Введение. Ежегодно в мире более 7 млн женщин обращаются к врачу по поводу хронического цистита [1–3]. В России цистит регистрируется у 15–20 тыс. на 1 млн человек в год и примерно в 10% случаев воспаление носит хронический рецидивирующий характер [4–6].
Важной составляющей данного заболевания является психоэмоциональный фактор. Он лишает женщин полноценного ночного сна и привычного образа жизни, приводит к утрате трудоспособности, в связи с чем имеет высокую социальную значимость [1–5].
Одной из негативных тенденций в современной медицине, к сожалению, является снижение эффективности антибактериальной терапии [7–10]. К причинам относятся нерациональное использование антибиотиков как пациентами, так и непосредственно врачами, а также отсутствие на рынке принципиально новых антибактериальных препаратов [7, 8]. Это приводит к снижению чувствительности микроорганизмов и селекции резистентных штаммов [9, 10]. Согласно фармакоэпидемиологическим исследованиям антибиотикорезистентности E. coli в странах Северной Европы, включая Россию, самые высокие показатели резистентности регистрируются к ампициллину (39,6%), триметоприму (23,8%), амоксициллину/клавулановой кислоте (16,7%), ципрофлоксацину (15,1%), самые низкие – к фосфомицину (1,3%) и нитрофуранам (1,2%) [7–9]. Согласно принципам рациональной фармакотерапии, применение цефалоспоринов и фторхинолонов в эмпирической терапии инфекций мочевыводящих путей (ИМП) на амбулаторном этапе считается нецелесообразным [1–3]. Развитие современной медицинской помощи предполагает повышение значимости амбулаторного звена, в связи с чем увеличивается роль нитрофуранов [11, 12]. Кроме того, растет интерес к эфферентным методам лечения, таким как хроно- и фототерапия [14–18].
В настоящее время все большее применение в медицине находит низкоинтенсивное световое излучение (НСИ). Действуя на живые клетки, НСИ способствует выработке эндотелийрелаксирующего фактора NO, который улучшает микроциркуляцию в тканях. Кроме того, данный вид излучения способствует снижению болевой чувствительности за счет истощения пула нейромедиаторов на нервных окончаниях и блокировки передачи болевого импульса [14, 15].
Известно, что все процессы в живой природе, а значит, и в организме человека, подчинены определенным ритмам [16]. Интенсивность большинства физиологических процессов в течение суток имеет тенденцию повышаться в утренние часы и падать в ночное время. Однако для каждого человека характерен индивидуальный график регулярных изменений характера и интенсивности биологических процессов [17, 18]. Современные тенденции к рациональному индивидуальному подходу к лечению больных требуют более пристального внимания к ритмическим особенностям функциональных систем различных организмов.
Сущность хронотерапии заключается в графическом определении времени максимального значения (акрофазы) хронобиологической активности каждого пациента и проведении лечебных процедур именно в это время. Осуществляя терапевтическое воздействие в периоды максимальной активации всех защитных и репаративных функций организма, есть все основания ожидать более выраженного лечебного эффекта от проводимых процедур [14, 17, 18].
Еще одним важным аспектом в лечении хронической рецидивирующей инфекции является направленная коррекция психосоматических нарушений. С этой целью используют анксиолитические препараты, которые уменьшают невротические расстройства, оказывают вегеторегулирующее действие.
Одним из лекарственных средств, применяемых с данной целью, является Адаптол [19]. Он обладает умеренным транквилизирующим эффектом, уменьшает или устраняет беспокойство, чувство страха, тревогу, раздражительность, эмоциональное напряжение. Прием препарата не сопровождается изменением двигательных функций (координация движений) и миорелаксацией, поэтому Адаптол считается дневным транквилизатором, позволяет больным самостоятельно водить автомобиль, в связи с чем оптимально подходит для назначения пациентам, проходящим лечение амбулаторно.
Цель исследования: сравнить различные варианты комплексного лечения женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом с использованием фото-, хронотерапии и коррекции психоэмоциональных расстройств анксиолитическим препаратом Адаптол.
Материалы и методы. Проведено обследование 90 женщин в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст – 39,3±6,8 года), находившихся на амбулаторном лечении с диагнозом «хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения».
Критериями постановки диагноза служили клиническая картина заболевания, данные бактериоскопического и бактериологического исследований мочи.
Критериями невключения в исследование стали признаки острого пиелонефрита и осложненной инфекции мочевыводящих путей (лихорадка, боли в пояснице, нарушение оттока мочи, аномалии развития мочеполовой системы, травмы и операции на органах малого таза, пролапс тазовых органов), сахарный диабет и тяжелые сопутствовавшие соматические заболевания, некорригированная гипоэстрогения, менопауза, прием антибиотиков нитрофуранового ряда в течение последних 12 мес.
