Повышение частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин при наступлении пременопаузы не вызывает сомнений. Причину этого ряд исследователей видят в изменении гормонального фона, возникающего в указанных период жизни женщины. Прежде всего речь идет о снижении уровня эстрогенов [1—5], оказывающих кардиопротективное действие, который начинает изменяться, начиная с позднего фертильного периода. Кроме того, в условиях гормонального дисбаланса происходят повышение артериального давления (АД), структурно-функциональная перестройка отделов сердца, появляются дизритмии. Низкий уровень эстрогенов и прогестерона наряду с другими факторами может способствовать развитию гипертонической болезни (ГБ) или ухудшать течение данного заболевания в указанные периоды.
Причины развития дизритмий и частота их возникновения у женщин с ГБ продолжают привлекать внимание врачей [6—9] и относятся к числу актуальных в кардиологии. Несмотря на то что в настоящее время достигнуты успехи в изучении аритмогенеза при ряде патологических состояний [10, 11], в доступной литературе мы практически не встретили данных, касающихся проводящей системы сердца, характера нарушений его ритма и возможных механизмов, лежащих в основе их появления у пациенток с ГБ в поздний фертильный период, период пременопаузы. Малочисленность и противоречивость имеющихся в литературе данных о нарушениях ритма сердца и проводимости у женщин с ГБ в период пременопаузы, отсутствие углубленного анализа возможных механизмов их развития не позволяют сформировать целостное представление о данной патологии, что является предпосылкой для проведения дальнейших исследований. Практически не изучены и нуждаются в уточнении вопросы развития дизритмий при ГБ в зависимости от гормональных изменений, связи структурно-геометрической перестройки левых камер сердца с характером нарушений ритма сердца у пациенток с ГБ в поздний фертильный период и в период пременопаузы. Кроме того, учитывая, что у женщин в климактерическом периоде нередко прогрессирует сопутствующая ГБ [12—14], которая вносит вклад в ремоделирование сердца, связанное с дисбалансом половых гормонов, мы считаем достаточно актуальным изучение дизритмий у женщин, страдающих ГБ, в поздний фертильный период и в период пременопаузы. Это объясняется тем, что у таких женщин имеются некоторые изменения в геометрии сердца, уровне половых гормонов, в том числе эстрадиола, а это может иметь прогностическое значение для данной категории пациенток в климактерическом периоде. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение частоты и характера дизритмий у женщин с ГБ в период пременопаузы и в поздний фертильный период с измененным гормональным фоном в зависимости от типов ремоделирования левых отделов сердца.
Материал и методы
Обследованы 106 женщин с ГБ II стадии (классификация ВОЗ, 1999) в поздний фертильный период и в период пременопаузы, средний возраст 48,3±5,2 года. Длительность заболевания составляла в среднем 6,3±2,6 года. В исследование включали больных ГБ со средним уровнем систолического АД 156,7± 5,2 мм рт.ст. и средним уровнем диастолического АД 98,5±3,4 мм рт.ст. В исследование не вошли пациентки с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, дислипидемией, сахарным диабетом, реноваскулярной патологией.
Все пациентки с ГБ были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 50 женщин в возрасте от 40 до 45 лет (в среднем 43±1,9 года) c ГБ в поздний фертильный период со средним уровнем эстрадиола 0,38±0,02 пкг/мл и средним уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) 11,89±0,41 МЕ/мл; в том числе 26 (52%) пациенток с нормальной геометрией левых отделов сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), 24 (48%) — с гипертрофическим ремоделированием левого желудочка (ЛЖ), включая 10 (20%) больных с эксцентрической гипертрофией миокарда левого желудочка (ЭГМЛЖ) и 14 (28%) — с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка (КГМЛЖ).
