Введение
ПКЭ также известная как синдром Гренблад–Страндберга характеризуется прогрессирующей кальцификацией и фрагментацией эластических волокон в различных тканях, включая кожу (особенно в области складок), глаза (ангиоидные полосы и деффекты сетчатки) и сердечно-сосудистую систему (артериальная гипертония, желудочно-кишечные кровотечения и поражение сосудов). Сообщалось о редких случаях с поражением других систем, в т.ч. мочевыделительного тракта и легочной ткани. Частота встречаемости болезни оценивается от 1:25000 до 1:100000 человек, В 2 раза чаще болеют женщины. Средний возраст развития первых проявлений болезни составляет 13,5 лет [1]. Редкое системное заболевание соединительной ткани. Название «эластическая псевдоксантома» предложил J. Darier (1896) [2, 3].
Генетически детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, вызываемое мутациями в гене ABCC6. Недостаток функционального белка ABCC6 приводит к эктопической минерализации, которая наиболее очевидна в эластичных тканях кожи, глаз и кровеносных сосудов [1–4]. Эндокринные нарушения, инфекции, в частности таксоплазмоз, травмы, по всей вероятности, играют роль провоцирующих факторов [2].
Клиническая картина на коже обычно развивается в детском возрасте. Типичны желтоватые папулы диаметром 1–5 мм, имеющие внешний вид «ощипанной курицы» или «булыжной мостовой», расположенные на коже симметрично в области складок. Папулы могут образовывать рисунок по типу сетки, но часто сливаются с формированием бляшек, которые также сравниваются с «марокканской кожей». Однако наличие этих папул обычно не замечают до подросткового или даже зрелого возраста в связи с их бессимптомным характером. Как правило, папулы наблюдаются на боковой поверхности шеи. К другим зонам поражения относятся локтевые и подколенные сгибы, паховая, подмышечная и околопупочная области, а также слизистые оболочки рта, влагалища и прямой кишки. Патологический процесс может быть прогрессирующим, и болезнь в конечном итоге может поражать всю кожу, хотя настолько тяжелое течение встречается редко. По прошествии времени кожа может становиться мягкой, вялой, морщинистой и свисающей в области складок [1–6]. Высокоспецифичны выраженные горизонтальные или косые ментальные складки (разделяющие нижнюю губу и подбородок) в возрасте до 30 лет. Могут наблюдаться гиперпигментированные сетчатые пятна, телеангиоэктазии на губах и акнеформные и гранулематозные поражения [4]. Обычно пациенты обращаются к врачу с жалобами на такие изменения кожи из-за косметических соображений [2, 3].
Известно, что на гистологическом уровне ПКЭ вызывается прогрессирующей кальцификацией и фрагментацией эластических волокон. Эластические волокна в сетчатой дерме отечны, сгруппированы и фрагментированы, а также содержат отложения кальция. Такие изменения присутствуют и в волокнах других органов, в т.ч. кровеносных сосудов, глазной мембране Бруха и сердце [1–6].
Предполагается участие гликозаминогликанов и в преципитации ионов кальция. Частое нарушение коллагеновых волокон свидетельствует о возможности комплексного расстройства синтетической функции фибробластов в отношении синтеза и секреции эластина и других компонентов матрикса [2, 4].
Прогрессирующие дистрофические изменения глазного дна в виде так называемых ангиоидных полос выявляют у 85% больных при обычном офтальмологическом осмотре [1]. Ангиоидные полосы неспецифичны для ПКЭ т.к. встречаются и при других заболеваниях (в частности, при гиперэластической коже, синдроме Марфана, болезни Педжета, серповидно-клеточной анемии), но нередко оказывают существенную помощь в выявлении болезни: они могут предшествовать кожным изменениям или быть изолированными поражениями. Изменения глазного дна могут приводить к снижению зрения или слепоте. За счет поражения эластических волокон сосудов повышена частота атеросклероза, гипертонической болезни, осложнения которых значительно ухудшают прогноз [2].
Беременность у таких больных протекает без осложнений и таким образом не противопоказана. Однако отмечается повышенный риск невынашивания в первом триместре, а многоплодная беременность может усугублять течение болезни [3].
ПКЭ диагностируют на основании характерной клинической картины, ассоциированной у многих больных с ангиоидными полосами. Диагноз требует гистологического подтверждения. Поиск молекулярно-генетического дефекта является подтверждающей диагностикой редкого дерматоза [2, 3, 5].
