Введение. Стриктуры дистального мочеточника требуют сложной реконструктивной хирургической техники [1‒4]. Особенности состояния мочеточника, ретроперитонеальной клетчатки, их взаимоотношения с соседними органами определяются множеством причинных факторов, вызвавших сужение или облитерацию мочеточника. Хирургия опухолей мочеточника и мочевого пузыря, матки и яичников, терминального отдела кишечника, бифуркации аорты и подвздошных сосудов, лучевая терапия опухолей тазовых органов сопряжены с риском повреждения мочеточника и необходимостью выполнения немедленной или отложенной уретероцистостомии [1, 5‒8]. Если зона поражения дистального мочеточника находится в пределах 5 см от мочевого пузыря, стандартным видом вмешательства является прямой уретероцистоанастомоз [9‒11]. При протяженных дефектах мочеточника, расположенных более чем в 5 см от мочевого пузыря, возникает необходимость в мобилизации мочевого пузыря в краниальном направлении и выполнении psoas hitch и/или операции Boari flap, что позволяет заместить поражение длиною от 10 до 15 см [6, 12‒14].
Операция, разработанная Боари в эксперименте в 1894 г., впервые применена в клинике в 1947 г. и вскоре стала регулярно использоваться в реконструкции дистального мочеточника, а с внедрением минимально инвазивных подходов, лапароскопической и робот-ассистированной техники приобрела дополнительные преимущества [11, 14‒20].
Цель настоящего исследования: анализ опыта мочеточниковой реимплантации по Боари с подробным описанием открытой и лапароскопической техники.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 операций по замещению мочеточника лоскутом Боари, выполненных в период с января 2010 по декабрь 2019 г. Оценивали демографические факторы пациентов, причины повреждений мочеточника, предшествовавшие процедуры, осложнения повреждений, интраоперационные характеристики, послеоперационные осложнения и отдаленные результаты наблюдений.
Предоперационная оценка
Для визуализации зоны поражения использовали почечную ультрасонографию (100%), внутривенную урографию (4/30), ретроградную уретерографию (7/30) и антеградную пиелоуретерографию (16/30), абдоминальную мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием (21/30), магнитно-резонансную томографию (3/30). Статус гидронефроза определяли по радиологическим критериям, используя шкалу Society of Fetal Urology.
Хирургическая техника открытой операции Boari flap
Больной находится на операционном столе, лежа на спине с приведенными ногами.
С ипсилатеральной пораженному мочеточнику стороны производится дугообразный разрез в подвздошной области от уровня верхнего края подвздошной кости до срединной линии тела на 3–4 см выше лона.
1. Мочеточник визуализируют забрюшинно на уровне пересечения с общей подвздошной артерией или выше этого уровня, но всегда проксимальнее зоны поражения.
2. Мочеточник обнажают и, выделяя из окружающих тканей с бережным сохранением его сосудистой ножки, продвигаются дистально вплоть до участка стриктуры, где мочеточник пересекают проксимальнее периуретеральной индурации. Культю мочеточника либо перевязывают, либо клипируют; мочеточник спатулируют по антибрыжеечному краю на протяжении 1–1,5 см.
3. Мочевой пузырь наполняют 300‒400 мл физиологического раствора и мобилизуют его по передней и боковым стенкам насколько возможно дистально с тем, чтобы создать достаточные условия для выкраивания лоскута необходимого размера.
4. Измеряют расстояние от конца мочеточника до верхушечной части мочевого пузыря, тем самым определив длину будущего лоскута. Основание лоскута должно быть как можно шире, чтобы обеспечивать адекватный кровоток в лоскуте. Поэтому оптимальная форма лоскута ‒ трапециевидная. Основание лоскута должно располагаться строго на границе передней и задней стенок мочевого пузыря. В связи с тем что между лоскутом и концом мочеточника будет производиться концевой анастомоз, ширина конца лоскута должна соответствовать длине окружности конца мочеточника.
Размеры будущего лоскута помечают наложением на переднюю стенку мочевого пузыря четырех держалок, имея при этом в виду сократимость лоскута по длине и ширине на 20–25%.
5. Непосредственное выкраивание лоскута проводят путем рассечения стенки мочевого пузыря на всю толщину начиная с дистального сегмента лоскута и с учетом размеров будущего лоскута.
