ВВЕДЕНИЕ
Глобальная распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), оценивается в 1%, что соответствует примерно 71,1 млн человек в мире [1].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно у 70% людей после инфицирования этим вирусом происходит хронизация процесса [2]. У пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) в течение следующих 20 лет с вероятностью от 15 до 30% фиброз трансформируется в цирроз печени (ЦП), что является фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). При этом риск не устраняется даже после достижения устойчивого вирусологического ответа [2, 3].
В связи с этим в 2016 г. ВОЗ представила глобальную цель – ликвидировать к 2030 г. вирусный гепатит C как серьезную угрозу общественному здравоохранению. В соответствии с этим были определены следующие задачи по элиминации ВГС: снижение заболеваемости новыми хроническими формами инфекции на 90%, уменьшение уровня смертности на 65% и лечение более 80% пациентов [4].
В настоящее время ХГС излечим с помощью препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). Следовательно, обеспечение доступа к ПППД для всех больных – необходимая предпосылка для достижения цели ВОЗ. Однако в 2019 г. только у 21% пациентов был установлен диагноз, и лишь 13% от числа всех больных получили необходимое лечение [5, 6]. Кроме того, нередко бывает сложно диагностировать ЦП из-за отсутствия возможностей для визуализации и пункционной биопсии печени, особенно в амбулаторных условиях. Пациенты направляются в стационарные учреждения, из-за чего часто упускается момент для раннего начала лечения, а также возникают логистические и транспортные расходы. Следовательно, использование неинвазивных методов для оценки и прогнозирования развития фиброза и ЦП у пациентов с ХГС является актуальным вопросом [7].
Ключевой этап развития фиброза и ЦП – активация звездчатых клеток печени (ЗКП), которая происходит при гибели гепатоцитов и развитии воспаления. ЗКП трансдифференцируются в миофибробласты, продуцирующие компоненты внеклеточного матрикса (например, коллаген и альфа-актин гладких мышц) [8, 9]. Хронизация приводит к дальнейшей потере паренхимы печени вследствие некроза, воспаления и фиброгенеза. Происходит цирротическая трансформация печени. Гистопатологически этот процесс характеризуется диффузной узловой регенерацией, образованием соединительнотканных перегородок и ремоделированием сосудов. Все это вызывает повышение сопротивления портальному кровотоку и прогрессирование портальной гипертензии [10].
Активация ЗКП представляет собой сложный процесс, управляемый различными факторами, цитокинами и хемокинами, которые, в свою очередь, регулируются множеством молекулярных сигнальных путей [7]. Следовательно, данные биологически активные вещества и молекулы могут служить потенциальными биомаркерами прогрессирующего фиброза и ЦП.
Установлено, что белок остеопонтин (ОПН) играет решающую роль при развитии фиброза печени, поскольку активирует ЗКП и индуцирует отложение коллагена I типа во внеклеточном матриксе [11]. Также показано, что концентрация ОПН в плазме является предиктором развития фиброза при различных заболеваниях печени и достоверно коррелирует со стадией фиброза, печеночной недостаточностью, портальной гипертензией и наличием ГЦК [12].
Одновременно с гибелью гепатоцитов при прогрессирующем фиброзе происходит и их регенерация. Доказано, что фактор роста гепатоцитов (ФРГ, англ. Hepatocyte Growth Factor – HGF) уменьшает проявления хронического воспаления и фиброза, а также имеет большое значение в предотвращении фиброза и апоптоза клеток. ФРГ – мощный ингибитор активации ЗКП [8, 13].
Вышеизложенное демонстрирует, что ОПН и ФРГ могут выступать биомаркерами прогрессирующего фиброза и ЦП.
Цель исследования – оценить прогностическое значение биомаркеров (ОПН и ФРГ) при развитии ЦП в исходе ХГС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 107 пациентов, из них 66 (61,7%) с ХГС и 41 с ЦП в исходе ХГС (38,3%). Больные находились под наблюдением в 2021–2024 гг. в клиническом отделе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (ЦНИИЭ), а также в ГБУЗ г. Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы» и соответствовали следующим критериям включения:
- подтвержденный диагноз ХГС (наличие маркеров HCV-инфекции, определенных методом иммуноферментного анализа, и РНК HCV, выявленных с помощью полимеразной цепной реакции);
- возраст от 18 до 75 лет;
- отсутствие других заболеваний печени (в том числе вирусных и онкологических);
- отсутствие ВИЧ-инфекции;
- неиспользование пациентами внутривенных психоактивных веществ за 6 мес. до включения в исследование;
- информированное согласие на участие в исследовании.