Всем пациентам проводилась базовая антибактериальная терапия Фурамагом в дозировке 100 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально. При необходимости была предусмотрена коррекция антибактериальной терапии в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи с учетом чувствительности микроорганизмов.
Случайным образом пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек. Группы были сравнимыми по демографическим и клиническим характеристикам.
В 1-й группе пациенты получали только базовую терапию Фурамагом. Пациенты 2-й группы получали базовую терапию в сочетании с фототерапией в акрофазу хроноритма. При этом каждый больной в этой группе ежедневно осуществлял запись графика кривой хронограммы с использованием компьютерного комплекса «Динамика» (ООО Лаборатория «Динамика», Россия), на котором устанавливалось время максимального значения хронобиологической активности организма [14].
На рисунке представлен пример хронограммы пациентки Х. с акрофазой хроноритма с 10.00 до 11.00.
В часы, соответствовавшие акрофазе хроноритма, каждой пациентке проводилось воздействие модулированным световым излучением с использованием аппарата «Светозар» [15] ежедневно по 20 мин в течение 10 сут.
Пациенткам 3-й группы проводилась базовая терапия в сочетании с фототерапией в акрофазу хроноритма тем же способом, что и пациенткам 2-й группы. Кроме этого женщины этой группы принимали препарат Адаптол по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней перорально.
Каждая женщина ежедневно заполняла дневник мочеиспускания, по которому подсчитывали число мочеиспусканий в сутки. Кроме того, проводилась оценка интенсивности болевых ощущений по 5-балльной вербальной шкале оценки боли [20]. По результатам ежедневной регистрации индивидуального хроноритма выявляли количество пациенток с десинхронозом [14].
С целью оценки психоэмоционального состояния пациенток проведено обследование с помощью батареи психометрических и психологических методик: шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), тревоги (HARS); шкалы оценки качества жизни SF-36.
Лабораторный мониторинг включал общий анализ крови, общий анализ мочи, иммуноферментный анализ крови с определением С-реактивного белка, а также трехкратное бактериологическое исследование проб мочи с посевом урокультуры на твердые питательные среды, установлением вида возбудителей, чувствительности к антибиотикам и степени бактериурии.
Все обследования, по результатам которых судили об эффективности проведенного лечения, проводили при поступлении, на 5-е и 10-е сутки.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MSExel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics. 21.0. При проверке статистических гипотез применяли t-критерий Cтьюдента и критерий χ2. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок рассчитывали параметр р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).
Результаты. Исходно (1-е сутки) у всех пациенток были выявлены признаки десинхроноза, а также психоэмоциональные нарушения (ПЭН) легкой и средней степеней тяжести по шкалам HDRS и HARS. В 1-й и 3-й группах ПЭН легкой степени наблюдались у 13 (43,3%) пациенток, средней степени тяжести – у 17 (56,7%); в 2-й группе – у 12 (40%) и 18 (60%) соответственно. Снижение качества жизни, согласно опроснику SF-36, отмечали все 90 (100%) пациенток.
Результаты клинико-лабораторных исследований представлены в таблице.
В 1-е сутки во всех группах имелись признаки обострения хронического цистита, такие как учащенное мочеиспускание с резями, императивные позывы, ноктурия, а также повышение уровня СРБ в крови и содержания лейкоцитов и моче. Достоверных различий в указанных показателях перед началом терапии не выявлено (см. таблицу).
В 1-е сутки в бактериальном посеве мочи у пациенток 1-й группы E. coli являлась возбудителем в 18 (60%) случаях, Еnterococcus spp. – в 7 (23,3%), Klеbsiella spp. – в 3 (10%) и Enterococcus faecalis – в 2 (6,7%) случаях. В 2-й группе E. coli выявлена у 19 (63,3%) пациенток, Еnterococcus spp. – у 8 (26,7%), Enterococcus faecalis – у 2 (6,7%) и Klеbsiella spp. – у 1 (3,3%); в 3-й группе – у 18 (60%), 8 (26,7%), 3 (10%) и 1 (3,3%) пациентки соответственно. Во всех случаях возбудители были чувствительными к нитрофуранам.
К 5-м суткам терапии нормализация хроноритмов в 1-й группе отмечена у 6 (20%) пациенток, в 2-й – у 14 (46,7%), в 3-й – у 24 (80%). Различия между тремя группами были статистически значимыми (p<0,05).
По результатам оценки психоэмоционального статуса по шкалам HDRS и HARS в 1-й группе ПЭН наблюдались у 23 (76,7%) пациенток, в 2-й – у 17 (56,7%), в 3-й – у 6 (20%). Снижение качества жизни в соответствии с данными опросника SF-36 отмечали 25 (83,3%), 19 (63,3%) и 9 (30%) женщин соответственно. Различия между группами также были статистически значимыми (p<0,05).
