Большинство современных исследований гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) посвящено изменениям левого желудочка (ЛЖ). Именно этим изменениям придается диагностическое значение. Увеличение левого предсердия (ЛП) при ГКМП встречается достаточно часто, но его изменения при данном заболевании мало изучены. В большинстве исследований измеряли только линейный поперечный размер или объем предсердия без оценки его сократимости, преимущественно при обструктивной форме ГКМП (ГОКМП).
Цель исследования — изучение параметров ремоделирования ЛП при гипертрофической необструктивной кардиомиопатии (ГНКМП).
Материал и методы
Обследованы 86 больных с различными формами и вариантами ГКМП —51 мужчина и 35 женщин; средний возраст 41,3±1,7 года. Из числа обследованных лиц с ГОКМП было 17 (19,8%), с ГНКМП — 69 (80,2%). Семейная форма ГКМП выявлена у 36 (41,8%) пациентов. По возрасту больные распределялись следующим образом: моложе 39 лет — 38 человек, 40 лет и старше — 48. Признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) I функционального класса (ФК) установлены у 61 (71%) больного, II ФК — у 20 (23%), III ФК — у 5 (6%).
Диагноз ГКМП устанавливали согласно международным рекомендациям [1, 2] путем исключения других
заболеваний, которые могли привести к гипертрофии миокарда — артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, приобретенные и врожденные пороки сердца, острое или хроническое легочное сердце, миокардиты, кардиомиопатии на фоне других заболеваний внутренних органов. Критерии включения в исследование: гипертрофия миокарда ЛЖ с толщиной стенки более 1,5 см в диастолу; для ГНКМП — отсутствие признаков обструкции ЛЖ (градиент давления в выносящем тракте
ЛЖ ниже 25 мм рт.ст.). В качестве контрольной группы обследованы 30 человек без патологии сердца, средний возраст 39,5±5,5 года.
При исследовании больных особое внимание обращали на эпизоды повышения артериального давления в анамнезе и их соотношение во времени с появлением первых жалоб и обнаружением изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и результатов эхокардиографии (ЭхоКГ). Учитывали также возможную патологию легких (особенно у курящих больных). Инструментальный комплекс включал регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах, допплер-ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ. Эхокардиографическое исследование осуществляли на аппарате Hewlett-Packard SONOS 100CF (США). Применяли стандартные эхокардиографические позиции [3] в двухмерном режиме. Основные измерения проводили в М-режиме под контролем двухмерного изображения из левого парастернального доступа в позиции длинной оси ЛЖ. Использовали датчики 2,5 и 5 MГц, угол развертки 90˚. Все исследования регистрировали на видеопленку с последующим покадровым анализом. Для эхокардиографической оценки состояния и функции ЛП использовали следующий комплекс показателей. Из парастернальной позиции длинной оси ЛЖ в одномерном режиме определяли минимальный и максимальный поперечные размеры ЛП (ЛПmin, ЛПmax) на уровне корня аорты. В двухмерном режиме определяли площадь ЛП в систолу и диастолу (Smax, Smin), а также длинную ось ЛП в систолу и диастолу (Lmax, Lmin). Площадь ЛП рассчитывалась автоматически. Длинную ось ЛП откладывали от уровня митрального кольца до верхней стенки ЛП. Затем рассчитывали объем ЛП (V) в систолу и диастолу (Vmax, Vmin); объем опорожнения (ОО), фракцию опорожнения (ФО), степень укорочения поперечного размера в систолу (%Da) по соответствующим формулам:
V = 8S2/ 3πL, где L — длинная ось ЛП, 8/3 — поправоч-
ный коэффициент, π=3,141592654.
ОО = Vmax – Vmin.
ФО = (ОО/Vmax) ·100%.
%Da = (ЛПmax – ЛПmin)/ЛПmax, где %Da — процент
укорочения поперечного размера ЛП в систолу.
Увеличение линейных и объемных размеров ЛП, снижение ФО и %Da отражало нарушение сократительной способности ЛП. ОО отражал сократительную, проводную и резервуарную функции ЛП. Все показатели измеряли в 3—4 циклах сердца. Рассчитывали также индекс левого предсердия (ИЛП) как отношение ЛПmax к площади тела. Другим расчетным параметром явилось отношение ЛПmax к диастолическому размеру ЛЖ (ЛПmax/КДРлж).
