Структура сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин и эффективность региональной специализированной помощи

«Демографический кризис, развившийся на наших гла­зах, резко повысил ценность каждой беременности, многократно увеличил ответственность специалистов, участвующих в оказании помощи беременным, рожени­цам и новорожденным».[1]

По результатам эпидемиологических исследований, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) осложняют течение беременности у 0,2—10% женщин, и число беременных с ССЗ неуклонно растет [2, 3]. Европейское общество кардиологии в 2011 г. опубликовало новые рекомендации по диагностике и лечению ССЗ у бере­менных, согласно которым должна выполняться четкая программа детального обследования женщин детород­ного возраста с подозрением на ССЗ и комплексного их лечения в прегравидарный период; гестационное ведение таких больных следует осуществлять при меж­дисциплинарном сотрудничестве опытных специалис­тов, лечение беременных из группы высокого риска должно проводиться в специализированных центрах, а также признается срочная необходимость проведе­ния регистров и проспективных исследований с целью улучшения качества профессиональных знаний специ­алистов [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение характера ССЗ у беременных и оценка эффективности созданной в Удмуртской Республике (УР) системы спе­циализированной помощи женщинам с ССЗ в прегравидарном периоде, в течение всей беременности и в после­родовом периоде.

Материал и методы

В проспективное когортное и ретроспективное иссле­дование были включены 30 417 беременных, рожениц и родильниц, находившихся на лечении в системе кардио­логической службы при Республиканском клинико-диа­гностическом центре (РКДЦ) Министерства здравоохра­нения УР в период с 2000 по 2011 г.

В связи с потребностью практического здравоохране­ния в оказании кардиологической помощи беременным УР при кардиологическом, кардиохирургическом и рев­матологическом по профилю РКДЦ (1979 г., 800 коек) в 1980 г. был открыт специализированный по сердечно­сосудистой патологии родильный дом №6 на 110 коек. С созданием в РКДЦ женской консультации (1987) и стационарного женского кардиологического отделения для беременных женщин с ССЗ (1989) и с открытием коек для беременных в кардиологическом санатории «Металлург» (2005) сформировалась материальная база централизованной системы единой стратегии и тактики наблюдения, лечения и родоразрешения беременных с ССЗ и ревматическими болезнями в УР (рис. 1). В основе ее заложен рекомендуемый российскими и европейскими экспертами [2—5] комплексный мультидисциплинарный подход (тесное сотрудничество кардиологов, акушеров-гинекологов, ревматологов, детских кардиологов, кар­диохирургов, аритмологов, рентгенхирургов, генетиков, перинатологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, специалистов ультразвуковой диагностики и др.) и трехэтапная преемственность в оказании индивидуа­лизированной помощи (I этап — догоспитальный: поли­клиника и женская консультация, II этап — госпиталь­ный: женское кардиологическое отделение стационара и родильный дом, III этап — реабилитационный: женс­кая консультация, женское кардиологическое отделение, кардиологический санаторий) с систематическими кон­сультациями больных и клиническим наставничеством врачей во всех подразделениях системы сотрудниками кафедр госпитальной терапии и акушерства и гинеколо­гии Ижевской государственной медицинской академии.

Рисунок 1. Клинико-организационная система оказания специализированной помощи при сердечно-сосудистых и ревматических заболеваниях у беременных женщин в Удмуртской Республике.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ЛФК - лечебная физкультура.

Догоспитальный этап оказания медицинской помощи женщинам включал проведение в ряде случаев ком­плексного кардиологического, ревматологического и гинекологического обследования и лечения в период планирования беременности (прегравидарная, или преконцепционная, подготовка), направленные на оценку уровня общего риска, прогнозирование осложнений, составление аргументированных заключений о возмож­ности беременности и создание максимально возмож­ных благоприятных медицинских условий для зачатия. Прегравидарная подготовка осуществлялась согласно рекомендациям [2—7] с учетом показаний и проти­вопоказаний к лекарственной терапии. Проводилось активное выявление ССЗ у беременных, формировался контингент больных для стационарного обследования, лечения и родоразрешения в кардиологическом роддоме. Таким образом, осуществлялась концентрация беремен­ных УР с сердечно-сосудистой и ревматической патоло­гией в рамках объединенной системы оказания медицин­ской помощи при РКДЦ.