Изменения в тканях пациентов с ПКЭ являются необратимыми, таким образом большинство мер направлено на снижение риска и тяжести осложнений. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении. В лечении участвуют дерматолог, офтальмолог, кардиолог и невропатолог [2, 6]. Назначают увлажняющие средства. При желании пациента может проводиться хирургическое удаление обвисающей кожи. Инъекции специальных наполнителей или аутогенного жира могут улучшать вид горизонтальных складок и подбородка [4].
Профилактика или минимизация осложнений у пациентов с ПКЭ посредством обучения имеет крайне важное значение. Рекомендуемый план ежегодного обследования пациента с ПКЭ: развернутый анализ крови, кальций, фосфор, липидный профиль, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, эхокардиография.
В диете должно быть снижено содер-жание кальция и жиров. Следует избегать назначения лекарственных средств, снижающих коагуляцию (таких, как НПВС).
Пациентам следует избегать поднятия тяжестей, напряжения и травм головы, занятий спортом, связанным с подъемом тяжестей [4].
Клинический случай
Больная К. 32 лет, домохозяйка, жительница Омской области, амбулаторно наблюдалась у дерматолога в ноябре 2023 г. с диагнозом «дерматит неуточненный».
Из анамнеза известно, что пациентка отмечает изменения на коже с раннего детского возраста, которые с годами постепенно прогрессируют, появляются на новых участках кожного покрова. Субъективные жалобы отсутствуют. К дерматологу не обращалась. Самостоятельно маскировала деффекты кожи ношением закрытой одежды. В октябре 2023 г. обратилась к косметологу в связи с прогрессированием высыпаний и с целью возможности коррекции их косметическими процедурами. Была перенаправлена к дерматологу для уточнения диагноза.
Из анамнеза жизни известно, что пациентка в раннем детстве потеряла родителей, воспитывалась в детском доме, близких родственников не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующих заболеваний нет. Соматически не обследована более 2 лет. Менструальный анамнез не отягощен. Имеет двоих детей. Беременности протекали без осложнений.
Объективный и локальный статус. Больная достаточного питания. Масса тела – 68 кг, рост – 164 см, температура – 36,6°С. Положение активное, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 65 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет.
Патологический процесс носит распространенный симметричный характер. Локализован на боковых поверхностях шеи, в локтевых сгибах, в аксиллярных и паховых областях. Представлен желтоватыми папулами диаметром до 5 мм, склонными к группировке, образуя сетчатые и линейные очаги. Снижена эластичность кожи (рис. 1, 2) В аксиллярных областях кожа морщинистая, вялая, свисает в области складок (рис. 3).
Результаты лабораторного и инструментального исследования
В клиническом и биохимическом анализах крови – без патологии; результаты исследования крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С – отрицательно; липидный профиль – в пределах нормы; общий анализ мочи – без патологических отклонений; анализ кала на скрытую кровь – отрицательно.
Результаты гистологического исследования биоптата кожи шеи: в сетчатом слое дермы утолщение и фрагментация базофильных эластических волокон.
Отсутствие поиска молекулярно-генетического дефекта обусловлено фертильным возрастом женщины.
На основании характерной клинической картины поражения кожного покрова и результата гистологического исследования был поставлен диагноз «эластическая псевдоксантома».
Поскольку течение заболевания перманентно и изменения в тканях необратимы, с пациенткой проведена беседа по профилактике возможных осложнений и рекомендованы диета с ограничением кальция и жиров, консультация смежных специалистов (офтальмолог, кардиолог, невропатолог). Назначены средства для увлажнения кожи с витамином Е.
Обсуждение
У больной диагностирован редкий дерматоз, характеризующийся вялым течением с возможностью поражения других органов и систем. Результаты гистологического исследования согласуются с данными литературы. Своевременное выяснение морфологии и нозологии высыпаний на коже позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов. В каждом случае ПКЭ необходимо гистологическое исследование пораженной кожи, т.к. только на основании клинической картины установить достоверный диагноз невозможно. Биопсию кожи целесообразно делать в зоне, где имеются характерные первичные элементы. Заключение о патоморфологическом строении первичного элемента является важным и решающим при верификации диагноза.
Заключение
Таким образом, редкий клинический случай дает возможность обратить внимание практических врачей на комплекс клинических и гистологических признаков, позволяющих диагностировать дерматоз и направлять пациента к смежным специалистам для своевременного исключения патологии, особенно со стороны органа зрения и сердечно-сосудистой системы.
