о частоте сердечных сокращений за одну минуту.
3. Для диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) используются два электрокардиографических критерия:
— критерий Соколова—Лайона: ГЛЖ определяется в случае, если SV1+RV5(V6) >3,5 мВ и/или RaVL >1,1 мВ и/ или RI >1,5 мВ и/или RII >2,0 мВ и/или RIII >2,0 мВ;
— корнельский вольтажный индекс: ГЛЖ определяется, если RaVL+SV3 >2,8 мВ [12].
У всех обследуемых регистрировали ЭКГ в покое в 12 отведениях. Расшифровка ЭКГ проводится по схеме, специально разработанной для этого исследования (адаптирована из стандартов Миннесотского кода, G. Rose, H. Blackburn, 1968).
ИБС, в том числе стенокардия напряжения, диагностируется на основании данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, включая стандартный опросник ВОЗ для выявления болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличие перенесенного ИМ, изменения на ЭКГ, характерные для стенокардии и перенесенного ИМ по Миннесотскому коду [13, 14].
Лабораторные исследования. Анализы определяются централизованно в одной лаборатории, прошедшей федеральную стандартизацию (Республиканская клиническая больница). Кровь из локтевой вены берется утром натощак после 12-часового голодания с минимальной венозной окклюзией в вакутайнеры или пробирки. Объем крови составляет 20 мл. Кровь центрифугируется в течение 10—15 мин при 2500 об/мин и температуре 4 °С. Сыворотку получают путем центрифугирования в течение 20 мин при 2500 об/мин и температуре 4 °С.
Содержание общего холестерина (ммоль/л) в сыворотке определяется с помощью ферментных наборов на автоанализаторе биохимическом автоматическом, с применением фотоколориметрического метода.
Концентрация глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови исследуется глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе. Для верификации СД проводится повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами).
Все параметры биохимических анализов вводятся в специальную таблицу индивидуальной карты респондента.
Протокол исследования. Первый этап исследования носит клинико-эпидемиологический характер и будет продолжаться с февраля по декабрь 2012 г. На этом этапе планируются изучение социально-демографических, поведенческих, психосоматических и основных ФР, а также оценка качества жизни у пациентов с АГ и ИБС. В исследование будут включены 1000 пациентов с АГ и 1000 пациентов с ИБС из 4 городов и областных центров Таджикистана: г. Душанбе — 300 пациентов с АГ и 300 пациентов с ИБС; г. Ходжент — 300 пациентов с АГ и 300 пациентов с ИБС; г. Кургантюбе — 200 пациентов с АГ и 200 пациентов с ИБС; г. Куляб — 100 пациентов с АГ и 100 пациентов с ИБС. Второй этап исследования носит открытый параллельный и проспективный характер, продолжительность исследования составляет 3 года (с января 2013 г. по декабрь 2015 г.). На этом этапе пациенты с АГ и/или ИБС будут распределены на 2 группы: 1-я группа пациентов будет получать стандартную терапию для коррекции АГ и/или ИБС; 2-я группа пациентов будет получать интенсивную терапию, включая профилактические мероприятия (рекомендации по изменению образа жизни), лекарственную терапию (для достижения целевых уровней основных ФР) и хирургическое лечение: по показаниям чрескожное вмешательство на коронарных артериях и аортокоронарное шунтирование для лиц с ИБС.
На этом этапе в исследование будут включены по 1000 пациентов (всего 2000): по 500 в двух основных группах и по 500 в контрольных группах. Все пациенты вне зависимости от вида терапии каждые 3 мес будут осмотрены врачом-исследователем.
Целью второго этапа исследования является оценка эффективности комплексных мер по сравнению со стандартным ведением пациентов. Эффективность терапии будет оценена по влиянию на качество жизни с помощью европейского опросника EQ-5D и по влиянию на суммарные показатели сердечно-сосудистых исходов.
Жесткие конечные точки:
• Верифицированный острый ИМ,
• Ишемический инсульт,
• Летальный исход ССЗ,
• Смерть от всех причин,
• СД (новые случаи) и его осложнения.
Комбинированные конечные точки:
Жесткие, а также:
• Нестабильная стенокардия, в том числе с госпитализацией,
• Стабильная стенокардия (для пациентов с АГ),
• Безболевая ишемия миокарда (для пациентов с АГ),
• Операция аортокоронарного шунтирования (для
пациентов с АГ),
• Ангиопластика коронарных, сонных, периферических артерий (для пациентов с АГ).
Ввод данных в региональном исследовательском центре будет производиться в системе ACCESS MS OFFICE. Статистический анализ предполагается осуществлять с помощью системы SAS (Statistical Analysis System) сотрудниками ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ (Москва).
Организатором проекта является Республиканский клинический центр кардиологии (Душанбе). Разработка протокола осуществлена совместно с ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ (Москва). Проверка первичной медицинской документации будет осуществляться сотрудниками Республиканского клинического центра кардиологии (Душанбе).
Исследование проводится при финансовой поддержке Правительства и Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
Планируется создание международного экспертного совета с участием профильных специалистов ВОЗ (Швейцария), России, Финляндии, Украины, Азербайджана, Ирана и Турции. В состав экспертного совета войдут 12 человек, которые будут участвовать в обсуждении протокола исследования, экспертизе медицинской документации и качества проведения основных этапов исследования, а также в подготовке заключительных документов. Подробная информация о проекте, а также промежуточные и заключительные отчеты исследования будут размещены на специально созданном сайте www.tajikheartstudy.com
Основные результаты исследования также будут опубликованы в центральных международных и российских журналах.
Заключение
Ожидаемые результаты. Впервые в национальном многоцентровом исследовании единовременно будут изучены социально-демографические, поведенческие и основные факторы риска среди мужчин и женщин с высоким риском развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний. В условиях так называемого «депрессивного» региона будет оценена приверженность к стрессу когорты трудоспособного возраста. На основании полученных результатов будут определены приоритеты первичной и вторичной профилактики с учетом возрастных и половых особенностей. На втором этапе исследования ожидается снижение суммарного показателя сердечно-сосудистых исходов в группе интенсивного вмешательства в среднем на 35% по сравнению со стандартной терапией в контрольной группе.
