В последние годы отмечается тенденция увеличения заболеваемости населения нефролитиазом (Н). Так, в США в 1988–1994 гг. в возрастной популяции от 20 до 74 лет распространенность мочекаменной болезнью (МКБ) составляла 5,2%, что значительно превышало ее распространенность в 1976–1980 гг. (3,8vs.5,2%) [1]. По данным [2,3], в течение жизни камни в почках появляются у 5–10% общей популяции.
Показатель заболеваемости МКБ в 2011 г. в среднем по РФ составил 539,5 пациентов на 100 тыс. всего населения, годовой его прирост к 2010 г. составил 1,38%. Максимальный показатель (607,0 на 100 тыс.) заболеваемости был достигнут в Дальневосточном, минимальный (394,8) – в Северокавказском федеральных округах. В 2011 г. впервые в жизни диагноз МКБ был установлен у 198 413 человек (годовой прирост – 0,9%) [4].
Этиология и патогенез коралловидного нефролитиаза (КН). Формирование почечных камней напрямую обусловлено метаболическими расстройствами в организме, а также такими заболеваниями, как гиперпаратиреоз, болезнь Крона, различные тубулопатии [3, 5–7]. В проведенном в США в 2007–2010 гг. исследовании [8] отмечены значимые межрасовые различия в заболеваемости МКБ, показано увеличение заболеваемости среди лиц с избыточной массой тела и метаболическом синдромом.
Образ жизни пациентов и регион проживания также могут оказывать влияние на возникновение Н [7]. Отмечен уровень жесткости воды как один из факторов риска развития Н. Выявлена более высокая его распространенность среди лиц, использовавших жесткую воду, по сравнению с лицами, которые использовали воду средней степени жесткости (12,5 и 1,6% соответственно, p=0,019) [9]. Н представляет собой значимую медико-социальную проблему, так как часто затрагивает работоспособное население на всей территории Российской Федерации, а его поздняя диагностика и лечение приводят к дополнительным экономическим расходам в связи с развитием осложнений [10, 11].
В названии КН скорее отражена форма почечного конкремента, чем его состав. К нему относят как струвитные камни (магний-аммоний-фосфатные), так и смешанные – из струвита и фосфата кальция (карбонат-апатита) [12, 13]. Камни в почках в популяции чаще диагностируются у лиц мужского пола (13%) по сравнению с женщинами (7 %) [2], При этом КН в большей степени характерен для женщин и чаще имеет односторонний характер поражения [12, 13].
Особое внимание уделяется инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП) как определяющему фактору, необходимому для формирования струвитных камней [7, 12, 14]. Объясняется это тем, что для формирования струвита pH мочи должен быть выше 7,2, что достигается за счет увеличения концентрации аммиака в моче [12]. При этом авторы [15] указывают на необходимость присутствия продуцирующих уреазу бактерий, что необходимо для расщепления мочевины до аммиака и углекислого газа с последующим их гидролизом в жидкой среде до ионов аммония и бикарбоната. Последние в свою очередь связываются с доступными катионами, образуя магний-аммоний-фосфат и карбонат-апатит [12]. Высокий уровень кислотности мочи приводит к снижению растворимости фосфатов, пересыщению солевого раствора и спонтанному осаждению струвитных кристаллов. Наличие мочевой инфекции не является обязательным условием для формирования карбонатных апатитовых камней, однако инфекционный процесс может способствовать камнеобразованию [12]. Более того, в норме кальций и магний связываются при помощи цитрата с образованием комплексов. Данный протективный эффект при сопуствующей ИМВП теряется, так как бактерии в высоких титрах активизируют процесс метаболизма цитрата [14].
К наиболее значимым уреазопродуцирующим бактериям относятся бактерии родов Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Staphylococcus. Наиболее распространенный уропатоген Escherichia coli редко продуцирует уреазу и по этой причине представляет собой нечастую причину КН [12].
