Распространенность фибрилляции предсердий у больных, наблюдаемых в условиях поликлиники

Фибрилляция предсердий (ФП) — аритмия, широко распространенная в клинической практике, является час­той причиной тромбоэмболических осложнений, сердеч­ной недостаточности, приводящих к увеличению заболе­ваемости и смертности [1, 2]. За последние годы во всем мире отмечается рост распространенности ФП [3—5].

Данные о распространенности ФП главным образом основаны на результатах исследований, проведенных в США, Австралии, странах Западной Европы [4—12]. В отечественных эпидемиологических работах сведения о ФП либо не приводятся, либо получены на популяциях госпитализированных больных [13—16].

Целью нашего исследования являлось изучение рас­пространенности ФП и клинической характеристики больных с ФП на выборке, представляющей собой часть московской популяции.

Материал и методы

Выполнены два одномоментных ретроспективных исследования по данным за 2002 и 2009 гг. на популя­ции, которая наблюдается в ФГУ Поликлиника №1 УД Президента РФ. Поликлиника обслуживает на постоян­ной основе более 20 000 пациентов, проживающих в раз­ных районах Москвы, что приближает данную выборку пациентов к выборке поликлиники, работающей по тер­риториальному принципу. Отличительными особеннос­тями оказания медицинской помощи являются ежегодное диспансерное обследование и активное наблюдение пациентов с основными неэпидемическими заболевани­ями, а также оказание ургентной помощи врачами специ­ализированного отделения скорой медицинской помощи (СМП), которое располагается в самой поликлинике. Бригады выезжают на вызовы к пациентам с поликлини­ческой историей болезни больного, в которую вносится вся информация о вызове, включая электрокардиограм­му (ЭКГ). Если пациент госпитализируется, то в ста­ционар передается поликлиническая история болезни. После выписки поликлиническая история болезни вмес­те с выписным эпикризом возвращается в поликлинику. Таким образом, имеется единая система регистрации све­дений о пациенте, включая амбулаторный, стационарный этапы и этап СМП.

По электронной базе данных всех диагнозов, когда-либо выставленных обслуживаемым пациентам, нами были выбраны пациенты с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по Международной классифи­кации болезней Всемирной организации здравоохране­ния десятого пересмотра (МКБ-10). Все диагнозы уточ­нялись по ЭКГ из историй болезни. Распространенность ФП определяли как отношение числа лиц (случаев ФП), у которых на момент обследования наблюдается изучае­мое заболевание, ко всем обследованным [17]. К случаям ФП относили как больных, у которых на момент обсле­дования регистрировалась данная аритмия, так и пациен­тов, у которых она выявлялась когда-либо ранее на ЭКГ. Распространенность ФП оценивали на конец декабря 2002 г. и на конец декабря 2009 г.

Распространенность ФП рассчитывали для всех обсле­дованных (общая) и для каждой возрастной группы с интервалом 5 лет, а также для лиц в возрасте 55 лет и старше, 65, 80 и 85 лет.

По информации из историй болезни уточняли форму ФП и клиническую характеристику больных. Так как мы проводили ретроспективное исследование, то по имеющимся данным не всегда можно было разграни­чить пароксизмальную и персистирующую формы ФП. Поэтому в нашем исследовании все случаи аритмии, про­текавшей в виде пароксизмов, длительностью от 2 мин до 1-го месяца включительно, с последующим восста­новлением синусового ритма с помощью кардиоверсии (электрической или фармакологической) или самопро­извольно, были отнесены в группу пароксизмальной или персистирующей ФП. Постоянной ФП считали аритмию, сохраняющуюся более месяца.

В связи с тем мы проводили поиск по коду диагноза МКБ-10 «Фибрилляция и трепетание предсердий», пациентов с сочетанием ФП и трепетания предсер­дий или только трепетанием предсердий включали в общую статистику. После уточнения клиничес­кой характеристики рассчитывали процент больных, у которых на серии ЭКГ регистрировалось только тре­петание предсердий или сочетание ФП и трепетания предсердий.

Артериальную гипертензию (АГ) констатировали в случае, если в диагнозе имелось заболевание с кодом МКБ 10 I10-I15 — «Болезни, характеризующиеся повы­шенным кровяным давлением» или R030 — «Повышение артериального давления (АД) в отсутствие диагноза артериальной гипертензии». Среди больных с АГ отде­льно выделяли пациентов с признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Ишемическую болезнь сердца ИБС определяли по коду МКБ-10 I20—125 — «Ишемическая болезнь сердца в диагнозе». В этой группе отдельно выделяли больных, перенесших подтвержденный инфаркт мио­карда (ИМ).

Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) опре­деляли по коду МКБ-10 I50 — «Сердечная недостаточ­ность» либо по клиническим данным в истории болезни.

Болезни щитовидной железы определяли по кодам МКБ-10 Е00—Е07 — «Болезни щитовидной железы». В нашем исследовании функциональное состояние щито­видной железы не учитывалось, поскольку все пациенты с нарушением ее функции активно лечатся под конт­ролем уровня гормонов до достижения эутиреоидного состояния.

Статистическую обработку данных проводили с исполь­зованием программы StatSoft Statistica 6.0. Различия счи­тали статистически значимыми при величине t-критерия >2 (p<0,05).

Результаты

Распространенность ФП среди пациентов поликлиники за 2002 и 2009 гг. На конец декабря 2002 г. в поликлинике наблюдались 24 383 пациента (табл. 1). Средний возраст всех обследованных составил 56,3 года. В возрасте 55 лет и старше было 53,6% пациентов; 85% больных относились к постоянному контингенту поликлиники, наблюдались и лечились длительное время. Из них 38% наблюдались в течение 30 лет и более. Около 15% пациентов обслу­живались на договорной основе, в связи с чем период их наблюдения составлял от года до 5 лет.

Таблица 1. Распространенность ФП общая и с распределением по полу и возрасту (2002 г.).

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05 при сравнении общей распространенности у мужчин и женщин. ФП — фибрилляция предсердий.

ФП была диагностирована у 594 пациентов в возрасте от 44 до 99 лет. Общая распространенность ФП составила 2,44% (см. табл. 1) и была выше у мужчин, чем у женщин (2,8 и 2,12% соответственно). Минимальный возраст регистрации ФП у мужчин составил 44 года, у женщин — 49 лет.

Во всех возрастных группах моложе 55 лет распростра­ненность ФП не превышала 0,52% (см. табл. 1). Начиная с группы 55—59 лет отмечался прогрессирующий рост распространенности изучаемой аритмии: с 1,24% в воз­растной группе 55—59 лет до 9,81 % в группе 85 лет и старше.

На конец декабря 2009 г. в поликлинике наблюдались 31 318 пациентов (табл. 2), из которых 40,8% были в воз­расте от 55 лет и старше. Изменилось процентное соот­ношение постоянно обслуживаемых пациентов (54,4%, средний возраст 57,5 года) и пациентов, наблюдаемых на договорной основе (45,6%, средний возраст 43,5 года). Средний возраст всех обследованных составил 51,7 года.

Таблица 2. Распространенность ФП общая и с распределением по полу и возрасту (2009 г.).

ФП была диагностирована у 1185 пациентов в возрасте от 29 до 98 лет. (см. табл. 2). Общая распространенность ФП в 2009 г. составила 3,78% (см. табл. 2) и была выше у мужчин, чем у женщин (5,21 и 2,66% соответственно; p<0,05).

В 2009 г. распространенность ФП увеличилась по срав­нению с 2002 г. (3,78 и 2,44%; p<0.05, см. табл. 1, 2). По данным за 2009 г., увеличение распространенности ФП начиналось с 45 лет, и в группе 55—59 лет она соста­вила 2,15% (см. табл. 2). По всем возрастным группам с интервалом 5 лет (см. табл. 2) распространенность ФП за 2009 г. превышала распространенность ФП за 2002 г. (р<0,05), достигая максимальных значений у пациентов 85 лет и старше (20,36%).

Так как ФП чаще встречается у лиц старше 55 лет, осо­бое клиническое значение имеет ее распространенность в возрастных группах 55 и старше, от 65 лет и старше и 85 лет и старше. Во всех этих группах распространен­ность ФП и в 2002 и 2009 гг. достоверно увеличивалась с прогрессированием возраста больных, а также была выше у мужчин, чем у женщин, за исключением групп 85 лет и старше за 2002 г. (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность ФП в старших возрастных группах за 2002 и 2009 гг., %.

Примечание. * — p<0,05 по сравнению с данными за 2009 г.; ** — p<0,05 при сравнении данных у мужчин и женщин за 2002 г., у мужчин и женщин за 2009 г.; *** — p<0,05 при сравнении данных с более старшей возрастной группой (≥55 лет и ≥65 лет; ≥65 лет и ≥85 лет).

У лиц 80 лет и старше общая распространенность ФП за 2002 г. составила 8,17%, распространенность ФП у мужчин и женщин — 8,66 и 7,82% соответственно. Общая распространенность ФП в этой же возрастной группе за 2009 г. составила 19,47%, у мужчин и жен­щин — 22,98 и 16,45%.

