Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) — постоянная неспособность не только достигать, но и поддерживать эрекцию, достаточную для успешного полового акта. В работе Marumo et al. показано увеличение с возрастом частоты эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин половозрелого возраста (независимо от географического положения): в 40—50 лет ее выявляют у 40% мужчин, в 50—60 лет — практически у половины (48—57%) обследованных, а в старшей возрастной группе ЭД страдает более 70% мужчин [1, 2]. Стоит отметить, что среди курящих мужчин ЭД встречается на 15-20% чаще, чем среди некурящих [3, 4].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению ЭД, препараты консервативной терапии первой линии - ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа [5]. Однако часть пациентов в процессе лечения ЭД в связи с возникновением побочных эффектов отказываются от их приема, другая резистентна к таблетированным лекарственным препаратам. Альтернативный вариант лечения - хирургический; тем не менее многие больные против инвазивного вмешательства; поэтому возникает необходимость изучения новых альтернативных малоинвазивных эффективных и безопасных подходов к лечению пациентов с ЭД, таких как, к примеру, ударно-волновая терапия и физиотерапия, основанные на электромагнитной терапии [6—9]. Одним из таких подходов может стать новый метод радиоволновой электротерапии с радиочастотой 448 кГц (емкостная резистивная монополярная электротерапия).
Данный метод основан на применении электрических токов с радиочастотой 400—450 кГц. Последние результаты исследований указывают на термальное воздействие и как следствие его — на усиление кровотока в месте применения емкостной резистивной электротерапии [10]. Более того, воздействие не ограничивается только термальным эффектом; Herndndez-Bule et al. в исследовании на культурах мононуклеарных клеток человеческой крови показывают влияние в субтермальных дозах электрической стимуляции на пролиферативную активность клеток [11].
Цель исследования: оценить эффективность методики резистивной радиоволновой электротерапии (448 кГц) при лечении ЭД.
Материалы и методы. После получения одобрения локального этического комитета (Сеченовский Университет, Россия) проведен проспективный набор пациентов с васкулогенной ЭД в период с сентября 2020 по октябрь 2021 г. Исследование зарегистрировано на clinicaltrials.gov (#NCT04506658).
Пациенты включены в исследование согласно следующим критериям:
1) возраст — от 18 до 79 лет; 2) от 5 до 20 баллов по шкале МИЭФ-5; 3) доказанная органическая ЭД, продолжающаяся не менее 6 месяцев; 4) пенильная артериальная и/или венозная недостаточность, подтвержденные фармакодопплерографией сосудов полового члена (пиковая систолическая скорость [ПСС] <25 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока [КДС] >5 см/с, индекс резистентности [ИР] <0,8); 5) наличие постоянного полового партнера более 3 мес.
Критерии невключения пациентов в исследование: 1) прием иных средств при лечении ЭД; 2) наличие верифицированных онкологических заболеваний; 3) наличие признаков активного воспаления органов мочеполовой системы; 4) наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии; 5) наличие признаков анатомической деформации полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони); 6) наличие инфекционных заболеваний (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С); 7) отсутствие либидо; 8) прием пациентами антикоагулянтов, антидепрессантов, антиандрогенов, психотропных и наркотических средств; 9) наличие установленного водителя ритма сердца или других электронных имплантатов; 10) наличие гипогонадизма; 11) наличие повреждения кожных покровов, открытых ран, ожогов на половом члене.
Все пациенты рандомизированы на две группы в соотношении распределения 1:1. Рандомизация осуществлена с помощью веб-системы управления данными. Включение обезличенных данных пациента в рандомизацию возможно только при наличии письменного информированного согласия пациента к проведению манипуляции.
Пациент попадает либо в экспериментальную группу (лечение с помощью аппарата емкостно-резистивной радиоволновой электротерапии с частотой 448 кГц), либо в контрольную (использование sham-датчика); пациенты «ослеплены».
Полный курс лечения — 9 недель, в течение которых каждому пациенту проводится по 12 процедур. Перед включением в исследование и на 9-й неделе после начала лечения всем участникам исследования выполняется ультразвуковая допплерография сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой (в дозе 10 мкг) с оценкой времени ответа на препарат и времени детумесценции. После интракавернозного введения вазоактивного препарата осуществляют регистрацию цифровых показателей кровотока по кавернозным артериям (КА): оценивают такие показатели, как пиковая систолическая скорость (ПСС, см/с) после фармакологической нагрузки (значение более 25 см/с считалось нормальным) [5], показатель конечной диастолической скорости (КДС, см/с) кровотока после фармакологической нагрузки (значения не более 5 см/с — норма) [5] и индекс резистентности (ИР) в КА после фармакологической нагрузки (норма - значения более 0,8 ) [5]. Всем пациентам выполняется УЗ-допплерография сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой, причем одним профильным специалистом, тоже «ослепйнным». Производится оценка эректильной функции с применением следующих опросников: 1) шкалы оценки индекса эректильной функции - МИЭФ-5; 2) шкалы оценки профиля половых отношений - опросник SEP (Sexual Encounter Profile); 3) шкалы оценки ригидности полового члена - анкета Shramek. В ходе отбора пациентов провдят анализ сопутствующих заболеваний. Для получения более достоверной информации о терапевтической эффективности применяемой методики на время проведения процедур участниками прекращается использование препаратов ингибиторов ФДЭ-5.