По существующей концепции «струвитно-апатитовая пыль» скапливается вокруг бактерий и способствует росту кристаллов [12]. Этот процесс может происходить как интра-, так и перибактериально. Кристаллы, растущие перибактериально, формируют фосфатный покров и заключают бактерию в оболочку. Такие бактерии в последующем могут служить источником рецидивирующих ИМВП и повторного роста коралловидного камня после его неполного удаления. Другие патогенетические факторы возникновения Н включают образование экзополисахаридной биопленки. Воспалительный процесс приводит к усилению секреции слизи, которая может стать матрицей для агрегации кристаллов. К тому же сам аммиак непосредственно вызывает повреждение защитного гликозаминогликанового слоя, покрывающего эндотелий мочевыводящих путей (МВП), и таким образом увеличивает адгезию бактерий к эпителию.
Фосфатные камни составляют 12–20% Н, однако в последнее время, по мнению ряда авторов [7, 14], возникла тенденция к процентному снижению распространенности струвитных камней и росту частоты обнаружений камней из карбонат-апатита. Убедительных объяснений этому сдвигу на сегодняшний день нет. Считается, что он вторичен по отношению к географическим изменениям, общему изменению образа жизни и особенностям питания. В настоящее время часто встречаются смешанные камни. Это объясняется тенденцией к первичному образованию камней из фосфата кальция c их последующим инфицированием и образованием вторичного струвита [7, 12].
К предрасполагающим факторам развития КН относят обструкции МВП и различные аномалии развития мочеполовой системы (МПС), а также длительное использование стационарного уретрального катетера, предшествующие операции по деривации мочи и нейрогенные дисфункции нижних мочевыводящих путей [7].
Коралловидным кристаллам (КК) свойственны крупные размеры и высокие темпы роста. Чтобы сформировался струвитный КК ,иногда может быть достаточно 4–6 недель. Если больных не лечить, то КК могут приводить к прогрессирующему ухудшению почечной функции и другим осложнениям [16]. Кроме того, знание о значимости инфекционного агента в формировании КК может способствовать профилактике осложнений после оперативного лечения и снижению послеоперационных рецидивов КН [17].
Оперативное лечение. Вплоть до 1970-х гг. считалось, что КК не требуют активного лечения и пациентам показано только наблюдение [8]. Подробное изучение патогенеза КК и связанных с ними осложнений привело к значительным изменениям стратегии ведения пациентов. Известен факт, согласно которому нелеченый КН может приводить к инвалидизации и смертности пациентов. Как правило, при КН применяются оперативные методы лечения: открытые и лапароскопические операции, а также малоинвазивные процедуры, включающие дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ), чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ), ретроградную уретеропиелокаликолитотрипсию, а также комбинированную «сэндвич»-терапию [17–20]. Решение об оптимальном лечении КН должно приниматься индивидуально для каждого пациента. Необходимо пристальное изучение преимуществ и недостатков каждого типа вмешательств [17, 19, 20].
ЧНЛТ впервые была выполнена W.Goodwin (1955) при гидронефрозе [21]. В 1970-х гг. ЧНЛТ была внедрена в клиническую практику для лечения небольших почечных конкрементов. Ее последующее применение при КН началось благодаря разработке ультразвуковых и электрогидравлических литотрипторов [22].
Большинство пациентов с КН применение ЧНЛТ привело к полному удалению конкрементов: в 98,5% наблюдений для частичных и в 71% – для коралловидных камней, выполняющих все чашечки и лоханку [23]. Общий уровень осложнений в данном исследовании составил всего 4%. При том что ЧНЛТ при КН является активно используемым методом, на сегодняшний день существует только два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), проанализировавших ее эффективность [17, 24].