Распространенность ФП в каждой из групп от 55, 65, 80 и 85 лет и старше за 2009 г. была достоверно выше, чем в 2002 г. (см. табл. 3).

Клиническая характеристика больных с ФП. Детали­зированная клиническая характеристика была прове­дена у 341 из 594 больных с документированной ФП по базе данных за 2002 г. и длительностью наблюдения в поликлинике более 10 лет. Результаты их обследования и наблюдения позволяли провести достоверный анализ сопутствующих заболеваний и факторов риска разви­тия ФП. Характеристики 341 больного суммированы в табл. 4.

Таблица 4. Распределение больных с ФП по возрасту, полу и антропометрическим данным.

Примечание. Здесь и в табл. 6:p>0,05 при сравнении групп с пароксизмальной и постоянной ФП. Здесь и в табл. 5: * — данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ФП — фибрилляция предсердий.

У 5 пациентов с ФП отсутствовали сердечно-сосу­дистые заболевания (ССЗ). Все эти случаи ФП относи­лись к пароксизмальной форме и наблюдались у больных моложе 60 лет (табл. 5).

Таблица 5. ССЗ и данные ЭхоКГ больных с ФП.

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ЭхоКГ — эхокардиография; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ГДЖ — гипертрофия левого желудочка. ^#— p<0,05 по сравнению с группой пароксизмальной ФП.

ССЗ наблюдались у 336 (98,5%) обследованных и в одинаковом соотношении у мужчин — 168 (98,8%) и у женщин — 168 (98,2%, см. табл. 5). ИБС регистри­ровалась более чем у 90% больных с ФП, тогда как АГ — только у 65,4% пациентов. У 17,3% больных ИБС были данные о документированном ИМ в анамнезе. Распространенность ИБС, перенесенного ИМ, АГ и ГЛЖ у больных с пароксизмальной и постоянной формами аритмии не различалась (см. табл. 5).

Заболевания клапанов сердца наблюдались у 28,7% больных с ФП, в 4,1% случаев — ревматической эти­ологии. Прочие 24,6% были представлены пролапсом митрального клапана, стенозом или недостаточностью клапанов неревматического происхождения, кальцино­зом кольца митрального клапана.

Синдром слабости синусного узла диагностирован в 9,7% случаев ФП. Кардиомиопатии встречались менее чем у 1% больных.

Сердечная недостаточность встречалась у 39,9% паци­ентов с ФП. Проявления ХСН наблюдались при посто­янной ФП чаще, чем при пароксизмальной (71,3 и 26,7% соответственно). Средняя фракция выброса (ФВ) была ниже, a размер левого предсердия значительно больше в группе с постоянной формой аритмии.

Размеры левого предсердия у больных с ФП колеба­лись от 3,0 до 8,1 см, ФВ ЛЖ — от 25 до 79%.

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе наблюдались у 25 пациентов с ФП: 22 тромбоэмболи­ческих инфаркта головного мозга, 5 случаев эмболии артерий конечностей и почек. Один из пациентов перенес инфаркт мозга и эмболию бедренной артерии. Таким образом, общее число тромбоэмболических осложнений составило 27 (7,9%).

У 79 (23,2%) больных наряду с ФП на ЭКГ было зарегистрировано трепетание предсердий (58 случа­ев пароксизмальной формы и 21 случай постоянно­го мерцания-трепетания предсердий). В 8 случаях на доступных ЭКГ определялось только трепетание предсердий, что составило 2,3% от общего количества больных ФП. У 3 больных наблюдалась пароксизмаль­ная, у 5 — постоянная форма трепетания предсердий.

У больных с постоянной формой ФП чаще развива­лись тромбоэмболические осложнения и чаще встре­чались заболевания клапанов сердца (см. табл. 5).

Заболевания легких наблюдались у 23,2% пациентов с ФП, сахарный диабет — у 11,4% (табл. 6). Заболевания щитовидной железы в диагнозе регистрировались у 41,6% больных с ФП. Наиболее часто встречались коды МКБ-10 E04.1 «Нетоксический одноузловой зоб» (27,6%), E04.2 «Нетоксический многоузловой зоб» (48,9%) и E06.3 «Аутоиммунный тиреоидит» (19,8%).

Таблица 6. Сопутствующие и фоновые заболевания у пациентов с ФП.