6. Мочеточник анастомозируют «конец в конец» с верхушкой лоскута по задней полуокружности отдельными швами абсорбируемой нитью 4/0. В мочеточник вводят JJ-стент вплоть до лоханки, анастомоз завершают по передней полуокружности и затем тубуляризируют лоскут двуслойно: первый ряд – слизисто-мышечный непрерывный шов абсорбируемой нитью 4/0; второй ряд – отдельные швы монофиламентной неабсорбируемой нитью 5/0 на адвентицию мочеточника.
7. Дефект мочевого пузыря ушивают отдельно непрерывно абсорбируемой нитью 2/0 с контролем герметичности. Дренажную трубку устанавливают в таз рядом с мочевым пузырем с ипсилатеральной стороны.
Лапароскопическая хирургическая техника
Пациента помещают в литотомическую позицию с 20°-ным уклоном операционного стола книзу (положение Тренделенбурга).
1. Создают пневмоперитонеум через иглу Вереша (уровень пупка) с поддержанием давления 15 мм рт.ст.
2. Диспозиция троакаров следующая:
- 12-мм умбиликальный троакар с 30°-ной оптикой при хирургии правого мочеточника;
- 12-мм троакар в левой подвздошной ямке;
- 5-мм троакар в правой подвздошной ямке;
- дополнительно для ассистенции вводят справа 5-мм троакар в параректум на уровне пупка.
3. Мобилизуют толстую кишку и визуализируют мочеточник на пересечении его с подвздошными сосудами или проксимальнее и далее выделяют до стриктуры аналогично тому, как это происходит при открытых вмешательствах. Мочеточник пересекают проксимальнее стриктуры и на культю накладывают клипсу Hem-o-loсk.
4. Мобилизацию мочевого пузыря, выкраивание лоскута и его тубуляризацию, установку стента проводят так же, как при открытой операции.
5. Особенности:
- тубуляризация лоскута непрерывным швом, 3/0 викрил;
- анастомоз лоскута с мочеточником – непрерывный шов, 3/0 викрил;
- ушивание раны мочевого пузыря – непрерывный шов, 3/0 викрил.
6. Контроль герметичности мочевого пузыря и установка околопузырного дренажа такие же, как при аналогично открытой операции.
Послеоперационное ведение и наблюдение.
Тазовый дренаж удаляют через 1–2 сут., катетер Фолея – на 7‒8-е сутки после операции. Послеоперационные осложнения градуируют по Clavien–Dindo. JJ-стент мочеточника удаляют через 1‒2 мес. Перед удалением стента и через 1‒2 сут. после удаления производят УЗ-измерение передне-заднего размера лоханки. Через 6 мес. после операции выполняют КТ-урографию.
Хирургический результат определяют по исчезновению, улучшению или прогрессированию гидронефроза путем документации контрастного дренирования верхних мочевых путей, а также путем оценки симптоматических факторов и отдаленных результатов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро–Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции медианы (Me), интерквартильного размаха [LQ; UQ] и интервала между минимальным и максимальным значениями (min–max). Для оценки различий между двумя независимыми выборками по количественному признаку использовали U-критерий Манна–Уитни.
Результаты. Предоперационные характеристики двух групп больных суммированы в табл. 1. Большинство пациентов составили женщины (22 из 33). В 16 (53,3%) случаях имело место поражение левого мочеточника. Уретероскопия и контактная уретеролитотрипсия были наиболее частой причиной повреждения мочеточника – 14 (46,7%) пациентов, реже – гистерэктомия (30 %), лучевая терапия органов таза (13,3%). В единичных случаях причиной выступали операции по поводу опухолей простаты, прямой кишки. В двух наблюдениях имел место рецидив облитерации лоскутно-мочеточникового анастомоза после первичных операций Боари, проведенных в других клиниках. В трети случаев определена облитерация мочеточника, в 66,6% – сужение его просвета <4 Ch.
К моменту реконструкции мочеточника у 24 (80%) пациентов с ипсилатеральной стороны выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). У 16 (53,3%) пациентов, в том числе и после ЧПНС, отмечены признаки гидронефроза, у 9 (30%) – дилатация мочеточника. Соответственно лучевой визуализации поражения мочеточника протяженностью от 10 до 100 мм располагались в пределах нижней и средней третей органа. Операционная характеристика больных показана в табл. 2.