Для статистического анализа использовали непараметрические критерии Манна—Уитни. Для расчетов применяли программу Statistica 6. Все результаты представлены в виде M±m (среднее значение ± ошибка средней).
Результаты и обсуждение
Первоначально было проведено сравнение между группой контроля и общей группой больных ГКМП (n=86) по основным структурно-функциональным показателям ЛП (табл. 1).
Таблица 1. Структурно-функциональные показатели ЛП в норме и при ГКМП.
Таблица 2. Структурно-функциональные показатели ЛП в группе контроля и при ГНКМП.
Согласно приведенным в табл. 1 данным, при ГКМП достоверно больше оказались поперечные размеры ЛП. Максимальный продольный размер ЛП при ГКМП оказался достоверно меньше, отмечена тенденция к уменьшению при ГКМП и минимального продольного размера, объемные размеры и ИЛП были достоверно больше, чем в контрольной группе. Достоверно увеличено при ГКМП оказалось отношение ЛПmax/КДРлж. Существенного различия между группами по OO не выявлено. Показатели систолической функции ЛП (ФО и %Da) оказались достоверно ниже при ГКМП.
Сравнение по основным структурно-функциональным показателям ЛП проводили также между двумя группами больных — с ГОКМП и ГНКМП. Достоверных различий между группами по сравниваемым параметрам не выявлено, хотя линейные размеры ЛП при ГОКМП были несколько больше, а функциональные показатели — меньше. Проведено сравнение структурно-функциональных параметров ЛП при ГНКМП в сравнении с нормой (табл. 2).
Поперечные размеры ЛП, а также его объемы оказались достоверно больше у больных ГНКМП. При данном заболевании оказался достоверно меньше, чем в норме, максимальный продольный размер ЛП и отмечена тенденция к уменьшению минимального продольного размера ЛП. Сокращение продольных и достоверное увеличение поперечных и объемных размеров ЛП отмечено как при ГНКМП, так и при ГОКМП. Функция предсердия оказалась сниженной — и степень укорочения, и фракция опорожнения при ГНКМП достоверно ниже нормы. Как было отмечено выше, при сравнении двух основных форм
ГКМП достоверных различий по большинству структурно-функциональных показателей ЛП не выявлено, что свидетельствовало об однонаправленном изменении структуры и функции ЛП при всех формах ГКМП.
Таким образом, при ГНКМП выявлено своеобразное ремоделирование ЛП — увеличение поперечных размеров с уменьшением продольных размеров, сопровождающееся снижением сократимости миокарда. Для оценки этого процесса нами предложен коэффициент ремоделирования левого предсердия (КРЛП). Расчет КРЛП как отношения ЛПmax/Lmax позволил доказать наличие
ремоделирования полости ЛП. КРЛП в норме составил от 0,34 до 0,46 (по перцентилям Р25 и Р90). КРЛП в группе контроля составил в среднем 0,38±0,01; в общей группе больных ГКМП — 0,62±0,02 (р<0,001). В группе больных ГОКМП средний КРЛП достигал 0,64±0,03; в группе больных ГНКМП — 0,61±0,02 (р>0,05 при сравнении данных групп). Можно констатировать лишь тенденцию к повышению КРЛП при ГОКМП.
При ГНКМП отмечалось достоверное снижение систолической функции ЛП. Это проявилось снижением %Da и ФО. В то же время ОО имел тенденцию к повышению, но достоверных различий между группой контроля и больными ГНКМП по этому показателю не обнаружено.
ОО отражает сократительную, резервуарную и проводную функцию ЛП, т. е. является интегральным показателем функции ЛП. При увеличении объемных размеров ЛП (что соответствует снижению сократительной функции) ОО может относительно увеличиваться, отражая повышенное наполнение предсердия. Показатели систолической функции ЛП, напротив, достоверно снижены при ГНКМП, т. е. увеличенный объем крови в камере не вовлекается в гемодинамику. Снижение систолической функции ЛП при ГНКМП может быть выявлено и по более выраженному увеличению именно систолического объема ЛП. Действительно, в группе контроля Vmax составлял 31,3±2,40 см3, Vmin — 9,64±0,73 см3.
При ГКМП эти показатели составляли соответственно 49,4±3,96 и 25,4±2,08 см3. Таким образом, при ГКМП Vmax увеличивалась примерно в 1,6 раза, а Vmin — почти в 3 раза по сравнению с нормой. Особенно выраженным оказалось увеличение Vmin при ГОКМП. Действительно, ФО при ГОКМП оказалась несколько ниже, чем при ГНКМП. Таким образом, можно предполагать более выраженное снижение систолической функции ЛП при ГОКМП.
