Урогенитальные свищи у женщин – проблема оперативной урологии, гинекологии и хирургии. Данное заболевание значительно ухудшает качество жизни пациенток. В структуре урогенитальных свищей чаще возникают пузырно-влагалищные свищи. Главной причиной их появления в нашей стране последнее столетие, как и в других развитых странах, служила ятрогенная травма, тогда как в развивающихся странах на первом месте стоят роды [1]. Исследования по урогенитальным свищам чаще всего носят ретроспективный характер и основаны на небольшой выборке.
Целью настоящего обзора было провести анализ исследований по урогенитальным свищам у женщин в России и странах СНГ, а также сравнить полученные данные с показателями в развитых странах.
Нами выполнен мета-анализ статей на основании чек-листа Prisma. Отбор публикаций проводили в поисковых базах PubMed и eLibrary с использованием следующих ключевых слов: «акушерский свищ», «влагалищный свищ», «пузырный свищ», «уретральный свищ», «мочевой свищ», «пузырно-влагалищный свищ», «генитальный свищ», «свищ», «мочеточниково-влагалищный свищ», «лучевой свищ», «vaginal fistula», «urogenital fistula», «vesico fistula», «obstetric fistula». Всего было найдено 140 статей. Использовали данные только из России и стран СНГ. Исключали статьи, содержавшие следующие термины: «дети», «ребенок», «новорожденный», «мужчина», «половой член», «болезнь Крона», «гипоспадия», «артериальный и венозный», «эндометриоз» «транссексуализм». Поиск был выполнен на английском, русском языках и ограничен периодом с января 1999 по декабрь 2019 г. Данные отбирали вручную после прочтения каждого исследования. Всего с учетом критериев исключения отобрано 24 статьи. Было исключено восемь статей, из них семь по причине отсутствия информации об этиологии свищей и послеоперационных результатах и одна в связи с невозможностью ее обнаружения на момент анализа. Таким образом, в финальный анализ включено 16 публикаций. Последний поисковый запрос выполнен 07.06.2020.
Первичной целью было оценить этиологию свищей, вторичной – используемые хирургические техники и послеоперационные исходы. Каждая статья была оценена по шкале данных Оксфордского центра доказательной медицины [2].
Три исследования включили проспективные данные, остальные были ретроспективными (13/16). Рандомизированным оказалось одно исследование. Два исследования были когортными, в обоих сравнивались новые методы лечения (фистулопластика с использованием Тахокомба и применение культуры аллогенных фибробластов и кератиноцитов) (табл. 1).
Большинство исследований имеют уровень доказательности IV (12/16). Лишь одно исследование рандомизированное.
Типы свищей
Доля пузырно-влагалищных свищей составляет 71,41% (657/920), ректо-влагалищных – 8,48% (78/920), уретровлагалищных – 8,15% (75/920) и мочеточниково-влагалищных – 7,28% (67/920).
Этиология
В 16 статьях описано 920 свищей, из них 373 (40,54%) имели хирургическую этиологию, 542 (58,91%) были следствием лучевой терапии. В 33 (3,59%) случаях причиной образования свищей стало деторождение (табл. 2).
Техники закрытия свищей
В одном исследовании, описывающем консервативную тактику, указано на ее полную неэффективность. В России чаще всего проводится отсроченная фистулопластика, чтобы дать время на полное формирование границ свища, снижение воспалительных изменений окружающих тканей.
Подобрать идеальный оперативный доступ довольно трудно с учетом различий в характеристиках свищей, их локализации. У 27 пациенток доступ не был указан. Трансвагинальный доступ использовался в 39,2% случаев (350 пациенток), другие доступы – гораздо реже: трансабдоминальный – в 11,76% (105), трансвезикальный – в 8,51% (76), лапароскопический – в 0,34% (3). Стентирование верхних мочевыводящих путей использовалось в 5,15% (46) случаев, 5,04% (45) пациенток перенесли органоуносящие операции. В 17 (1,9%) наблюдениях были применены неоперативные техники коррекции свища (культуры аллогенных фибробластов и инъекции аутологичных регенеративных клеток жировой ткани).
Использование лоскута Марциуса упоминалось в 1 статье, в 13 из 75 (17,33%) случаев.
Результаты лечения
Неэффективное консервативное лечение, описанное в одной статье, потребовало дальнейшего лечения (15 пациенток).
Результаты хирургического закрытия фистул: 84,02% (773/920) успешных, 58,91% из них оказались постлучевыми свищами (542/920). Выздоровление пациенток с постлучевыми свищами отмечено в 75,83% (411/542) наблюдений. Достоверно известно, что 23 (4,24%) пациенткам были выполнены органоуносящие операции.
В литературе не представлено рандомизированных исследований, непосредственно сравнивающих результаты использования разных доступов. В оcновном выбор зависит от предпочтений оперирующего хирурга. Рандоминизированным является исследование, сравнивающее известные техники закрытия свища (трансвагинальная, трансвезикальная, трансабдоминальная) и фистулопластику с использованием Тахокомба (местный гемостатический препарат). Во втором случае успех был достигнут в 100%, в первом – только в 64,15%. Также полное выздоровление наблюдалось в исследовании с применением инъекций аутологичных клеток жировой ткани (n=24) и при использовании малоинвазивной методики (стентирование верхних мочевыводящих путей) у пациенток с мочеточниково-влагалищными свищами (n=7).
Эта статья является первой обзорной работой такого типа в нашей стране. Подобное исследование выполнили в 2016 г. C.J. Hillary et al. [1]. Однако в их обзор вошла только одна статья из России, поэтому судить о характеристиках свищей в нашей стране по этому исследованию достоверно невозможно.
По результатам анализа, 40,54% свищей служат следствием хирургического вмешательства, 58,91% имеют постлучевой характер. Эти данные отличаются от таковых в развитых странах – частота фистул ятрогенной этиологии там достигает 83,2%. Различие может быть связано с массой постлучевых повреждений в нашей стране, а также с меньшим обзором исследований, следовательно, меньшей достоверностью. Общий показатель встречаемости постлучевых фистул в мире достигает 13% [1].
Результаты лечения в нашей стране оказались немного ниже, чем в развитых странах, – 84,02 и 94,6% выздоровевших соответственно [1]. Снижение числа успешных операций может наблюдаться за счет множества постлучевых свищей.
Мы рассмотрели литературу по урогенитальным свищам у женщин с 1999 по 2019 г., чтобы провести анализ характеристик, этиологии и лечения в нашей стране, а также сопоставить эти данные с результатами развитых и развивающихся стран. Было найдено 140 исследований, большинство из которых оказались низкого качества. Из отобранных исследований большинство (12/16) имеет низкий уровень доказательности (4). Более 58% свищей были постлучевой этиологии. Это говорит о массе сложных фистул и снижении количества успешных операций. Консервативное лечение, по данным имеющихся исследований, неэффективно. Затруднено сравнение между хирургическими техниками, так как в большинстве случаев выбор обусловлен предпочтением оперирующего хирурга. На основании полученных данных выявлена распространенность различных типов свищей, а также результаты их лечения, по данным русскоязычной литературы.
Безусловно, наш анализ имеет определенные ограничения, так как мы сравнивали только данные русскоязычной литературы, а также не включали исследования с недостаточными данными. Несмотря на это, полученные нами сведения позволяют сделать вывод о различной этиологии, техниках и результатах оперативного лечения пациенток с урогенитальными свищами. Анализ полученных данных в дальнейшем возможно, поможет систематизировать подход к лечению и ведению больных с урогенитальными свищами.