Диспансерное наблюдение беременных помимо высо­коквалифицированного гестационного сопровождения акушером-гинекологом включало следующие меропри­ятия:

• регулярные (1 раз в месяц в первой половине гестации и 2 раза в месяц во второй половине или чаще по показа­ниям) осмотры кардиолога в женской консультации;
• обязательные плановые госпитализации в женс­кое кардиологическое отделение стационара в сроки до 12 нед беременности (для уточнения диагноза заболева­ния, оценки функционального состояния сердечно-сосу­дистой системы, решения вопросов о возможности вына­шивания беременности, дальнейшей тактики ее ведения, подбора рациональной индивидуальной терапии, выявле­ния факторов риска развития преэклампсии);
• в сроки 12—26 нед — санаторное наблюдение, лече­ние и реабилитация, направленные на активацию саногенетических механизмов;
• плановые госпитализации в женское кардиологи­ческое отделение стационара в 26—30 нед — срок макси­мальной гемодинамической нагрузки на организм матери (с целью коррекции терапии, оценки роста и развития плода, качества функции плаценты, своевременной диаг­ностики и лечения фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии и других осложнений);
• по показаниям дородовая (за 2—4 нед до родов) госпитализация в роддом (для коррекции лечения, пла­нирования родовспоможения с учетом степени риска для матери и плода, проведения подготовки к родам). Родоразрешение бригадой специалистов (акушер-гине­колог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог и неонатолог). Диагностические и лечебные мероприятия в постна- тальном периоде, включая реанимацию и интенсивную терапию новорожденных;
• при наличии экстренных клинических показаний — внеплановая госпитализация и родоразрешение в любые сроки беременности;
• послеродовая реабилитация.

Всем женщинам проводили стандартное общеклини­ческое и акушерское обследование и необходимый ком­плекс лабораторных и инструментальных методов иссле­дования. Последние включали динамический контроль показателей электрокардиограммы (частота сердечных сокращений, изменения интервала ST и зубца T, длитель­ность интервала QT, наличие признаков гипертрофии, перегрузки отделов сердца, нарушения ритма сердца — НРС и проводимости и т.д.), эхокардиографии (структур­но-функциональные характеристики камер и клапанного аппарата сердца, восходящего отдела аорты, признаки и выраженность легочной гипертензии, наличие жидкости в полости перикарда), кардиотокографии, ультразвуково­го исследования (УЗИ) состояния плода и маточно-пла­центарного кровотока, измерение артериального давле­ния (АД), суточное мониторирование и самоконтроль АД, по показаниям — чреспищеводное электрофизиологическое исследование, суточный мониторинг электрокардио­граммы, УЗИ почек и почечных артерий. Динамический лабораторный контроль включал исследование крови (полный анализ с подсчетом числа тромбоцитов) и мочи, суточной протеинурии и альбуминурии, протеинемии, сывороточных уровней креатинина, мочевой кислоты, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, глюкозы, липидов, а также плазменно-коагуляционного звена гемостаза.

Риск, связанный с беременностью, определяли соглас­но европейским и российским рекомендациям [2—5] и по шкале В.И. Медведя [8].