Пациенты, не соответствовавшие указанным критериям, исключались из исследования.
Содержание биомаркеров в сыворотке было определено у 69 пациентов.
Было проведено клинико-эпидемиологическое обследование пациентов и их историй болезни. Всем участникам исследования выполнялось комплексное лабораторно-инструментальное обследование в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при ХГС. Дополнительно у пациентов проводился забор венозной крови (10 мл) для исследования биологических маркеров ОПН и ФРГ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Биологический материал доставлялся в лабораторию вирусных гепатитов ЦНИИЭ с соблюдением холодовой цепи и требований биологической безопасности.
Стадия фиброза печени оценивалась методом фиброэластометрии с использованием аппарата Fibroscan 502 Touch. Жесткость ткани печени измеряли в килопаскалях (кПа). Результат измерения жесткости печени соответствовал стадии фиброза (F) по шкале METAVIR следующим образом: менее 7,0 кПа – F0–F1 (признаки фиброза отсутствуют или слабовыраженный, очаговый фиброз); 7,1– 9,9 кПа – F2 (умеренный фиброз); 10,0– 13,9 кПа – F3 (выраженный фиброз); ≥ 14,0 кПа – F4 (тяжелый диффузный фиброз, ЦП). Для проведения корреляционного анализа между содержанием биомаркеров и стадией фиброза печени пациенты были разделены на две группы:
- пациенты со слабовыраженным и умеренным фиброзом (F0–F1);
- пациенты с выраженным фиброзом и ЦП (F3– F4).
Фиброз стадии F2 был выявлен у 1 пациента, который был исключен из исследования.
Накопление и систематизацию медицинских данных пациентов осуществляли с использованием электронных таблиц программы Microsoft Excel 2019.
Статистический анализ выполнялся с помощью программы StatTech v. 4.1.7 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей. Количественные данные проверялись на предмет соответствия нормальному распределению посредством критерия Колмогорова – Смирнова (так как число пациентов превышало 50). Поскольку распределение количественных переменных отличалось от нормального, они описывались через медиану (Me) и нижний и верхний квартили [Q1–Q3]. Для сравнения двух групп по количественному показателю использовался U-критерий Манна – Уитни. Направление и сила корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью теста ранговой корреляции Спирмена (ρ). Для оценки диагностической значимости биомаркеров фиброза при прогнозировании развития ЦП применялся метод анализа ROC-кривых. Если площадь под ROC-кривой была ≤ 0,5, это означало, что биомаркер не способен прогнозировать развитие ЦП в исходе ХГС. Площадь в диапазоне от 0,7 до 0,8 соответствовала приемлемой, от 0,8 до 0,9 – отличной, а более 0,9 – выдающейся прогностической возможности (Mandrekar, 2010). Разделяющее значение в точке cut-off определялись по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 69 пациентов, у которых были определены биомаркеры, диагноз ХГС до начала лечения был поставлен в 40 (58%), ЦП в исходе ХГС – в 29 (42%) случаев.
Больных разделили на группы в зависимости от стадии фиброза следующим образом:
- 1-я группа – с фиброзом печени F0–F1 (n = 32);
- 2-я группа – с фиброзом F3–F4 (n = 37, из них у 8 – F3).
Медиана возраста пациентов 1-й группы составила 45 лет [42–51], 2-й группы – 48 лет [43–59]; это различие было статистически незначимо (p = 0,098). В обеих группах преобладали мужчины.
При анализе содержания ОПН в зависимости от стадии фиброза были установлены статистически значимые различия: у больных с фиброзом F0–F1 медиана содержания ОПН равнялась 12,5 [7,88– 19,38] нг/мл, у больных с фиброзом F3–F4 – 31,25 [22,25–53,12] нг/мл (p = 0,004). Аналогичная картина наблюдалась и при анализе содержания ФРГ: у пациентов с фиброзом F0–F1 медиана этого показателя составила 441 [309,75– 533,5] пг/мл, у пациентов с фиброзом F3–F4 – 1200 [677–2229,5] пг/мл (p < 0,001; табл. 1).
Нами был выполнен корреляционный анализ взаимосвязи маркеров фиброза и жесткости ткани печени (кПа), установленной методом фиброэластометрии. При оценке связи жесткости ткани печени и содержания ОПН была обнаружена прямая связь заметной тесноты (ρ = 0,587), однако данные не были достоверными (p = 0,126). При оценке связи жесткости ткани печени и содержания ФРГ мы выявили прямую связь высокой тесноты (ρ = 0,716), при этом данные были достоверными (p = 0,006).