Примечание. р>0,05 при сравнении групп с пароксизмальной и постоянной ФП. ФП — фибрилляция предсердий; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Учитывая неожиданно высокий процент этой пато­логии среди больных с ФП, мы провели дополнитель­ный анализ по кодам Е00—Е07 МКБ10 - «Заболевания щитовидной железы» у всех 24 383 пациентов, обслу­живаемых поликлиникой, в результате которого были выделены 7048 (28,9%) больных. Таким образом, час­тота заболеваний щитовидной железы была выше среди больных ФП, чем среди всех наблюдаемых поликлиникой больных (р<0,05).

Обсуждение

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4—1%, резко возрастает у лиц старше 65 лет, продолжает увеличиваться с увеличением возраста; при этом она выше среди мужского населения [1].

Так, самая низкая распространенность получена при изучении популяций, включающих лиц моложе 64 лет — от 0,25 до 0,65% [7, 9]. В исследованиях более старших возрастных групп распространенность колеблется от 4,7 до 5,5% [6, 8, 10, 11]. В группах лиц в возрасте 80 или 85 лет и старше распространенность ФП возрастает до 8,1— 17,8% [6, 8, 11].

Кроме того, распространенность ФП за последние годы прогрессирующе растет. По данным S. DeWilde и соавт., по сравнению с 1994 г. распространенность ФП в 2003 г. возросла с 0,78 до 1,31% у мужчин и с 0,79 до 1,15% у женщин [4]. Об увеличении распространен­ности ФП у мужчин за период с 1976 по 1994 г. свиде­тельствуют результаты The Copenhagen City Heart Study [5]. В работе, проведенной на Северо-западе России, показан рост распространенности ФП в 6 раз за 25-лет­ний период с 1980 по 2004 г. Более существенное (в 10 раз) увеличение распространенности произошло у мужчин, менее значимое (в 4 раза) — у женщин [3].

Данные по распространенности этой аритмии также могут различаться при разных способах регистрации случаев ФП. Самая высокая распространенность ФП у лиц 55 лет и старше приводится в исследовании, включавшем жителей пригорода Роттердама, где слу­чаи ФП регистрировались по 3 источникам: 1) регис­трация ЭКГ на момент обследования; 2) информация от врачей общей медицинской практики, у которых постоянно наблюдаются больные; 3) диагнозы при выписке пациента, взятые из единой базы данных по стационарным диагнозам [6]. Наименьшая рас­пространенность ФП была получена при исполь­зовании компьютерных баз данных диагнозов 211 практикующих врачей Великобритании и Уэльса, без подтверждения и уточнения по историям болезни или ЭКГ [12].

Общая распространенность ФП, полученная нами за 2002 и за 2009 гг. выше приводимых по данным лите­ратуры (2,44 и 3,78% по сравнению с 0,4—1,0 %) [1].

Учитывая, что средний возраст наблюдаемых и про­цент пациентов в возрасте 55 лет и старше в 2009 г. были меньше, чем в 2002 г., можно было бы ожидать уменьшения общей распространенности ФП в 2009 г. по сравнению с 2002 г. Однако этот показатель в 2009 г. значительно увеличился по сравнению с 2002 г. (3,78 и 2,44% соответственно; p<0,05).

Следует учесть изменения в системе регистрации дан­ных, которые произошли в 2006—2007 гг. в поликли­нике, и большую работу по совершенствованию учета заболеваемости, что позволило выявить больше случаев ФП в 2009 г. по сравнению с 2002 г. В 2002 г. применя­лась менее совершенная система регистрации, которая не обеспечивала перенос всех диагнозов в электронную базу данных и не могла гарантировать внесения в нее всех случаев ФП.

Наши данные о распространенности ФП в возрастной группе 55 лет и старше за 2002 г. (4,39%) близки к циф­рам, полученным в 1996 г. J. Heeringa и соавт. (5,5%) [6]. Данные нашего исследования за 2009 г. (8,62%) превыша­ют цифры, приводимые в литературе.

По возрастной группе в возрасте 65 лет и старше наши данные за 2002 г. сравнимы с полученными M. Sudlow и соавт. [10] — 6,02 и 4,7% соответственно. По резуль­татам другого исследования за 1998 г. в Великобритании и голландского исследования в 1996 г. также приводятся сопоставимые цифры — 5,4 и 5,1% Цифры, полученные нами за 2009 г. (14,21%), превышают данные, приводи­мые в упомянутых источниках [5, 10, 11].

Распространенность ФП у лиц в возрасте 85 лет и стар­ше, по нашим данным, за 2002 г. составила 9,81%, что сопоставимо с данными M. Langenberg и соавт. за 1996 г. (10%), а также результатами A.S. Go и соавт. (9%) [11, 18]. Самая высокая распространенность ФП для данной группы была получена J. Heeringa и соавт. [6] — 17,8%, что сопоставимо с нашими данными за 2009 г. — 20,36%.