Статистическую обработку данных выполняли с помо­щью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000. Результаты представлены в виде средних значений и ошибки (M±m) и относительных величин. При сравнении групп различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Структура ССЗ у женщин, прошедших госпитальный этап наблюдения и лечения в женском кардиологическом отделении РКДЦ в 2000—2011 гг., представлена на рис. 2. Характерной закономерностью является значительное возрастание доли хронической артериальной гипертен­зии (ХАГ) у беременных. Распространенность ХАГ в пос­ледние годы заметно растет и во всем мире, что объясня­ют увеличением возраста женщин к моменту наступления беременности и числа факторов риска — сахарного диа­бета, ожирения и др. [2, 5]. В нашем наблюдении средний возраст беременных увеличился с 25,4±0,1 года в 2000 г. до 29,3±0,1 года в 2011 г. (p<0,001). В нозологической структуре ХАГ значительно преобладала гипертоническая болезнь (ГБ) — 95,9%, в 4,1% случаев встречались симп­томатические гипертонии (при хроническом гломерулонефрите, стенозе почечных артерий, коарктации аорты, сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе). В 62,5% всех случаев ГБ у беременных была диагностирована I стадия болезни, в 29,3% — II и в 8,2% — III. Следует отметить, что в каждом 5-м (19,9%) случае диагноз ГБ был впервые установлен во время настоящей беременности.

Рисунок 2. Структура сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин, лечившихся в стационаре в Удмуртской Республике.

НРС - нарушения ритма сердца; ВПС/ППС - врожденные/приобретенные пороки сердца; НЦД - нейроциркуляторная дистония; ПМК - пролапс митрального клапана.

ХАГ служит ярким примером экстрагенитальной пато­логии, при которой высоки показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при отно­сительно низкой материнской смертности [8]. Тем не менее у беременных с ХАГ в 20—50% случаев присоединя­ется преэклампсия [5], которая занимает в России 3—5-е место в структуре причин материнской смертности [1]. По данным В.Е. Радзинского, предшествующая беременнос­ти артериальная гипертензия приводит к «универсальной ангиопатии» с изменениями гемодинамики и микроцир­куляции в области маточно-плацентарной зоны и разви­тием тяжелой преэклампсии, которая без своевременного и полноценного медикаментозного лечения может закон­читься эклампсией [1]. В нашем наблюдении преэклам­псия развилась у 13,2% больных ХАГ и сопровождалась прогрессирующим ухудшением маточно-плацентарно­фетального кровотока, синдромом задержки роста плода и повреждением почек, единичными случаями острой почечной и острой сердечной недостаточности, мозгово­го инсульта, ДВС-синдрома, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Перинатальные потери составили у больных ХАГ 13,5%о, перинатальная смертность — 8,3%, недоношенными родились 6,3% детей; эклампсия развилась у 0,7% женщин, смерти мате­рей удалось избежать.

В общей структуре ССЗ у 12—18% беременных выявле­ны пороки сердца, которые составляют одну из наиболее тяжелых групп экстрагенитальной патологии, опреде­ляющих исход беременности и родов [2, 3, 8]. С 2000 по 2011 г. нами наблюдалась 861 женщина с пороками сер­дца и крупных сосудов (средний возраст 26,3±0,2 года), в том числе 750 беременных с врожденными (ВПС) и 111 — с приобретенными пороками сердца (ППС). Среди ППС преобладали ревматические пороки (96,4%), лишь последние три года в 4 (3,6%) случаях у инъекционных наркоманок диагностирован инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Соотношение числа больных ВПС и ППС в среднем составило 6,8:1, однако, если в конце прошлого века оно было 4:1, то в 2011 г. возросло до 15:1. Такая динамика определяется стабильным уменьшением числа больных с приобретен­ными (ревматическими) пороками (что отражает сущес­твенное снижение распространенности хронической рев­матической болезни сердца в экономически развитых странах мира и некоторую общую тенденцию к снижению ее частоты и в российской популяции [2, 9]), а также с увеличением частоты выявления ВПС. Среди последних преобладали септальные дефекты (32,8%, а с учетом открытого овального окна — до 44,3%), в 22,0% случаев встречались сложные пороки сердца и сосудов (тетрада Фалло, синдром Лютембаше, аномалия Эбштейна, атрио­вентрикулярные коммуникации), в 14,4% — открытый артериальный проток, врожденные аортальные пороки — в 10,9%, пороки легочной артерии и ее клапана — 7,7%, врожденные пороки митрального клапана наблюдались в 0,7% случаев. В структуре ППС у беременных закономер­но превалировали ревматические поражения митрально­го клапана — 74,8%, аортальные пороки встречались в 13,5%, комбинированные — в 8,1%, пороки трехстворча­того клапана — в 3,6% случаев.

