Введение. C проблемой бесплодия сталкиваются до 15% пар по всему миру, при этом мужское бесплодие в бесплодном браке встречается до 50% случаев [1]. Варикоцеле встречается у 15% мужского населения и у 35% мужчин с бесплодием [1–3]. Помимо повышения температуры в мошонке и развития гипоксии яичка, обусловленных венозным застоем, большую роль в нарушении сперматогенеза при варикоцеле играет оксидативный стресс, ведущий к снижению функции яичка и непосредственному повреждению сперматозоидов [4]. На данный момент единственный эффективный метод лечения варикоцеле – оперативный. После оперативного лечения отмечается улучшение показателей спермограммы, однако полных значений нормы удается не всегда достигать [5, 6]. В последнее время для лечения мужского бесплодия применяются биологически активные вещества, обладающие антиоксидантными свойствами [8, 9]. С целью повышения эффективности оперативного лечения пациентов с варикоцеле возможно применение данных средств, среди которых выделяется БЕСТФертил (ООО «Фармакор Продакшн», Россия). БЕСТФертил содержит комплекс веществ, устраняющих оксидативный стресс, а также непосредственно влияющих на различные звенья сперматогенеза. БЕСТФертил – единственный из данных средств, у которого предусмотрен раздельный прием, позволяющий гарантированно избежать потенциально возможного взаимодействия компонентов и повысить эффективность их действия [13].
С этой целью были разработаны капсулы «УТРО» и капсулы «ВЕЧЕР» с уникальным составом компонентов.
Цель исследования: оценить эффективность применения комплекса БЕСТФертил у пациентов после варикоцелэктомии.
Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование по сравнению послеоперационных показателей пациентов, которым выполнена варикоцелэктомия с последующим назначением комплекса БЕСТФертил (основная группа) и без его назначения (контрольная группа). Всего в исследование были включены 63 участника: основная группа – 33 пациента и контрольная группа – 30 пациентов. Критерии включения в исследование: наличие варикоцеле как причины патоспермии и/или отсутствия беременности в браке при половой жизни без контрацепции в течение 12 мес. и более, в отсутствие другой органической патологии как возможной причины инфертильности, возраст от 18 до 45 лет. Пациентам обеих групп выполнялось оперативное лечение варикоцеле: микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару по стандартной методике с использованием операционного микроскопа. Пациенты основной группы принимали комплекс БЕСТФертил в течение 3 мес. по рекомендованной схеме: 2 капсулы «УТРО» в первой половине дня и 2 капсулы «ВЕЧЕР» во второй половине дня [13]. Через 3 и 6 мес. проводился контрольный анализ спермограммы, также через 6 мес. проводился УЗ-контроль рецидива заболевания. По медиане возраста, концентрации сперматозоидов, А+B подвижности (%) группы сопоставимы, в контрольной группе медиана морфологически нормальных форм – 6,1%, в группе БЕСТФертил – 3,2% [7]. Предоперационные показатели обеих групп представлены в табл. 1.
Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были внесены в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обработаны методом вариационной статистики.
Результаты. В основной группе с применением комплекса БЕСТФертил через 3 мес. прирост концентрации сперматозоидов отмечен у 27 (81,8%) пациентов, прирост подвижности у 30 (90,9%), прирост морфологически нормальных форм у 22 (66,7%) пациентов. Медиана прироста составила 14,6 для концентрации (p<0,05); 18,9 для подвижности (p<0,05); 1,9 для морфологически нормальных форм (p<0,05). Через 6 мес. прирост концентрации сперматозоидов отмечается у 29 (87,9%) пациентов, прирост подвижности у 32 (96,9%), прирост морфологически нормальных форм у 30 (90,9%) пациентов.
В контрольной группе через 3 мес. отмечается прирост концентрации сперматозоидов у 29 (96,7%) пациентов, прирост подвижности у 27 (90%), прирост морфологически нормальных форм у 20 (66,7%) пациентов, при этом медиана прироста составила +9 для концентрации (p<0,05); 8,6 для подвижности (p<0,05); 0,6 для морфологически нормальных форм (p>0,05). Через 6 мес. прирост концентрации сперматозоидов (относительно исходного) сохранился у 26 (86,7%) пациентов, прирост подвижности у 27 (90%), прирост морфологически нормальных форм отмечается у 21 (70%) пациента.
В основной группе прирост объема эякулята за 6 мес. в среднем составил 0,48 мл (11,2% от исходного; p>0,05), прирост концентрации – 24,4 млн/мл (59,1% от исходного; p<0,05), прирост подвижности – 25,2% (69,2% от исходного; p<0,05), морфологически нормальных форм – 3,4% (на 106,3% от исходного; p<0,05). У одного пациента, по данным УЗИ и ангиографии, выявлен рецидив заболевания, однако также отмечена положительная динамика показателей спермограммы: прирост объема эякулята – 0,8 мл; прирост концентрации сперматозоидов – 22 млн/мл; А+В подвижности – 32%; морфологически нормальных форм – 1%. Четверо (16,7% от общего количества пациентов с бесплодным браком в группе) пациентов сообщили о наступлении беременности.