АГ признана одним из самых важных факторов риска, значимо и независимо связанным с частотой развития ФП [19]. По зарубежным данным, АГ также является наиболее частым ССЗ у больных с ФП — 45—66% [20, 21]. Распространенность АГ у больных ФП совпадает с наши­ми данными — 65,4% а также данными исследования, проведенного на Северо-западе России — 68,6% [3].

По нашим данным, наиболее частым ССЗ у больных с ФП является ИБС (93,8%), что совпадает с резуль­татами других российских исследований [3, 22]. Этот процент отличается от цифр, приводимых в зарубежных исследованиях — от 17 до 34% [20, 21]. Данные различия обусловлены использованием более жестких критериев ИБС в зарубежных исследованиях: перенесенный ИМ, или вмешательства по реваскуляризации коронарных сосудов в анамнезе, или признаки стеноза <70% по дан­ным ангиографии [20, 21, 23]. В отношении частоты перенесенных ИМ у больных с ФП полученные нами цифры сопоставимы и с зарубежными, и с российскими данными— 17,3% и 14—17% [3, 21].

Избыточная масса тела, ожирение приводят к уве­личению размеров левого предсердия и диастоличес­кой дисфункции ЛЖ. Оба эти состояния известны как предикторы ФП. В настоящее время известно, что само ожирение служит важным фактором риска развития ФП [24]. Этот фактор риска не является неизменяемым и может быть уменьшен или устра­нен мероприятиями по нормализации массы тела. В нашем исследовании у 25,5% больных с ФП выяв­лено ожирение, у 51,9% — избыточная масса тела. В связи с этим снижение индекса массы тела и умень­шение дилатации левого предсердия могут поло­жительно отразиться на клиническом течении ФП у таких пациентов.

Высокая распространенность заболеваний щитовид­ной железы по полученным нами данным, как в общей популяции, так и у больных с ФП объясняется тем, что мы выбирали все коды диагнозов, характеризующие любые заболевания щитовидной железы, в том числе без изменения ее функции. По данным литературы, заболе­вания щитовидной железы у больных с ФП встречаются в 7—12% и обычно в эту группу входит тиреотоксикоз и другие клинически значимые заболевания, приводящие к изменению функции железы [21]. Роль заболеваний щитовидной железы без нарушения ее функции в разви­тии ФП нуждается в дальнейшем изучении.

По опубликованным данным, постоянная форма ФП наблюдается у лиц более старшего возраста, ей чаще сопутствуют сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца, предшествующие тромбоэмболичес­кие осложнения [20, 21]. В нашем исследовании воз­раст пациентов с постоянной и пароксизмальной ФП не различался, тем не менее поражение клапанов сердца, сердечная недостаточность и тромбоэмболии чаще встре­чались у больных с постоянной формой аритмии.

Несомненным преимуществом для нас явилась воз­можность достоверного анализа данных вызовов СМП больными. В реальной практике существует сложность в выявлении больных пароксизмальной формой ФП, так как они могут не обращаться в поликлинику, часто живут «от скорой до скорой», постоянно не лечатся и их трудно учитывать [25]. Поэтому важно отметить, что около 70% пациентов с ФП по данным за 2002 г. и 30% по данным за 2009 г. были зарегистрированы только по базе данных СМП.

В основном выявленные нами случаи ФП представляют собой пароксизмы, протекающие с клинической симпто­матикой, заставляющей больных обращаться за медицин­ской помощью, и постоянную форму аритмии, которую всегда можно зарегистрировать на ЭКГ. Бессимптомные пароксизмы регистрировать и учитывать практически невозможно, поэтому полученные нами данные по рас­пространенности ФП можно считать минимально досто­верными.

Выводы

Среди пациентов ведомственной поликлиники общая распространенность фибрилляции предсердий составила 2,44% за 2002 г. и 3,78% за 2009 г., при этом распростра­ненность фибрилляции предсердий среди мужчин выше, чем среди женщин.

Распространенность фибрилляции предсердий про­грессивно увеличивается с увеличением возраста, дости­гая максимума в группе лиц 85 лет и старше.

Пароксизмальная и персистирующая формы фибрил­ляции предсердий встречаются чаще, чем постоянная форма аритмии, для которой в большей степени харак­терно наличие поражения клапанов сердца, сердечной недостаточности и развитие тромбоэмболических ослож­нений.