Первое РКИ опубликовано в 2005 г. и показало превосходство ЧНЛТ над ДУВЛ при лечении КН. Были рассмотрены 50 почечных единиц с полными коралловидными камнями. В качестве метода лечения в 27 наблюдениях применяли ДУВЛ, в 23 – ЧНЛТ. По итогам исследования, частота полного клиренса почки от конкрементов (stonefree rate, SFR) была значительно выше в группе ЧНЛТ, чем в группе ДУВЛ (74 против 22% соответственно, p=0,0005). Частота осложнений в группе ДУВЛ была существенно выше: 15 септических осложнений (лихорадка выше 38,5°C более 3 дней) у 10 пациентов по сравнению с 2 эпизодами в группе ЧНЛТ (p=0,007). Уровень вторичных незапланированных процедур также ожидаемо оказался выше в группе ДУВЛ (8 манипуляций у 7 пациентов по сравнению с 1 процедурой в группе ЧНЛТ, p=0,03). Общая продолжительность лечения также оказалась существенно ниже в группе пациентов, перенесших ЧНЛТ (1vs6 мес., p=0,0006) [24]. На основании полученных данных ЧНЛТ стала рассматриваться в качестве метода лечения первой линии пациентов с КН [7, 17, 25].
Другое РКИ провело оценку эффективности и безопасности ЧНЛТ по сравнению с открытым оперативным вмешательством у 79 пациентов с КН. Частота полного удаления КК оказалась сопоставимой в обеих группах. При этом в группе ЧНЛТ объем кровопотери оказался меньше, время операции более коротким, уровень периоперационных осложнений ниже, период госпитализации короче [26].
C. Wong, и R. J. Leveillee (2002) в своей серии клинических наблюдений привели результаты успешного использования при ЧНЛТ иттрий-алюминий-гранатового (YAG) лазера и гибкого нефроскопа через единый почечный доступ [27]. В других работах при выполнении ЧНЛТ отдавалось предпочтение множественным доступам из-за сложности пространственного расположения и ветвящегося характера конкремента [28].
В опубликованных недавно исследованиях [29–31] продемонстрировано, что ЧНЛТ через мини-доступ является приемлемым вариантом лечения пациентов с КН. Мини-ЧНЛТ может использоваться в виде одноили двуступенчатой манипуляции. Высказано мнение [31], согласно которому двухэтапный вариант лечения более предпочтителен. Авторы отмечают, что независимо от первоначального плана вмешательства значительный массив камня требовал создания множественных чрескожных нефростомических трактов и проведения дополнительных этапов процедуры для достижения удовлетворительного SFR (stone-free rate).
Наиболее распространенными литотрипторами, применяемыми при ЧНЛТ у пациентов с КК, являются ультразвуковые и пневматические устройства. В настоящее время для разрушения конкрементов также используется высокомощная литотрипсия гольмиевым лазером (HP-HLL). В недавнем исследовании A. R. El-Nahas et al. (2016) [32] сравнивались характеристики HP-HLL и ультразвуковой литотрипсии (US-L) при деструкции КК во время ЧНЛТ. Сообщалось, что HP-HLL показала сравнимую с US-L безопасность и эффективность при более низком дефиците гемоглобина, при этом оперативное время было выше в группе HP-HLL. Авторы рекомендовали HP-HLL в качестве допустимого варианта дезинтеграции КК при ЧНЛТ.
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). На сегодняшний день в мировой литературе не встречены работы, посвященные использованию уретероскопии в виде монотерапии КН. Несмотря на это, недавние технологические усовершенствования уретероскопического метода привели к явному увеличению его популярности при лечении КК в выборочных случаях. Эти нововведения включают применение нитиноловых корзинок для конкрементов и гольмиевого YAG-лазера, а также улучшение маневренности и долговечности уретероскопа [7, 12].
В недавнем исследовании, в котором сравнивалась комбинированная уретероскопическая лазерная фрагментация конкрементов в сочетании с ЧНЛТ и ЧНЛТ с множественным доступом при лечении КН, показано, что первая методика связана с меньшей кровопотерей и хорошей частотой клиренса почки от каменей (SFR) [102]. В другой работе [33] не было выявлено серьезных осложнений и зафиксирована 78%-ная частота полного удаления КК у 9 пациентов после комбинированного вмешательства в объеме РИРХ и ЧНЛТ из одного доступа.