Первичная конечная точка - оценка по опроснику МИЭФ-5 после проведенного лечения в обеих группах.
Вторичные конечные точки: увеличение кровотока в половом члене по данным УЗ-допплерографии сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой, а также увеличение количества баллов по шкале Sexual Encounter Profile и по шкале Schramek. Процедура проводится лежа на спине с выпрямленными ногами для воздействия на тело полового члена справа и слева. Для воздействия на ножки полового члена пациент переводится в литотомическое положение. В области контакта активных электродов и нейтрального электрода наносится специальный проионный гель. Процедура выполняется одним специалистом-исследователем.
В контрольной группе аналогичные процедуры, но без включения режимов радиоволновой электротерапии.
Статистический анализ. Принято решение о включении 60 пациентов (по 30 в каждую группу) для возможности использования методов параметрической статистики. Параметрические данные представлены с применением среднего значения и стандартного отклонения (среднее ±SD); анализ проведен с использованием парного t-критерия Стьюдента. Непараметрические данные представлены с применением медианы и межквартильного размаха (медиана; IQR); анализ проведен с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Краскела-Уоллиса; определение корреляций между исследуемыми признаками реализовано с использованием коэффициента корреляции Спирмена; для анализа категориальных переменных использован критерий Хи-квадрат; статистически значимый уровень - меньше 0,05; для анализа данных использовано программное обеспечение SPSS Statistics 23.0 (IBM, USA).
Результаты. В исследовании участвовали две группы: экс-периментальная (31 пациент) и контрольная (30 пациентов). Демографические и клинические характеристики пациентов обеих групп сравнимы (табл. 1).
Два пациента в группе контроля страдают сахарным диабетом II типа (6,6%).
Средний балл по опросникам МИЭФ-5, SEP и Schramek до лечения между экспериментальной и контрольной группами (p=0,675, р=0,128 и p=0,679 соответственно) не различается. Данные ультразвукового исследования (ПСС, КДС, ИР) справа (р=0,451; р=0,525; р=0,512 соответственно) и слева (р=0,536; р=0,380; р=0,638 соответственно) также сравнимые между группами.
В экспериментальной группе до лечения распределение по степеням ЭД, согласно опроснику МИЭФ-5, следующее: легкая степень — 7 (22,6%) пациентов, умеренная степень - 16 (51,6%), выраженная степень - 8 (25,8%). В группе контроля распределение по степеням: легкая степень - 13 (43,3%) пациентов, умеренная степень - 6 (20%), выраженная степень - 11 (36,7%) (табл. 2).
Согласно опросникам МИЭФ-5 (p<0,001), SEP (p<0,001) и Schramek (p<0,001), в экспериментальной группе отмечено статистически значимое увеличение среднего балла после проведенного лечения. В группе контроля статистически значимых различий не выявлено.
Время ответа на препарат и время детумесценции статистически значимо различаются до начала и после проведенного лечения в экспериментальной группе (р<0,001 и р=0,009 соответственно). В то время как в группе контроля статистически значимых различий во времени ответа на препарат и времени детумесценции до и после лечения не выявлено (р=0,710 и р=0,417 соответственно).
До и после лечения в экспериментальной группе выявлено статистически значимое различие между результатами ультразвуковой допплерографии и фармакологической нагрузкой: КДС и ИР справа (р=0,001 и р=0,001 соответственно) и слева ПСС, КДС, ИР (р=0,040; р=0,001; р=0,001 соответственно). В группе контроля статистически значимых различий не выявлено.
В экспериментальной группе после лечения распределение по степеням ЭД, согласно опроснику МИЭФ-5: отсутствие признаков - 14 (45,2%) пациентов, легкая степень - 12 (38,7%), умеренная степень - 5 (16,1%).
В группе контроля распределение по степеням следующее: отсутствие признаков - 1 (3,3%) пациент, легкая степень - 14 (46,7%), умеренная степень - 9 (30%), выраженная степень - 6 (20%) пациентов (см. табл. 2).