Во 2-ю группу вошли 56 женщин в возрасте от 45 до 55 лет (в среднем 49±3,7 года) с ГБ в пременопаузе — нарушение ритма и характера менструаций, снижением уровня эстрадиола (средний уровень 0,23±0,05 пкг/мл) и повышением уровня ФСГ в крови (18,84±1,27 МЕ/мл); в том числе 19 (33,9%) с нормальной геометрией левых отделов сердца по данным ЭхоКГ, 37 (66,1%) с гипертрофией миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), из числа последних 21 (37,5%) — с ЭГМЛЖ и 16 (28,6%) — с КГМЛЖ. Сформированные клинические группы были сопоставимы по возрасту, тяжести течения и продолжительности ГБ.
Всем пациенткам проводили ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (США) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц по стандартной методике с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца. Для оценки геометрии левых отделов сердца изучали следующие показатели: толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (см), толщину задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (см), конечный систолический размер левого желудочка (см), конечный диастолический размер левого желудочка (см), индексы сферичности левого предсердия в диастолу (ед.) и левого желудочка в диастолу (ед.), относительную толщину стенок левого желудочка (ОТСЛЖ, ед.), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) [15—17]. В соответствии с принципами R. Lang и соавт. [18, 19] выделяли следующие типы ремоделирования: концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка (КРМЛЖ) — ОТСЛЖ 0,45 ед. и более, и ИММЛЖ менее 105 г/м2 у женщин); КГМЛЖ — ОТСЛЖ 0,45 ед. и более, и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин; ЭГМЛЖ — ОТСЛЖ менее 0,45 ед. и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин.
На следующем этапе всем больным с целью определения частоты и характера дизритмий проводили холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) в амбулаторных условиях в течение 24 ч на фоне полной отмены препаратов с использованием кардиомониторного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург). Запись выполняли в модифицированных биполярных отведениях. Анализ мониторной записи проходил по системе Инкарт-4000. При анализе ритма сердца регистрировали среднюю, максимальную и минимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС), количество эпизодов тахикардии (ЧСС более 100 уд/мин) и брадикардии (ЧСС менее 60 уд/мин), нарушения ритма и проводимости.
Статистическую и математическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Различия считали достоверными при p<0,5.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования структурно-количественной характеристики дизритмий по данным ХМ ЭКГ у женщин с ГБ в поздний фертильный период и в период пременопаузы с измененным гормональным фоном представлены в табл. 1. У каждой 2-й (62,3%) пациентки с ГБ были выявлены нарушения ритма или проводимости. Лидирующее место по частоте возникновения занимала наджелудочковая экстрасистолия, зарегистрированная у 47,2% больных ГБ, включенных в исследование. Желудочковые нарушения ритма среди пациенток с ГБ в целом регистрировались реже — у каждой 4-й (18,9%). У каждой 4—5-й (24,5%) пациентки с ГБ имелась частая наджелудочковая экстрасистолия (менее 100 в сутки), а также аллоритмированная и групповая наджелудочковая экстрасистолия. У каждой 5-й женщины с ГБ регистрировалась аллоритмированная желудочковая экстрасистолия по типу би- или тригеминии. Сочетание наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма у женщин с ГБ отмечалось у каждой 4—5-й (21,9%), а пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — лишь в 6,6% случаев.