Неоперированные пороки выявлены у 62,5% беремен­ных (чаще — септальные дефекты, стеноз легочной арте­рии, недостаточность клапанов аорты). Среди корригиро­ванных преобладали сложные пороки (радикальная кор­рекция тетрады Фалло и атриовентрикулярных комму­никаций, биопротезирование при аномалии Эбштейна), открытый артериальный проток, пороки после митраль­ной комиссуротомии и протезированные клапаны при хронической ревматической болезни сердца. В гестационный период хирургическую коррекцию порока (мит­ральную баллонную вальвулопластику) в нашей клинике провели 4 женщинам.

Гемодинамические изменения, характерные для гес­тации [2, 3], еще больше увеличили нагрузку на «пороч­ное» сердце беременных женщин, вызвав прогрессиро­вание хронической сердечной недостаточности (ХСН), по меньшей мере, на один функциональный класс (ФК) по классификации NYHA. При оценке различий между распространенностью каждого ФК ХСН в общей когорте женщин с пороками сердца мы обнаружили существенное уменьшение доли больных с ХСН I ФК с 51,2% в I тримес­тре беременности до 35,3% в III триместре (р<0,001) и до 25,7% к родам (р<0,01). К 26—28 нед гестации значитель­но возросла частота III ФК ХСН (с 5,3% в сроки до 12 нед до 24,7%; p<0,001) и IV ФК (с 0 до 2%; p<0,05), что обус­ловливало необходимость активной терапии ХСН и соб­людения беременными щадящего двигательного режима. К родам число больных с IV ФК ХСН увеличилось до 4,4% (р <0,05). После родоразрешения число женщин с ХСН III и IV ФК с низкой толерантностью к нагрузкам уменьшилось до 19,5% (р<0,05) и 0,8%, (р<0,01) соответс­твенно, а с ХСН I ФК — возросла (36%; р<0,01).

Беременность по медицинским показаниям при поро­ках сердца была прервана в 4 случаях: в 2 — в ранние сроки гестации у больной с тяжелым врожденным аор­тальным стенозом и у женщины с аневризмой восхо­дящего отдела аорты и сложным ВПС, осложненным инфекционным эндокардитом. В 2 случаях произведено малое кесарево сечение в III триместре у больной с некорригированной тетрадой Фалло с развитием острой дыхательной недостаточности и у женщины с врожден­ным мембранно-аортальным пороком. Последняя была проконсультирована по телемедицинской связи специа­листами Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и направлена в Москву для коррекции порока. В остальных 857 случаях беременность была сохранена по желанию женщин, несмотря на четко опре­деленные в ряде случаев (а иногда и абсолютные) меди­цинские показания к ее прерыванию и осведомленность о риске для жизни матери и плода. Мультидисциплинарное динамическое наблюдение и лечение в условиях РКДЦ позволили добиться благоприятного исхода беремен­ности и родов у всех 857 женщин с пороками сердца. У этих больных родились 862 живых ребенка (в 5 слу­чаях — двойни). Материнская и перинатальная смерт­ность составила 0 (!), а перинатальные потери — 2,31%. Недоношенными родились 2,2% детей. У 6,4% младенцев диагностирован ВПС (септальные дефекты, стеноз легоч­ной артерии и др.), что значительно выше, чем в обычной популяции — 0,6—1,2% [10, 11].

Каждый случай порока сердца у беременных уникален. Гестация осложняет течение порока и, наоборот, дли­тельное существование порока сердца без своевременной хирургической коррекции вызывает трудно обратимые изменения в миокарде и в легочно-сосудистом русле, что отражается на течении и исходах беременности. Следует также обратить внимание на то, что у 25,3% женщин порок сердца был диагностирован впервые на фоне беременности (преимущественно дефекты перегородок, открытый артериальный проток, аортальные пороки), и это подтверждает крайнюю необходимость активного выявления пороков сердца у детей и подростков с помо­щью современных ультразвуковых методов диагностики.