ДУВЛ более 35 лет активно используется для лечения МКБ и при этом демонстрирует хорошие уровни SFR. Между тем данный метод обладает спорной эффективностью и безопасностью при КН. Ряд авторов сообщают, что ДУВЛ в качестве монотерапии КК не дает многообещающих результатов: уровни SFR от 18 до 67% [7, 19, 20, 24].
Сторонники использования ДУВЛ в качестве монотерапии КН акцентируют внимание на минимальной инвазивности и лучевой нагрузки метода, а также возможности его проведения без использования общей и спинальной анестезии [20, 24].
Сообщается о значительном риске осложнений, возникающих после применения ДУВЛ в качестве монотерапии при КН. Данные нежелательные явления включали уросепсис, обструкцию мочеточника фрагментами камня, острую инфравезикальную обструкцию, почечные колики, а также перинефральную гематому [12]. При выборе ДУВЛ в лечении КН необходимо решить вопрос об осуществлении внутреннего дренирования почки, что само по себе повышает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений и требует постоянного амбулаторного контроля состояния пациента.
В ретроспективном исследовании 2006 г. [34], включившем 92 почечные единицы с частичными КК, которые подверглись ДУВЛ, показана необходимость проведения более одной сессии большинству (86%) пациентов для достижения общего SFR в 60%. В этой работе также сообщалось о 13%-ной частоте значительных осложнений, ассоциированных с ДУВЛ, при этом в 18,4% наблюдений потребовались внеплановые дополнительные манипуляции.
Таким образом, хотя некоторые формы крупных и коралловидных камней могут быть успешно излечены при помощи только ДУВЛ или ЧНЛТ, лечение более эффективно при их сочетании [7, 19, 35].
Комбинированные методы лечения («сэндвич»-терапия). В 1980-х гг. разработан новый подход к лечению КН, т.н. сэндвич-терапия, представляющая собой комбинацию применяемых в определенной последовательности ЧНЛТ и ДУВЛ. Первый этап обычно предполагает выполнение ЧНЛТ, направленной на уменьшение основного массива КК. Вторым этапом проводится ДУВЛ, разрушающая фрагменты КК, локализующиеся в тангенциальных чашечках и к которым затруднен чрескожный доступ. По мнению отечественных авторов, сочетание ЧНЛТ с последующей ДУВЛ резидуальных конкрементов является эффективной схемой лечения КН [35].
Анализ результатов применения «сэндвич»-терапии у пациентов (n=100) с КК выявил полное удаление камней почти у двух третей больных. При этом средняя продолжительность госпитализации составила 12,2 дня, а гемотрансфузия оказалась востребованной у 14% оперированных пациентов [36].
В другом исследовании проанализированы результаты «сэндвич»-терапии 101 пациента с КК: отмечен высокий уровень (67%) удаления исходного массива камня. Между тем авторы считают, что эти результаты все же хуже, чем частота полного клиренса почки от КК при выполнении ЧНЛТ [37]. По этой причине комбинированная («сэндвич») терапия при КН стала менее популярной по сравнению с ЧНЛТ-монотерапией [7].
Открытые оперативные вмешательства. В прошлом столетии для удаления КК широко применялась либо анатрофическая нефролитотомия (АНЛТ), либо расширенная пиелонефролитотомия. Техника АНЛТ базировалась на принципе создания бескровной плоскости разреза между передним и задним сегментарными сосудами почек и была впервые описана в 1960-х гг. Аваскулярная плоскость разреза была впервые продемонстрирована с использованием инъекции метиленового синего после пережатия задних ветвей почечной артерии [38].
Открытые операции по удалению почечных конкрементов в настоящее время в большинстве урологических стационаров мира повсеместно оставлены, выполняются редко, в среднем составляя около 1,5% от всех вмешательств. В развивающихся государствах уровень таких операций за последние годы снизился с 26 до 3,5% [10, 19, 39]. Интраоперационное УЗ-сканирование и цветное допплеровское картирование для определения бессосудистых участков почечной паренхимы сделали возможным удаление КК через множество радиальных разрезов в аваскулярной зоне без существенного нарушения функции почки.