После лечения между экспериментальной и контрольной группами отмечено статистически значимое различие по опроснику МИЭФ-5 (19,5±3,2 против 15,1±5,4, р=0,017 соответственно).
Статистически значимые различия также отмечены при анализе опросника SEP: увеличение среднего балла до 3,6±1,0 в группе лечения и 2,4±1,1 в контрольной группе (р=0,004).
Результаты опросника Schramek показывают статистически значимое увеличение среднего балла в экспериментальной группе по сравнению с группой контроля: 4,2±0,6 против 3,2±1,0 (р=0,011).
Время ответа на препарат и время детумесценции также статистически значимо различаются между группами: 11,9±4,0 мин против 15,5±4,1; p=0,001 соответственно; 126,6±60,7 мин против 66,2±40,9, р<0,001 соответственно (табл. 3).
Согласно оценке кровотока при УЗ-допплерографии сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой, выявлена статистически значимая разница КДС в левой КА (р=0,039) и повышение индекса резистентности сосудов полового члена в левой КА в группе лечения (p=0,008) (табл. 3).
Проведенный корреляционный анализ выявил значимое коррелирование проведенного лечения радиоволновой электротерапией (448 кГц) с баллами по опросниками: МИЭФ-5 (r=730, р<0,001), SEP (r=0,716, p<0,001) и Schramek (r=0,815, p<0,001).
Осложнений и нежелательных эффектов в процессе лечения и после его завершения не отмечено.
Обсуждение. Полученные в настоящей работе данные демонстрируют положительное влияние радиоволновой электротерапии с частотой 448 кГц на результаты лечения пациентов с органической ЭД: результаты опросников МИЭФ-5, SEP и Schramek в экспериментальной группе выше, нежели в контрольной. Отмечено уменьшение количества пациентов в подгруппе ЭД выраженной и умеренной степени, а также увеличение количества пациентов с легкой степенью ЭД и отсутствием признаков ЭД в экспериментальной группе после лечения. Также полученные результаты показывают улучшение показателей времени ответа на препарат и времени детумесценции в экспериментальной группе. При УЗ-допплерографии сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой отмечено после лечения улучшение показателей конечной диастолической скорости и индекса резистентности в экспериментальной группе.
Метод радиоволновой электротерапии с частотой 448 кГц в урологии ранее не применялся, однако накопленный опыт его использования в медицинской реабилитации и в спортивной медицине для регенерации тканей при лечении повреждения мышц, костей, связок и сухожилий сподвигло исследователей на мысль о применении методики при лечении ЭД. Согласно опубликованным исследованиям, к основным эффектам радиоволновой электротерапии с радиочастотой 448 кГц относят стимуляцию ионного обмена, восстановление физиологической проницаемости клеточных мембран, стимуляцию артериального кровотока и улучшение микроциркуляции в зоне воздействия, стимуляцию метаболических процессов и пролифераци. тканевых фибробластов, а также стимуляцию регенеративной способности тканей [10—12]. Рядом исследований доказано уменьшение выраженности болевого синдрома и местного воспаления за счет электрофизиотерапии, а также ускорение восстановительных процессов в тканях и повышение их функциональности за счет изменения скорости и объема кровотока, мышечного тонуса и эластичности тканей (по причине индуцированной гипертермии тканей) [12]. Влияние описанных эффектов может положительно отражаться и на лечении пациентов с органической ЭД, поскольку происходит улучшение микроциркуляции кавернозных тел, увеличение проницаемости сосудистой стенки для оксида азота и других метаболически активных веществ.
Ограничения. Наша работа - это пилотное исследование; впервые изучается метод радиоволновой электротерапии с радиочастотой 448 кГц. Поэтому: 1. Невозможно провести предварительный статический расчет размера выборки для полноценного анализа результатов; продолжить изучение метода планируется на более крупной выборке, рассчитанной на применении статистических методов; 2. Отмеченные улучшения баллов опросников и показателей ультразвуковой допплерографии могут носить временный характер; ограниченный период наблюдения (9 недель) не позволяет говорить о долгосрочных результатах.
Однако неинвазивность метода и отсутствие побочных эффектов позволяют использовать его многократно. В настоящий момент методика проведения электрофизиотерапии не имеет четких рекомендаций и сложно говорить об ее эффективности; дальнейшие работы при использовании длительного и точного воздействия могут доказать более высокую эффективность метода.
Вывод. Радиоволновая электротерапия с радиочастотой 448 кГц позволяет улучшать показатели МИЭФ-5, SEP и Schramek, а также показатели ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой у пациентов с органической ЭД. Для оценки возможности применения данного метода в отношении пациентов с органической ЭД разной степени тяжести необходимо его дальнейшее изучение.