С 2000 г. под нашим наблюдением находились 8 бере­менных с синдромом Марфана. Диагноз был установлен в период гестации в 3 случаях. Все женщины сохрани­ли желанную беременность, несмотря на настоятельную рекомендацию консилиума специалистов прервать ее ввиду высокой вероятности возникновения, прогрес­сирования, расслоения и разрыва аневризмы аорты во время гестации и в раннем послеродовом периоде [3, 12] (аневризма аорты — в 3 случаях). Постоянное наблю­дение в условиях РКДЦ, адекватная фармакотерапия β-адреноблокаторами и оротатом магния, динамический эхокардиографический контроль и плановое абдоминаль­ное родоразрешение под эпидуральной анестезией поз­волили добиться благоприятного исхода беременности и родов у всех женщин с синдромом Марфана.

Высокую медико-социальную значимость имеют вос­палительные аутоиммунные ревматические заболевания у беременных: системная красная волчанка, ревматоид­ный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты и др. [13]. Эта группа болезней составляла в РКДЦ в 2000—2011 гг. 2,2—5,4% причин госпитализаций во время беременности, и тен­денций к изменению их частоты не прослеживалось. В целом, несмотря на системный характер поражения с вовлечением жизненно важных органов, снижение качества жизни и применение неселективных несте­роидных и стероидных противовоспалительных пре­паратов (скорее, благодаря разумному использованию последних в ходе тщательного динамического гестационного наблюдения, а также активному преконцепционному лечению у ревматологов РКДЦ до достижения клинической ремиссии), беременность и роды у жен­щин с ревматическими заболеваниями протекали нор­мально. В одном (4,8%) случае из 210 при системной красной волчанке III степени активности с антифосфо- липидным синдромом возникла необходимость в инте­ресах здоровья и жизни матери прервать беременность в 26 нед. Остальные 99,5% беременностей закончились рождением здоровых детей (преждевременные роды составили 9,5%). Осуществление послеродового наблю­дения и лечения специалистами-ревматологами пре­дупредило обострение течения ревматических болезней, связанное с потерей противовоспалительного влияния беременности, а в случае кормления грудью — с про- воспалительным эффектом пролактина. Опыта ведения женщин, получавших в прегравидарном периоде генно­инженерную биологическую терапию, у нас пока нет.

Заметное снижение частоты НРС как причины госпи­тализаций беременных женщин в специализированное отделение (см. рис. 2) не свидетельствует об умень­шении их распространенности. Аритмии сердца при беременности встречаются у 15% женщин и в 50% слу­чаев являются симптомами различных ССЗ (болезней миокарда, пороков сердца, мезенхимальных дисплазий и др.) [2]. Более того, НРС нередко впервые проявля­ются у женщин в период гестации [3, 14]. При редких, неопасных аритмиях и в отсутствие органических забо­леваний сердца мы наблюдали беременных амбула­торно. Предпочтение стационарному лечению отдава­ли у беременных с гемодинамически значимыми НРС (пароксизмы желудочковой тахикардии, атриовентри­кулярные блокады II—III степени, частая желудочковая экстрасистолия, фибрилляция-трепетание предсердий, частые пароксизмы наджелудочковых тахикардий) на фоне кардиомиопатий (которые встречались с частотой 1—4 случая в год), синдрома Вольфа—Паркинсона— Уайта, пороков и опухолей сердца и других ССЗ, требую­щих длительного наблюдения и лечения на протяжении всего гестационного периода.

Существенно сократилась и доля нейроциркуляторной дистонии (НЦД) в структуре сердечно-сосудистой патологии у беременных (см. рис. 2) после выхода инфор­мационно-методического письма МЗ РФ о неправомер­ности широкого использования термина «НЦД» [15]. Тем не менее НЦД как проявление многих, в том числе ССЗ (миокардиодистрофий, пролапса митрального клапана и синдрома дисплазии соединительной ткани, синдрома позвоночной артерии и др.) [16], существенно снижает качество жизни беременных, может вызвать осложнения гестации и родов и негативно влиять на нервно-психи­ческое развитие детей [17], поэтому также требует при­стального внимания специалистов, помогающих боль­ным женщинам обрести счастье материнства.