К настоящему времени сформировано единое мнение: КН в первую очередь должен лечиться при помощи ЧНЛТ или комбинации методов (ЧНЛТ и ДУВЛ, ЧНЛТ и РИРХ). Открытое оперативное вмешательство показано исключительно в ситуациях, когда велика вероятность того, что чрескожное вмешательство окажется неэффективным или множество уже проведенных эндоурологических операций не дали ожидаемого результата. Наличие аномалий развития чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), таких как стеноз шейки чашечки почки, локализация конкремента в дивертикуле чашечки, а также морбидное ожирение, деформация опорно-двигательного аппарата и другие факторы, затрудняющие формирование чрескожного пункционного доступа, служат показанием к проведению открытой операции.
В последние годы АНЛТ, в том числе с использованием лапароскопического доступа, может рассматриваться как альтернативный вариант лечения КК только при условии, что удаление конкремента невозможно при использовании нескольких процедур ЧНЛТ с ДУВЛ или без ДУВЛ, если проведение ЧНЛТ и ДУВЛ оказалось технически сложным и сопровождалось плохими результатами, камень слишком велик (площадь поверхности более 2500 мм2) или чашечнолоханочная система заметно расширена [40].
Важно отметить, что открытые операции связаны с высокой частотой осложнений и не всегда обеспечивают полное удаление камней, причем частота остаточных фрагментов в разных работах колебалась от 12 до 36% [25, 41].
Общая характеристика осложнений ЧНЛТ: типы нежелательных реакций, механизм их развития. В литературе, посвященной ЧНЛТ, значительное место отводится осложнениям вмешательства. Чаще всего упоминаются кровотечения, повреждения чашечно-лоханочной системы и соседних органов, инфекционные и тромбоэмболические осложнения [25, 42]. Также описаны единичные случаи летального исхода [43].
Одним из самых распространенных и серьезных осложнений ЧНЛТ является кровотечение в периоперационном периоде [43, 44]. Среди возможных механизмов развития периоперационного кровотечения приводятся нарушения свертываемости крови на фоне приема непрямых антикоагулянтов, повреждение сосудов почечной паренхимы во время формирования чрескожного доступа, нарушение техники дилатации пункционного хода. Кровотечения в постоперационном периоде также связывают с преждевременным удалением нефростомической трубки, формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы [25, 42]. Клинически значимое кровотечение, как правило, вызывается повреждением артерий заднего или переднего сегмента почки, подрёберных сосудов при субкостальном доступе на уровне XI и XII рёбер, а также повреждением паренхиматозных органов или сосудов диафрагмы [45].
Перфорация чашечно-лоханочной системы может возникнуть на любом этапе выполнения ЧНЛТ и, по данным R.A. Kukreja et al. (2002), наблюдается с частотой до 4,7% [46]. Связанное с перфорацией стенки лоханки попадание орошающего раствора в параренальное пространство и брюшную полость может приводить к электролитным и вентиляционным нарушениям, перитонизму и динамической кишечной непроходимости при накоплении жидкости в брюшной полости, а также метаболическому ацидозу при сдавлении сосудов забрюшинного пространства большим объемом экстравазата [47].
Также при выполнении ЧНЛТ описаны случаи травмы (отрыва) мочеточника при насильственной дилатации лоханочно-мочеточникового сегмента и антеградном удалении инклавированного камня мочеточникa [25, 42]. Встречаются указания на послеоперационные стриктуры мочеточника и лоханки [48, 49]. Среди причин приводятся интраоперационные повреждения, сопутствующие инфекция и воспаление тканей при длительном контакте с камнем [49]. В качестве казуистики A. Diri et al. (2014) впервые описали внутрибрюшинную миграцию камня [7].
