Стоимость медикаментозной терапии и клиническая характеристика пациентов с поздней стадией ревматоидного артрита и артериальной гипертензией

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое прогрессирующее аутоиммунное системное заболевание. Им страдает до 0,24% всего населения [1]. Для этого заболевания характерны хронический артрит и системное поражение внутренних органов. Заболеваемость РА увеличивается с юга на север, городские жители страдают им чаще, чем сельские. Если при лечении не удается добиться ремиссии воспалительного процесса, то в поздней стадии заболевания к суставным симптомам присоединяются такие серьезные системные проявления, как плевральные выпоты, интерстициальные заболевания легких, васкулиты артерий малого или среднего калибра, атеросклероз, гематологические нарушения [2]. Известно, что больные РА по сравнению с пациентами без этой патологии имеют больше сопутствующих заболеваний, среди которых следует выделить кардиоваскулярные нарушения. Так, в Германии артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась у 62,5%, гиперлипидемия – у 39,9% пациентов с РА [3, 4].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина смерти людей с РА. При этом вероятность развития ССЗ у них более тесна связана с активностью заболевания, чем с традиционными кардиоваскулярными факторами риска [2].

В последние десятилетия повсеместно отмечается значительный рост затрат на медицинскую помощь. Во всем мире в связи с появлением инновационных лекарственных средств (генно-инженерных биологических препаратов, ГИБП), действующих на определенные иммунологические пути, изменилось лечение больных РА, и произошло резкое удорожание его стоимости [5]. Кроме того, расходы на лечение этой группы пациентов увеличивают коморбидные состояния. Так, по данным американских исследователей, опубликованным в 2021 г., затраты на терапию РА как основного заболевания в первый год постановки диагноза составили 4142 $, а на лечение сопутствующих заболеваний – 1242 $. На восьмом году после установления диагноза затраты на лечение самого РА снизились до 2567 $, в то время как расходы на терапию коморбидных заболеваний оставались относительно постоянными – 1142 $ [6].

Таким образом, РА является достаточно ресурсоемким заболеванием, поэтому в его случае вопросы планирования распределения денежных ресурсов на медикаментозную терапию весьма актуальны. В последние годы во всем мире исследователи уделяют большое внимание вопросам снижения стоимости лечения РА, включающего ГИБП и таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП) [7]. Отметим в связи с этим, что в настоящее время значительное количество пациентов с РА получает терапию тсБПВП [8], однако в связи с инфляционными процессами в нашей стране, обновлениями клинических рекомендаций по лечению РА и АГ представляется необходимым располагать объективными сведениями об истинной стоимости лечения больных РА с АГ, применяющих указанную группу препаратов.

Цель исследования – дать клиническую характеристику и рассчитать стоимость лекарственной терапии больных, страдающих РА в поздней стадии и имеющих сопутствующую АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были проанализированы листы назначе­ния, клинико-лабораторные, инструментальные данные пациентов с РА (число припухших суста­вов, число болезненных суставов), оценены общее состояние больных и интенсивность болей по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале. Определялось содержание в крови острофаз­ного С-реактивного белка, глюкозы, мочевой кислоты. Также исследовались показатели липидограммы.

Для определения стоимости основного перечня лекарственной терапии на каждой стадии болезни мы использовали нормативный метод, позволяющий получить максимально достоверные сведения о затратах на медикаментозное лечение. Средний расход лекарственного препарата (ЛП) на курс лечения (Х) рассчитывался по формуле:

где X_n – суммарный расход препарата по всей совокупности больных в натуральных показателях.

Анализ затрат на проведение медикаментозной терапии вычислялся на основании частоты назначения ЛП (α):

где Х_n – расход препарата в каждом конкретном случае, n – число больных, получивших препарат, Х – средний расход ЛП на курс лечения с учетом того, что средний койко-день составил 10,2 ± 0,37 дня.

Стоимость ЛП определялась нами как средняя величина, полученная из товарных накладных. При расчете затрат учитывались ЛП, применяемые для лечения основной нозологии (РА) и АГ. Информацию о затратах на лекарственную терапию в 2022 г. мы получали из товарных накладных от поставщика в аптеках дневных стационаров.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

При изучении историй болезни было выявлено, что 88,89% пациентов имели от 3 до 5 коморбидных заболеваний. Среди последних наиболее часто встречались сердечно-сосудистая патология (100%), второе место по распространенности занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (49,3%), доля эндокринных болезней составила 20,7%.