Согласно данным современных эпидемиологических исследований, в западных странах ССЗ у женщин явля­ются основной причиной материнской смертности (рас­считываемой как число случаев смерти женщин во время беременности, в родах и в течение 42 дней послеродового периода на 100 000 родов живыми детьми) [18]. Россия же по структуре причин материнской смертности пока попа­дает в группу «нецивилизованных» стран [1]. Хронические заболевания матери повышают риск развития преэклампсии, при которой материнская смертность также высока [1, 5]. В нашем исследовании в 2000—2011 гг. преэклампсия диагностирована в 17,8—7,1% случаев (уменьшение частоты развития преэклампсии свидетельствует, в пер­вую очередь, о меньшей ее гипердиагностике в последние годы) и эклампсия — в 0—0,05%. Тем не менее у бере­менных с ССЗ в течение 12 лет (точнее, 20 лет) не было ни одного (!) случая материнской смерти. «Анализируя материнскую смертность от экстрагенитальных заболе­ваний, — пишет профессор В.Е. Радзинский в книге «Акушерская агрессия», — следует сделать акцент на том, что речь идет не о тяжести соматических заболеваний, а об организации медицинской помощи — на всех ее этапах. Начиная с детской поликлиники и женской кон­сультации, удручают низкий уровень диагностики этих болезней, отсутствие либо запаздывание консультации смежных специалистов» [1]. Успехи в предотвращении материнской смертности мы связываем не только со свое­временным динамическим наблюдением больных ССЗ у детских и «взрослых» специалистов кардиологического диспансера, но и с тщательным, скрупулезным ведением «сложных» и тяжелых женщин в течение всей беремен­ности и в послеродовом периоде.

По данным литературы, сосудистые заболевания и нарушения каскада свертывания крови имеются у каждой десятой женщины; частота преждевременных родов у них составляет 10—12%, перинатальная смертность — 30—100% [1]. В нашей практике частота преждевремен­ных родов (а значит, и недоношенность новорожден­ных) у женщин с ССЗ составила всего 3,2%. Показатель перинатальной смертности (в том числе с учетом потерь рожденных с массой тела 500—999 г), характеризующий состояние здоровья как матери так и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи во время бере­менности, родов и после рождения, представлен на рис. 3 в сравнении с данными Росстата РФ. Перинатальная смертность в кардиологическом родильном доме УР при некотором росте в 2003—2005 гг. до 10,6% имела четкую положительную динамику и снизилась за 12 лет на 65,8%. В 2010 г. перинатальная смертность в роддоме составила 4,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми и была в 1,5 раза ниже, чем в целом по РФ. По итогам 2011 г. пери­натальная смертность снизилась до 3,8% (4,6% с учетом потерь рожденных с массой тела 500—999 г), т. е. в 2,9 раза по сравнению с уровнем 2000 г. До создания комплексной системы оказания кардиологической помощи беремен­ным в РКДЦ перинатальная смертность у женщин с ССЗ в УР составляла 40%, т.е. была в 10,5 (!) раза выше.

Рисунок 3. Динамика перинатальной смертности в РФ и кардиологическом родильном доме № 6 (РД № 6) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных жен­щин имеют важнейшее медицинское и социальное значе­ние. Как показывает наш многолетний опыт, организация комплекса мероприятий в рамках крупного регионального кардиологического центра по созданию объединенной пре­емственной специализированной мультидисциплинарной системы оказания помощи беременным с сердечно-сосу­дистой патологией (кардиологические женская консуль­тация, стационарное отделение, санаторий и родильный дом) с проведением прегравидарной подготовки, активной диспансеризации, планомерным динамическим гестационным наблюдением и рациональным лечением, адекватным программируемым родовспоможением и послеродовой реабилитацией позволяет предотвратить материнскую смертность и радикально снизить перинатальные потери.