Следует подчеркнуть, что использование супракостального доступа увеличивает риск осложнений. В связи с топографией и особенностями оперативного доступа при ЧНЛТ, лёгкие и плевра повреждаются в 0,3–15,3% случаев. В исследовании [50] с применением КТ показано, что выбор доступа над XI ребром на максимальном вдохе приводит к повреждению плевры почти в 80% случаев; тогда как при доступе над XII ребром – в 30%. Частота травматизации лёгкого и плевры, наблюдаемая в клинической практике, по данным P. Kallidonis et al. (2016), ожидаемо ниже за счет выполнения пункции на выдохе и использования субкостального доступа [45] и составляет меньше 2%. В результате повреждения плевры или лёгкого возможно развитие пневмоторакса. Гидроторакс развивается при попадании орошающей жидкости в плевральную полость или ее пропотевании из забрюшинного пространства, тогда как гемоторакс – при повреждении сосудов диафрагмы, межреберных сосудов или, редко, самого лёгкого [25, 42]. Описано [51] развитие уриноторакса при попадании мочи в плевральную полость через повреждение в плевре или по лимфатическим сосудам из забрюшинного пространства. Наличие уриноторакса подтверждается, если показатель отношения уровня креатинина в плевральной жидкости по отношению к уровню креатинина в плазме крови составляет больше единицы.
Повреждение толстой кишки встречается с частотой около 0,5% и ассоциировано главным образом с операциями на левой почке, пожилым возрастом, метеоризмом и наличием подковообразной почки. Ретроренальное расположение толстой кишки, по данным M. Balasar et al. (2014), встречается у 6,9% пациентов, что представляется дополнительным показанием к проведению КТ перед формированием плана оперативного лечения [52].
Имеются данные о таких редких осложнениях, как перфорация тонкой кишки, повреждение селезенки, печени при сочетании супракостального доступа и сплено-гепатомегалии [45, 53].
В литературе значительное внимание уделяется инфекционным осложнениям ЧНЛТ. Отмечается высокий риск развития уросепсиса в послеоперационном периоде, в особенности у пациентов с КК [54]. Известно, что КК в большинстве случаев являются струвитными камнями, формирующимися на фоне инфекционного процесса верхних мочевыводящих путей. [42] Расщепление мочевины уреаза-продуцирующими бактериями приводит к защелачиванию среды и способствует образованию магниевоаммониевых водных фосфатов, карбонат апатита кальция и быстрому росту камня. Возбудитель при этом сохраняется внутри камня и высвобождается в процессе ЧНЛТ, вызывая инфекционные осложнения. [55] Повышение уровня лейкоцитов крови в послеоперационном периоде наблюдается у 43,9% пациентов. Данные о частоте уросепсиса меняются в широком диапазоне, что, вероятно, связано с постоянно изменяющимися критериями диагностики сепсиса, и, по данным последних исследований, составляют 0,6–1,57% с максимальным значением 7,6% для пациентов с сопутствующей спинальной травмой [43, 56]. К основным уреаза-продуцирующим бактериям, вызывающим осложнения после ЧНЛТ, относят Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia spp, Morganella morganni и Staphylococcus aureus [55]. Также встречаются указания на вторичную колонизацию камней неинфекционной природы с преобладанием таких организмов, как Escherichia coli и Enterococcus spp. [58].
На сегодняшний день Н остается одной из ключевых урологических проблем и имеет широкое распространение во всем мире. КН представляет собой тяжелую форму Н, имеет комплексную этиологию и патогенез, а также характерные осложнения. Данный тип камней занимает большой объем чашечно-лоханочной системы, склонен к быстрому росту, обладает сложной формой и ассоциирован с инфекционными осложнениями и частыми рецидивами.
Перспективными считаются минимально инвазивные методы лечения – ДУВЛ, ЧНЛТ и комбинированная «сэндвич»-терапия. В рамках ряда РКИ они продемонстрировали обнадеживающие результаты, высокую эффективность и удовлетворительную частоту осложнений и рецидивов.