Поздняя стадия РА характеризуется длительностью воспалительного процесса более двух лет, а также деструкцией мелких и крупных суставов (III–IV рентгенологическая стадия) и наличием осложнений [9]. В поздней стадии РА может продолжать прогрессировать, поэтому пациенты получают лечение базисными препаратами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в некоторых случаях коротким курсом используются глюкокортикостероиды (ГКС) [9, 10].

Практически все исследованные больные, находившиеся на лечении, отмечали усиление боли и поступали в медицинское учреждение с обострением РА. В трех случаях активность процесса по DAS была 5,1, что привело к решению использовать ГКС коротким курсом. Всем пациентам для уменьшения или купирования болевого синдрома были назначены НПВП, входящие в клинические рекомендации по лечению РА. Поскольку их использование было недолгим (только в период нахождения в дневном стационаре), это не повлияло на уровень артериального давления пациентов.

Назначаемые ЛП и частота их назначения, а также стоимость лечения отражены в таблицах 2 и 3.

По нашим данным, доля расходов на лечение АГ составила 10,7% всех расходов на медикаментозную терапию.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема коморбидности актуальна для РА потому, что возникающие заболевания влияют на общее состояние здоровья пациента и возможность назначения активной фармакотерапии [11]. Доказано, что синтетические базисные противовоспалительные препараты снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а вот результаты исследований влияния терапии НПВП разнятся [12]. В последние годы абсолютный и относительный вклад неселективных НПВП в неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы стал предметом многочисленных исследований. В нашем исследовании назначался умеренно селективный НПВП мелоксикам, обладающий минимальным влиянием на желудочно-кишечный тракт и самым низким относительным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [13]. В то же время, по данным Р.В. Никифорова с соавт. (2019), на фоне длительного приема (в течение 3 мес.) этого ЛП у больных АГ, принимающих антигипертензивные препараты, увеличивается артериальное давление [14]. Нимесулид рекомендован при РА, особенно пожилым пациентам с коморбидными состояниями, в том числе сердечно-сосудистыми, так как он занимает золотую середину среди НПВП в разрезе соотношения безопасности и противовоспалительного (включая анальгетический) эффектов [15].

Нами были выявлено, что в схеме лечения исследованных пациентов применялись два ЛП, не входящие в клинические рекомендации РА и ГА. Ими были никотиновая кислота и пентоксифиллин. А.В. Чупин с соавт. (2023) в своем обзоре пишут, что пентоксифиллин оказывает сосудорасширяющее, антитромботическое и эндотелиопротективное действие. Это делает возможным его использование у больных с атеросклеротическим поражением с целью замедления прогрессирования атеросклероза и улучшения кровообращения [16].

Отметим, что среди лекарств, назначавшихся в нашем исследовании пациентам, только никотиновая кислота не входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Она может иметь определенный эффект, если применяется в качестве монотерапии у пациентов, не переносящих статины. Однако соответствующие доказательства были получены в старых исследованиях, которые потенциально могут не отражать ситуацию с пациентами в настоящее время [17]. Поэтому применение этого ЛП представляется нецелесообразным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при анализе схемы лечения больных РА в поздней стадии с сопутствующей АГ, находившихся на лечении в одном из региональных дневных стационаров, в 88,89% случаев выявил наличие у них от 3 до 5 коморбидных заболеваний. В структуре коморбидности лидирующие позиции занимают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринная патология. АГ была диагностирована у всех больных. Для медикаментозной терапии у больных РА в поздней стадии с АГ в различных схемах использовалось в общей сложности 16 ЛП. Их общая стоимость в расчете на 100 человек составила 19 937,31 руб., при этом 2132,36 руб. (10,7%) пришлось на ЛП для контроля АГ. Выяснено, что пациентам назначалась никотиновая кислота, не входящая в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поэтому применение ее в условиях дневного стационара мы считаем нецелесообразным.

Изучение стоимости современной медикаментозной терапии РА с наиболее часто встречающимися коморбидными состояниями – необходимый шаг для более рационального распределения финансовых ресурсов в условиях широкого использования стационарозамещающих технологий в лечении больных.