При сравнительном анализе структурно-количественной характеристики дизритмий, по данным ХМ ЭКГ у женщин клинических групп (см. табл. 1), наджелудочковые экстрасистолы регистрировались достоверно чаще у больных ГБ в период пременопаузы, чем в поздний фертильный период — в 62,5 и 30% случаев соответственно (р<0,05). Однако следует отметить, что если частота случаев одиночной предсердной экстрасистолии, не превышающая условной нормы (менее 100 в сутки), у женщин с ГБ в период пременопаузы достоверно не отличалась от таковой у больных с ГБ в поздний фертильный период (30 и 18% соответственно), то частые (более 100 в сутки) предсердные экстрасистолии встречались достоверно в большем числе случаев у пациенток с ГБ в период пременопаузы, чем у пациенток в поздний фертильный период — в 31 и 12% случаев соответственно (p<0,05). При этом у женщин с ГБ в период пременопаузы достоверно чаще, чем у больных ГБ в поздний фертильный период, регистрировались аллоритмические наджелудочковые экстрасистолы по типу би- и тригеминии (в 23 и 8% случаев соответственно; p<0,05). Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия также достоверно чаще регистрировалась у пациенток с ГБ в период пременопаузы, чем в другой группе (в 10,6 и 3,5% случаев соответственно; p<0,05). Желудочковые нарушения ритма (см. табл. 1) у женщин с ГБ в период пременопаузы регистрировались также достоверно чаще, чем у пациенток с ГБ в поздний фертильный период — 27 и 10% случаев соответственно (p<0,05). При этом с большей частотой у первых регистрировалась желудочковые нарушения ритма I—II градаций (у 18% пациенток с ГБ в период пременопаузы против 10% у женщин с ГБ в поздний фертильный период), желудочковые нарушения ритма III—IV градаций встречались лишь у женщин в период пременопаузы в 8,9% случаев.
Таблица 1. Структурно количественная характеристика дизритмий по данным ХМ ЭКГ у женщин с ГБ в период пременопаузы и в поздний фертильный период с измененным гормональным фоном
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ХМ — холтеровское мониторирование; ЭКГ — электрокардиограмма; ГБ — гипертоническая болезнь; АВ — атриовентрикулярный. * — p<0,05 для группы пациенток с ГБ в период пременопаузы по сравнению с пациентками с ГБ в поздний фертильный период.
Особый интерес, с нашей точки зрения, могут представлять данные о частоте и характере дизритмий у женщин с ГБ в поздний фертильный период и в период пременопаузы, имеющих гипертрофические варианты ремоделирования ЛЖ. Женские половые гормоны благоприятно влияют на тонус сосудов и АД, а дефицит половых стероидов способствует повышению активности прессорных влияний на сосуды и является одним из факторов риска развития ремоделирования левых камер сердца. Этим, по-видимому, можно объяснить более высокий уровень АД у женщин в данных периодах, отягощенных изменением половых гормонов, появление ремоделирования левых отделов сердца, ГМЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ремоделирование левых камер сердца у женщин с ГБ в период пременопаузы с более выраженными изменениями гормонального фона протекает достоверно чаще с развитием ГМЛЖ (как с концентрическим вариантом, так и с эксцентрическим), чем у больных ГБ в поздний фертильный период (65 и 48% соответственно; p<0,05). Можно предположить, что имеющиеся различия по частоте формирования гипертрофических типов ремоделирования у женщин с различным уровнем эстрадиола, ФСГ в сыворотке крови обусловлены прежде всего имеющимся при дефиците эстрадиола избытке ФСГ, увеличением активности прессорных влияний на артериальное русло, следствием которого являются рост общего периферического сопротивления, увеличение постнагрузки и формирование ГМЛЖ. ГМЛЖ является одним из факторов риска нарушений ритма сердца; с увеличением ММЛЖ возрастает частота аритмий, преимущественно желудочковых, что ассоциировано с высокой частотой внезапной смерти (А.С. Сметнев и соавт., 1998; Л.И. Ольбинская и соавт., 1999; И.Ф. Гришина, 2000).
В табл. 2 представлена сравнительная характеристика дизритмий у женщин с ГБ в период пременопаузы с нормальной геометрией и гипертрофическими типами ремоделирования левых отделов сердца. При сравнительном анализе частоты и структуры дизритмий у больных в период пременопаузы с нормальной геометрией ЛЖ и гипертрофическими типами ремоделирования важно отметить, что частая наджелудочковая экстрасистолия чаще встречалась у пациенток с ГБ с ЭГМЛЖ и с КГМЛЖ (p<0,05), чем у женщин с нормальной геометрией ЛЖ. Аналогичная тенденция прослеживалась и для частоты выявления желудочковых нарушений ритма сердца, которые статистически значимо (p<0,001) превалировали у пациенток с различными типами ГМЛЖ. При этом желудочковая экстрасистолия высоких градаций регистрировалась чаще у женщин с ГБ с КГМЛЖ, чем при ЭГМЛЖ (p<0,01). Сочетание наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия) также достоверно чаще выявлялись у пациенток с КГМЛЖ, чем с ЭГИЛЖ и нормальной геометрией ЛЖ (p<0,05).