С целью определения пороговых значений биомаркеров, при которых прогнозировалось развитие ЦП в исходе ХГС, были построены ROC-кривые. Площадь под полученной ROC-кривой содержания ОПН при прогнозировании ЦП была равна 0,822 ± 0,069 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,686–0,957, p < 0,001).
Пороговое значение ОПН в точке cut-off было определено как 23 нг/мл. Повышенный риск формирования ЦП прогнозировали при значении ОПН выше этой величины или равном ей. Чувствительность модели составила 88,2%, специфичность – 82,8% (табл. 2).
Площадь под кривой для содержания ФРГ при прогнозировании ЦП равнялась 0,850 ± 0,057 (95% ДИ: 0,739–0,961; p < 0,001).
Пороговое значение этого фактора определено как 935 пг/мл. При содержании ФРГ, равном ему или выше, был отмечен повышенный риск формирования ЦП в исходе ХГС. Чувствительность и специфичность модели составили 75,0 и 88,0% соответственно (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные демонстрируют, что при прогрессирующем фиброзе у пациентов с ХГС достоверно происходит нарастание уровня ОПН в 2,45 раза. Это, вероятнее всего, отражает процесс гибели гепатоцитов и развития фиброза.
При этом нами были установлены статистически значимые различия между уровнями сывороточного ОПН и стадией фиброза печени по шкале METAVIR, определенной методом эластометрии, что отражает именно прогрессирование процесса и развитие цирротической трансформации. Этот факт показывает взаимосвязь между активацией звездчатых клеток печени и экспрессией ОПН в тканях печени во время фиброгенеза.
Наши данные совпадают с результатами более ранних исследований. Так, в работе Huang W. et al. показаны значительные различия в средних уровнях ОПН в плазме у пациентов с выраженным и легким фиброзом (4,29 ± 1,01 против 2,15 ± 0,63 нг/мл соответственно; p < 0,001). Также была отмечена корреляция между содержанием ОПН в плазме, тяжестью фиброза печени и показателем индекса гистологической активности [14].
В работе Matsue Y. et al. было продемонстрировано, что уровень сывороточного ОПН отражает степень фиброза печени и может использоваться как биомаркер для оценки стадии фиброза у пациентов с ВГС. Согласно результатам этого исследования, содержание ОПН в сыворотке заметно увеличивалось от F0 к F4 стадии фиброза, при этом различия оказались значимыми (p < 0,001) при сравнении всех групп пациентов (имевших разные стадии фиброза) [15].
Таким образом, наши данные подтверждают прогностические возможности ОПН как раннего маркера развития ЦП в исходе ХГС.
Показатели ФРГ также нарастают на фоне прогрессирования фиброза и развития цирроза, при этом происходит достоверное увеличение этого белка в 2,72 раза. Установлена значимая прямая связь высокой тесноты между содержанием ФРГ и жесткостью ткани печени. С наибольшей вероятностью это свидетельствует об усилении процессов фиброгенеза.
Проведенный нами анализ ROC-кривой для ОПН и ФРГ свидетельствует, что сывороточные биомаркеры могут служить прогностическими маркерами у пациентов с ВГС, так как площади под кривой были более 0,8.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При прогрессировании фиброза и развитии ЦП нарастают уровни ОПН и ФРГ в сыворотке крови. При этом значения ОПН достоверно коррелируют со степенью фиброза. Полученные результаты демонстрируют возможность использования ОПН и ФРГ в качестве биомаркеров прогрессирующего фиброза и ЦП в исходе ХГС. Однако для получения более достоверных результатов необходимо применять несколько биомаркеров фиброза. В связи с этим требуется продолжить поиск других молекул, отражающих фиброгенез, оценить их прогностическую и диагностическую значимость. Это позволит пациентам начать лечение как можно раньше, что увеличит продолжительность и качество их жизни.
Ограничения исследования
С учетом многообразия функций ОПН и ФРГ их уровни в сыворотке крови могут отражать фиброз других органов (не только печени), а также другие патологические процессы: регенерацию, иммунный ответ, воспаление и др. Поэтому при анализе данных показателей необходимо учитывать сопутствующую патологию, что планируется исследовать в дальнейшей работе.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Станиславу Николаевичу Кузину, д. м. н., профессору, заведующему лабораторией вирусных гепатитов ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, и его сотрудникам за помощь в проведении лабораторных исследований.