Использование техники psoas hitch потребовалось в трех случаях: когда проксимальная граница дефекта мочеточника достигала его верхней трети. Операционное краевое ранение правой наружной подвздошной вены не сопровождалось значимой кровопотерей и ушито проленом 4/0. Кровопотеря в группах достоверно не различалась, хотя и была, естественно, меньшей при лапароскопических вмешательствах. А вот продолжительность операции в группе открытой хирургии была в 1,5 раза больше (p<0,05), что связано с затратами времени на доступ и ушивание операционной раны. Кроме того, открытые вмешательства выполняли больным с более проксимальными поражениями мочеточника, требовавшими выкраивания и тубуляризации более длинных лоскутов. Не было ситуаций, требовавших конверсии лапароскопической процедуры в открытую. Послеоперационные осложнения были редкими (табл. 3).
Одному пациенту 1-й группы обструкция стента потребовалась ЧПНС вследствие развития гиперкреатининемии; через 7 сут. были проведены замена стента и удаление нефростомы, через 2 мес. – удаление стента. В другом случае в той же группе экстравазация мочи в зоне анастомоза с развитием острого пиелонефрита также привела к ЧПНС, стент и нефростомический дренаж были удалены через 2 мес. Формирование легкой стриктуры в зоне лоскутно-мочеточникового анастомоза потребовало стентирования в течение 6 мес. с достижением хорошего результата без последующей реконструктивной операции. Следует подчеркнуть, что оба пациента не имели ЧПНС до операции.
Три случая ограниченной экстравазации мочи во 2-й группе больных разрешились консервативно. Боли и острый пиелонефрит, возникшие после своевременного удаления стента, были купированы терапевтически. Таким образом, осложнения у 6 больных отнесены нами ко II степени по Clavien–Dindo, у 2 – IIIa-степени.
Успешный результат операции, оцененный нами у 28 больных (двое выбыли из-под наблюдения в течение 6 мес.), был достигнут в 27 (96,4%) асимптоматичных случаях, в одном случае симптоматического течения инфекции мочевыводящих путей на протяжении 6 мес. был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс II степени без снижения функционального статуса почки, потребовавший пролонгированной антибактериальной терапии. Среднее время наблюдения пациентов составило 68 (6–120) мес. Трое (10 %) больных умерли в течение этого времени от причин, не связанных с урологическим статусом.
Обсуждение. Публикации последнего десятилетия пестрят разнообразием причин повреждения мочеточников в его дистальной трети, когда требуется пластика по Боари [12, 21, 22]. В одних отчетах в качестве доминирующих причин поражения мочеточника приводятся гинекологические процедуры (гистерэктомия по поводу эндометриоза или рака) и даже операции кесарева сечения [1, 15, 23‒25]. Урологические причины преобладают в иных публикациях, когда речь идет либо об уретероскопии по поводу камней мочеточника, либо о резекциях мочеточника, пораженного опухолью [9, 21, 22, 26]. В качестве причин фигурируют и лучевая терапия опухолей тазовых органов, некроз мочеточника после трансплантации почки и т.д. [5, 6, 27‒30]. Конечно, различные клиники имеют свою специфику той или иной патологии, но именно в последние годы отмечен рост числа поражений мочеточника вследствие урологических процедур без тенденции снижения количества гинекологических причин. Подтверждением служит наш материал, который показывает преобладание в структуре причин повреждений мочеточников все шире и шире применяемой операции уретероскопии, техническое выполнение которой бывает не всегда безупречным, а применение на практике необоснованно избыточным.
На наш взгляд, ключевыми в выполнении показанной при повреждениях мочеточника проксимальнее 5 см от мочевого пузыря операции по технике Боари являются два приема:
- выкраивание мочепузырного лоскута;
- формирование ненатяжного лоскутно-мочеточникового анастомоза, что предупреждает ишемию и развитие вторичной стриктуры [15‒17, 31].