Увеличение ЛП отмечено у 70,9% больных ГКМП, при использовании более точного индексированного показателя — у 55% больных. Для ГНКМП процент увеличения составил соответственно 50% по ИЛП и 59% по неиндексированному показателю. Обычно в литературе указывается, что ЛП увеличивалось у 60—80% больных ГКМП [4, 5].
При исследовании состояния ЛП у больных ГКМП все они были разделены на 2 группы в зависимости от максимального поперечного размера ЛП. С учетом высокой точности индексированных показателей проведен клинический анализ в зависимости от величины ИЛП (ИЛП выше или равный 1,94 см/м2 считали увеличенным, это значение соответствует перцентилю Р90). С увеличенным ИЛП было 35 (50% всех больных), с меньшими размерами ЛП — 34 человека. В группе с увеличением ИЛП отмечено
преобладание большинства жалоб. При сравнении группы больных с увеличением ИЛП и группы больных с его нормальными размерами отмечена связь достоверно более высокого среднего ФК ХСН с увеличением ЛП (средний ФК ХСН соответственно 1,48±0,11 и 1,07±0,04; р<0,01). Сердечная астма, стенокардия и синкопальные состояния встречались в первой группе достоверно (р<0,05) чаще.
Увеличение ЛП более 4 см выявлено у 19 (27,6% всех больных) с ГНКМП. Среднее значение ЛПmax в этой группе составило 4,49±0,10 см. У больных со значительными размерами ЛП достоверно выше оказался средний ФК ХСН (1,56±0,17 против 1,15±0,05 при меньших размерах ЛП; р<0,05). В сходном исследовании значительное увеличение ЛП находили у 21,8% больных ГКМП [6].
Проведено сравнение основных структурно-функциональных показателей ЛП в группах больных с различной выраженностью ХСН. В первую группу вошли 53 больных с ХСН I ФК, во вторую — 16 с ХСН II—III ФК. Результаты сравнения групп представлены в табл. 3, приведены параметры с достоверными отличиями. Согласно представленным данным в группе больных с ХСН II—III ФК отмечены достоверно большие поперечные и объемные размеры ЛП. При прогрессировании ХСН достоверно выше оказались ИЛП и отношение ЛПmax/КДРлж, что отражает увеличение поперечных размеров ЛП.
Таблица 3. Структурно-функциональные показатели ЛП при различной выраженности ХСН у больных ГНКМП.
В проведенных ранее подобных исследованиях размер ЛП оказался потенциальным предиктором исхода заболевания при ГКМП [7, 8], смертность была выше в группах с большими размерами ЛП. Сходные результаты продемонстрировали взаимосвязь тяжелой одышки и дилатации ЛП со смертностью от ХСН [9, 10]. При наблюдении 62 больных ГКМП из исследуемой нами группы в динамике у 28 (из них ⅓ — с ГНКМП) увеличилось ЛП. Проведен корреляционный анализ для выявления основных структурно-функциональных параметров, измеренных при исходном осмотре, связанных с функциональным классом ХСН в динамике. Для ЛПmax получен коэффициент корреляции Спирмена 0,386 (р=0,003), для ЛПmin — 0,352 (р=0,007).
Значимость минимального размера ЛП для прогноза заболевания ранее не оценивалась. В большинстве исследований не оценивали также параметры ЛП, отражающие его функцию. При длительном наблюдении чаще всего констатировали сам факт увеличения поперечных размеров ЛП, из индексированных показателей большее внимание уделяли соотношению размеров полостей ЛП и ЛЖ, при этом оценку выраженности ремоделирования самого предсердия не проводили [11—14].
Выводы
1. При гипертрофической необструктивной кардиомиопатии происходит своеобразное ремоделирование левого предсердия — тенденция к приобретению предсердием шаровидной формы за счет увеличения поперечных размеров и укорочения максимального продольного размера.
2. Для оценки выраженности ремоделирования левого предсердия целесообразно использовать коэффициент ремоделирования — отношение поперечного размера предсердия к его продольному размеру.
3. При гипертрофической необструктивной кардиомиопатии снижается систолическая функция левого
предсердия, что проявляется снижением фракции опорожнения предсердия.