В контрольной группе прирост объема эякулята за 6 мес. в среднем составил 0,07 мл (на 1,7% от исходного; p>0,05), прирост концентрации – 11,7 млн/мл (на 27% от исходного; p<0,05), прирост подвижности – 10,6 (на 32,7% от исходного; p<0,05), морфологически нормальных форм – 0,6% (на 9,8% от исходного; p>0,05). Двое (9,1% от количества пациентов с бесплодным браком в группе) пациентов сообщают о наступлении беременности после проведенного лечения. У одного пациента отмечается рецидив заболевания, подтвержденный ангиографически, при этом показатели его спермограммы соответствуют нормоспермии.
Ни в одной из групп не отмечено наличия послеоперационных осложнений.
Сравнение результатов изменения показателей спермограммы представлено в табл. 2.
Обсуждение. Биологически активные вещества с антиоксидантными свойствами успешно применяются в лечении идиопатического мужского бесплодия.
В состав комплекса БЕСТФертил входит множество компонентов. Среди них исследователи обращают внимание на следующие компоненты, оказывающие положительное влияние на сперматогенез:
L-карнитин играет ключевую роль в метаболизме сперматозоидов, положительно влияя на подвижность сперматозоидов, концентрацию сперматозоидов в эякуляте, а также непосредственно на процесс сперматогенеза. Также L-карнитин обладает антиоксидантными свойствами и защищает клетку от активных форм кислорода [10].
L-аргинин является непосредственным предшественником оксида азота, оказывает положительное влияние на подвижность и морфологию сперматозоидов.
Витамин Е является жирорастворимым витамином, обладающим выраженными антиоксидантными свойствами, протектором клеточных мембран [11]. Способствует усилению эндогенной секреции тестостерона.
Цинк – микроэлемент, участвующий в метаболизме витамина Е, участвует в синтезе тестостерона, оказывает положительное влияние на подвижность и морфологию сперматозоидов.
Фолиевая кислота играет важную роль в процессе репликации ДНК, препятствует фрагментации ДНК.
Коэнзим Q10 играет важную роль в энергетическом обмене, улучшает морфологию и подвижность сперматозоидов. Обладает выраженными антиоксидантными свойствами, а так-же восстанавливает антиоксидантную активность витамина Е.
Докозагексаеновая кислота улучшает состав мембран, препятствует фрагментации ДНК, увеличивает подвижность и выживаемость сперматозоидов.
С. И. Гамидов и соавт. провели оценку влияния комплекса БЕСТФертил на показатели спермограммы, фрагментации ДНК и оксидативного стресса у мужчин с бесплодием. Исследование продемонстрировало его статистически значимое положительное влияние на подвижность, морфологию сперматозоидов, а также на концентрацию активных форм кислорода в эякуляте и фрагментацию ДНК сперматозоидов [12]. Также Д. Г. Кореньков и соавт. в 2018 г. опубликовали результаты исследования, направленного на оценку влияния комплекса БЕСТФертил на репродуктивную функцию у пациентов с идиопатическим бесплодием [13]. У пациентов, принимавших БЕСТФертил по рекомендованной схеме в течение 3 мес., отмечен статистически значимый прирост таких показателей спермограммы, как объем эякулята, концентрация сперматозоидов, доля сперматозоидов с поступательным движением, а также доля морфологически нормальных форм сперматозоидов.
Сочетание оперативного лечения варикоцеле с назначением биологически активных веществ позволяет влиять на все звенья патогенеза бесплодия при варикоцеле.
G. Azizollahi и соавт. провели сравнение сульфата цинка, фолиевой кислоты, комбинированной терапии и плацебо в лечении пациентов с бесплодием, перенесших оперативное лечение варикоцеле (метод оперативного лечения не указан) [14]. В группе сульфата цинка отмечено статистически значимый прирост морфологически нормальных сперматозоидов (от 40 до 53%), в группе фолиевой кислоты – прирост концентрации (от 27 до 49 млн/мл). В группе комбинированной терапии отмечено улучшение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов. Lu et al. в 2018 г. опубликовали исследование, в котором оценивалась эффективность назначения мелатонина в качестве антиоксидантной терапии пациентам после варикоцелэктомии подпаховым доступом [15]. Через 3 и 6 мес. отмечается статистически значимо больший прирост количества сперматозоидов, прогрессивной подвижности, а также процентного содержания морфологически нормальных форм.
Наше исследование продемонстрировало высокую эффективность операции Мармара в качестве оперативного метода лечения варикоцеле. Как в группе комплекса БЕСТФертил, так и в контрольной группе отмечается значительный прирост концентрации сперматозоидов (24,4 и 11,7%), прогрессивной подвижности сперматозоидов (25,2 и 10,6%) и морфологически нормальных форм (3,4 и 0,6%). Имеющиеся данные демонстрируют высокую эффективность комбинации консервативной терапии и оперативного лечения в лечении мужского бесплодия, вторичного к варикоцеле. Отмечается значительное преимущество в группе комплекса БЕСТФертил в отношении прироста концентрации и подвижности сперматозоидов. Также за период наблюдения в 6 мес. отмечено влияние на показатель наступления беременности и частоту рождения, которая была выше в группе с применением комплекса БЕСТФертил.
Выводы. Имеющиеся результаты позволяют сделать вывод, согласно которому назначение комплекса БЕСТФертил пациентам после лечения оперативного варикоцеле позволяет достигать клинически и статистически значимого прироста таких показателей спермограммы, как объем эякулята, его концентрация, подвижность сперматозоидов и количество морфологически нормальных форм, что может помочь пациентам достигать естественной беременности или применять вспомогательные репродуктивные технологии.