Результаты клинико-лабораторных исследований, полученные на 5-е сутки терапии, в 2-й и 3-й группах статистически значимо (p<0,05) отличались от показателей 1-й группы (см. таблицу). Кроме того, значения таких показателей, как количество ночных мочеиспусканий, количество императивных позывов в сутки, интенсивность боли в 3-й группе, были ближе всего к норме и статистически значимо (p<0,05) отличались от показателей других групп.
К 5-м суткам эрадикации возбудителя удалось достичь в 100% наблюдений во всех трех группах.
К 10-м суткам у всех 30 (100%) пациенток 3-й группы десинхроноз отсутствовал, тогда как в 1-й группе он сохранялся в 8 (26,7%) наблюдениях, в 2-й группе – в 3 (10%) (p<0,05). В 1-й группе ПЭН сохранялись у 7 (13,3%) пациенток, в 2-й – у 2 (6,7%). В 3-й у всех пациенток была отмечена нормализация психоэмоционального статуса. Качество жизни по опроснику SF-36 было снижено у 10 (33,3%) женщин 1-й группы, у 4 (13,3%) – 2-й и у 1 (3,3%) – 3-й группы (p<0,05).
Сравнительный анализ динамики клинико-лабораторных показателей в трех группах показал, что в результате лечения значения исследуемых показателей достигли нормальных значений (см. таблицу), что свидетельствует об эффективности проведенной терапии в каждой из изучаемых групп. Однако, несмотря на отсутствие статистической значимости, такие показатели, как количество ночных мочеиспусканий, количество императивных позывов в сутки, интенсивность боли, были несколько ниже в 3-й группе.
Все посевы мочи на 10-е сутки были стерильны.
Обсуждение. Хронический патологический процесс с массой обострений, требующих неоднократных курсов амбулаторного и стационарного лечения, формирует у женщин стремление к социальной изоляции с развитием выраженных психоэмоциональных нарушений [1–3]. На наш взгляд, применение в комплексной терапии хронического рецидивирующего цистита у женщин препарата Адаптол способствует более скорому регрессу тревожно-депрессивных явлений, а также препятствует формированию социальной изоляции больных, что подтверждено результатами оценки психического статуса до и после лечения. Подобные эффекты препарата описаны при изучении его эффективности в комплексной терапии других заболеваний [21–24]. Кроме того, в группе пациенток, получавших Адаптол, отмечены статистически значимые различия с результатами других групп по таким показателям, как количество ночных мочеиспусканий, количество императивных позывов в сутки, интенсивность боли. С одной стороны, подобные результаты могут быть связаны с умеренным транквилизирующим и адаптогенным эффектами препарата [21–23], с другой – с анальгезирующим действием Адаптола, описанным в литературе [24].
Применение модулированного НИС-воздействия в красном спектре в максимальные пики психоэмоциональной и физиологической активности в сочетании со стандартной терапией Фурамагом больных хроническим бактериальным циститом позволяет эффективнее и быстрее купировать клиническую симптоматику заболевания. Мы полагаем, что это связано с усилением положительного эффекта фототерапии на фоне максимальной активизации внутриклеточного обмена веществ и повышения функциональной активности тканей в пики психоэмоциональной и физиологической активности, при котором происходит усиление местного кровообращения и уменьшение воспалительных явлений, приводящее к улучшению питания тканей; при этом восстанавливается их целостность, что также согласуется с данными литературы [25]. Кроме этого важную роль в купировании клинической симптоматики сыграл выраженный анальгезирующий эффект фототерапии, в основе которой лежит блокирование передачи болевого импульса за счет повышения проницаемости пресинаптических мембран на нервных окончаниях нейронов и истощения медиаторов в синапсах при воздействии модулированного НИС [15, 25].
Выявленный спектр возбудителей с преобладанием E. coli соответствует данным ведущих исследований в этой области [7–9]. Применение препаратов нитрофуранового ряда, в частности Фурамага, данной категорией больных позволило эффективно элиминировать возбудителей заболевания уже на 3-и сутки терапии, что также согласуется с данными литературы [11, 12]. Подобные результаты, на наш взгляд, оправдывают использование Фурамага как препарата первой линии терапии на амбулаторном этапе.
Заключение. Таким образом, применение Фурамага и Адаптола в комплексе с фототерапией в максимальные пики психоэмоциональной и физиологической активности организма позволяет эффективно купировать клинические и лабораторные проявления заболевания, корригировать психический статус и улучшать качество жизни женщин в более короткие сроки лечения. Данный вид комплексной терапии может быть рекомендован как эффективный метод лечения обострения хронического рецидивирующего бактериального цистита на амбулаторном этапе.