В связи с этим важно определить размеры лоскута, основание которого должно хорошо кровоснабжаться; именно поэтому в своей практике мы используем в том числе трапециевидную форму лоскута [32], а не прямоугольную [17, 21, 22]. Кроме того, длина лоскута должна быть достаточной для аппроксимации с концом мочеточника. Относительно ширины лоскута существует представление о том, что ориентировочно она должна быть в 1,5–2 раза меньше длины [11, 18, 22]. При относительно коротких лоскутах, скажем, 2–3 см, это соотношение соблюсти можно, но при высоких проксимальных границах стриктуры и длинных лоскутах сделать это практически невозможно. И потом, когда определяют ширину лоскута, надо иметь в виду тип анастомоза между лоскутом и мочеточником.
Анастомозы подразделяют на антирефлюксные и рефлюксивные. Антирефлюксный анастомоз лоскута и мочеточника обычно моделируют по технике Politano–Leadbetter [11, 17, 18, 33, 34], а вот рефлюксивный анастомоз может быть различным [35‒40], в том числе в виде «конец в конец» (см. рисунок). Даже по рисунку можно сделать вывод, согласно которому техника 1б нуждается в большей ширине лоскута либо лоскут должен как бы окружать конец мочеточника. А концевой анастомоз, который использовали и мы, позволяет заготавливать лоскут меньшей ширины, а значит, и в меньшей мере снижать емкость мочевого пузыря, на что также обратил внимание Б. К. Комяков и соавт. [41].
Ряд исследователей [17] видят преимущество антирефлюксной реимплантации мочеточника при открытом лапароскопическом и робот-ассистированном вариантах в том, что такая техника обеспечивает ангуляцию мочеточника при различных наполнениях мочевого пузыря. Возможно, это теоретически и так, но в исследованиях при операции Боари этого не было доказано. Однако, на наш взгляд, анастомоз «конец в конец» создает лучшие анатомические предпосылки для возможной в будущем замены стента, проведения уретероскопии, а отсутствие ангуляции мочеточника формирует оптимальные условия для беспрепятственного тока мочи. Наша позиция подтверждается опытом: среди 30 пациентов только в одном случае мы наблюдали клиническую картину пузырно-мочеточникового рефлюкса с рецидивирующим пиелонефритом. Следует отметить, что еще в 1991 г. в работе K.B Stefanović et al. [42] показано отсутствие функционального преимущества для почки антирефлюксной техники уретероцистоанастомоза над рефлюксивной. Более того, длительность антирефлюксной операции по сравнению с рефлюксивной оказалась достоверно больше при робот-ассистированном варианте лапароскопии [37‒40].
Что касается сравнительного анализа открытой и лапароскопической техники операции Боари в нашей серии, следует отметить, что лапароскопическая хирургия по сути является репликацией открытой. Уровни интраоперационных осложнений низкие, а кровопотери достоверно не различаются. Длительность открытой операции достоверно протяженнее, чем лапароскопической. Послеоперационные осложнения по Clavien–Dindo IIIа-степени имели место только в двух случаях открытой хирургии и в обоих случаях выполнены ЧПНС. Другие осложнения были II степени по Clavien–Dindo и разрешились терапевтически. Большинство исследователей также отмечают низкий уровень интраоперационных осложнений, но частота послеоперационных осложнений представляется значимой: 16,6, и 10% из них – по Clavien–Dindo III степени [31], 5 и 16% больных осложнений при лапароскопической и открытой хирургии [43]. Следует отметить высокую суммарную эффективность открытой и лапароскопической техники в нашей серии, оцененную через 6 мес. после операции. Только у одного пациента после открытой операции мы наблюдали клинику пузырно-мочеточникового рефлюкса с рецидивным течением пиелонефрита, что связываем с более протяженным поражением и большей долей осложненных больных в этой группе.
В целом же открытая и лапароскопическая техники показали высокую эффективность в восстановлении проходимости мочеточника.
Заключение. Уретеропластика по Боари выполняется нечасто, но является постоянно совершенствуемой процедурой в урологической практике и значимым вызовом к реконструктивной хирургии. И открытые, и лапароскопические подходы в равной степени обеспечивают эффективность уретеропластики с точки зрения функциональных результатов. Многочисленные наблюдения операции подтверждают отсутствие существенных осложнений и редкость повторных коррекций. Вместе с тем выполнение такой сложной реконструктивной операции, как уретеропластика по Боари, целесообразно концентрировать в референсных центрах.