Таблица 2. Характеристика дизритмий по данным ХМ ЭКГ у женщин с ГБ в период пременопаузы с нормальной геометрией и гипертрофическими типами ремоделирования левых отделов сердца
Примечание. Здесь и в табл. 3: КГМЛЖ — концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка; ЭГМЛЖ — эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка; нд — недостоверно.
В табл. 3 приведены сравнительные данные о характере и структуре дизритмий в группе женщин с ГБ в поздний фертильный период с нормальной геометрией левых отделов сердца, а также с ЭГМЛЖ и КГМЛЖ. У пациенток в поздний фертильный период наджелудочковая экстрасистолия при ЭГМЛЖ и КГМЛЖ встречалась чаще, чем у женщин с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась и при возникновении желудочковой экстрасистолии. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у женщин с ГБ в период пременопаузы чаще, чем у пациенток с ГБ в поздний фертильный период, регистрируются наджелудочковые экстрасистолы. Аналогичные тенденции прослеживаются и в отношении частоты появления желудочковых нарушений ритма, при этом в большем числе случаев желудочковой экстрасистолии III—IV градаций (которые встречались только у лиц в период пременопаузы), способной не только ухудшить течение основного заболевания, но и являющейся одной из основных причин внезапной смерти больных ГБ. Результаты обследования пациенток с ГБ в период с пременопаузы и в поздний фертильный период с ЭГМЛЖ и КГМЛЖ свидетельствуют, что дизритмии при этих типах ремоделирования регистрировались чаще, чем в отсутствие структурно-геометрической перестройки ЛЖ. Указанная тенденция прослеживалась в отношении как наджелудочковых, так и желудочковых нарушений ритма сердца. Желудочковые нарушения ритма наиболее часто регистрировались у больных ГБ в период пременопаузы и с КГМЛЖ, имеющих более выраженные нарушения гормонального фона и, возможно, морфологии тканей сердца, в том числе синусного узла, а также снижение функциональных возможностей миокарда. Это находит отражение в снижении биоэлектрической активности гипертрофированного миокарда и увеличении числа эпизодов желудочковой эктопической активности, в том числе высокой градации.
Таблица 3. Характеристика дизритмий по данным ХМ ЭКГ у женщин с ГБ в поздний фертильный период с нормальной геометрией и гипертрофическими типами ремоделирования левых отделов сердца
Приведенные доказательства высокого риска развития нарушений ритма у пациенток с ГБ в период пременопаузы с более выраженными изменениями уровня гормонов, в том числе тяжелых и прогностически неблагоприятных, должны привлечь внимание врачей к расширившимся возможностям активного выявления аритмий сердца в целом, а также к дифференцированному обследованию женщин с ГБ в поздний фертильный период и в период пременопаузы с последующим индивидуальным подбором медикаментозной терапии с учетом механизмов, лежащих в основе возникновения дизритмий.
Выводы
1. При исследовании методом 24-часового (холтеровского) мониторирования электрокардиограммы у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы и в поздний фертильный период с нарушенным гормональным фоном более чем в 50% случаев диагностируются дизритмии различной клинической значимости.
2. У женщин с гипертонической болезнью ведущим типом нарушения ритма является наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Причем частота регистрации данных нарушений ритма у пациенток с гипертонической болезнью в период пременопаузы с более выраженными изменениями гормонального фона достоверно выше, чем у пациенток с гипертонической болезнью в поздний фертильный период (р<0,05).
3. Как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма сердца в группе больных гипертонической болезнью чаще регистрируются при формировании гипертрофических вариантов ремоделирования левого желудочка, чем при нормальной геометрии левых отделов сердца, причем достоверно чаще у женщин в пременопаузе (р<0,05).
