Несмотря на все усилия общественности и достижения современной медицины, туберкулез остается глобальной проблемой [1]. В структуре внелегочного туберкулеза учитывают туберкулез костей и суставов, урогенитальный туберкулез суммарно, туберкулез периферических лимфатических узлов и центральной нервной системы, а также прочие локализации [2, 3]. Туберкулез полового члена (ТПЧ) – редкое заболевание, в литературе представлено около 200 публикаций по этой теме. Большинство публикаций из Индии и Японии, что подтверждает гипотезу расовой предрасположенности к туберкулезу [4–10]; есть одно наблюдение из России [11]. Среди локализаций туберкулеза мужских половых органов превалирует эпидидимит (42%), затем с равной частотой (21%) идут везикулит и туберкулез простаты, туберкулез яичек диагностируют у 15% пациентов, на долю пенильного туберкулеза приходится не более 1% [12, 13]. Туберкулез полового члена может быть как первичным, когда инфицирование происходит при прямом контакте (заражение в результате полового акта или через инфицированную одежду) [14–17], так и вторичным заболеванием в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза (МБТ) [18]. Также описаны случаи развития ТПЧ как осложнение БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря [19–22].
Впервые ТПЧ описал Фурнье как заболевание с множественными язвами на головке и региональным туберкулезным димфаденитом [23]. E. L. Lewis в 1946 г. проанализировал 110 случаев ТПЧ [24], G. S. Sekhon с 1946 по 1971 г. смог собрать 29 наблюдений [25]. За период с 1971 по 1999 г. в литературе удалось найти описание только 16 случаев ТПЧ [5, 26–38].
Туберкулез полового члена включает туберкулез кожи пениса, туберкулез головки полового члена (ГПЧ), туберкулез кавернозных тел.
В 1956 г. D. M. Pillsbury et al. [39] писали: «Проявления кожного туберкулеза чрезвычайно многообразны. Локализация – преимущественно туловище и ноги, на половом члене редко». Именно как кожный туберкулез расценивали ТПЧ и некоторые другие авторы [40–43].
Есть две категории кожного туберкулеза. Первая – истинный туберкулез кожи, обусловленный пролиферацией МБТ в толще дермы и включающий первичный шанкр, волчанку (lupus vulgaris), скрофулодерму, бородавчатый туберкулез кожи (verrucosa cutis), орифициальный туберкулез на границе кожи и слизистой и милиарный туберкулез [44]. Типичный Lupus vulgaris полового члена описали E. Nimisha и G. Gupta [13].
Вторая категория туберкулеза кожи – это туберкулид, различные кожные проявления реакции гиперчувствительности к МБТ во время гематогенной диссеминации, обусловлены сосудистой реакцией на антигены возбудителя. Встречается у лиц с хорошим иммунным ответом, гиперэргией к туберкулину. Альтернативный очаг туберкулеза обнаруживают у 30–40% пациентов. Такие больные быстро отвечают на специфическое лечение [5, 45, 46].
Концепция туберкулида была введена Darier в 1896 г. Папуло-некротический туберкулид выглядит как бессимптомные симметричные темно-красные папулы, заживающие с формированием рубчика. Может локализоваться на локтях, коленях, стопах, ушных раковинах, ягодицах и на половом члене [47]. Туберкулид, локализующийся на половом члене, впервые описали Hellerstrom и Bafverstedt [48, 49].
Существуют четкие диагностические критерии ТПЧ: положительная реакция Манту (возможны исключения), типичная клиническая и патоморфологическая картина; эффективность противотуберкулезной терапии.
В клинических формах туберкулида выделяют эритематозно-индуративную, папуло-некротическую и лихеноидный туберкулез кожи, или лишай золотушных. Папуло-некротический туберкулид проявляется множественными изъязвленными папулами и чаще всего затрагивает области с волосяными и сальными фолликулами, но в редких случаях сообщалось о повреждениях ладоней, стоп и полового члена, причем термин «туберкулез полового члена» чаще всего подразумевает поражение его головки [6, 50, 51]. Узелковая форма, или безболезненный папуло-некроический туберкулид, развивается у лиц с хорошим иммунным ответом [52]. По наблюдению [4] туберкулид протекал как узелок под корочкой. Папуло-некротический туберкулид одновременно может появиться экстрагенитально: на ногах, коленях, локтях, ушных раковинах [53].
Первоначально на ГПЧ возникает индурация, папула, затем – язва, быстро увеличивающаяся в размере. Необходимо исключить сифилис, герпес, инфицирование ВИЧ, опухоли. Мазок-отпечаток язвы может выявить МБТ при окрашивании по Цилю–Нильсену, хотя чаще идентификация возбудителя проходит методом ПЦР. Наиболее информативна в диагностическом плане краевая биопсия с последующим патоморфологическим исследованием. Больному непременно следует провести обследование органов грудной клетки и брюшной полости с помощью лучевых методов диагностики с целью исключения альтернативных очагов туберкулеза [18].
Описан случай 20-летнего рецидивирующего течения ТПЧ, который дерматологи вели как атопический дерматит [54]. Одновременно могут быть очаги туберкулезного воспаления на разных стадиях, что объясняется повторными волнами гематогенной диссеминации. Случай папуло-некротического туберкулида у больного туберкулезным орхоэпидидимитом описан S. Murthy et al. [55]. Изолированный ТПЧ в виде туберкулида описан многими авторами [48, 56].
A. Konohana et al. [57] в 1992 г. впервые представили случай ТПЧ с бактериовыделением; M. Richards и D. Angus [35] предположили половой путь передачи инфекции, экспериментально подтвержденный [58, 59]. Туберкулез полового члена – безусловно заболевание, передаваемое половым путем [60]. V. Gupta et al. [8] наблюдали ТПЧ у мужа больной туберкулезным эндометритом женщины. B. Angus et al. [23] сообщили о случае семейного полового туберкулеза. Пятидесятилетний мужчина в течение 2 мес. отмечал язву на ГПЧ и отек, увеличение паховых лимфоузлов слева. Все лабораторные показатели были в норме. Посев биоптата дал рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам; гистологически также обнаружено туберкулезное воспаление. Жена пациента от обследования отказалась, но через год, когда у нее появилась лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, меноррагия в течение 3 мес., все же была вынуждена обратиться к врачу. При гинекологическом осмотре в зеркалах – обильные влагалищные выделения белесого цвета без запаха, язвы на шейке матки. При лечебно-диагностическом выскабливании стенок полости матки получен материал для гистологической и бактериологической верификации туберкулеза. Позже молекулярно-генетическими методами была подтверждена идентичность МБТ, выделенной у нее и ранее у ее мужа, что подтверждает половой путь передачи инфекции [23].
M. Amirzargar et al. [61] наблюдали у мужей больных туберкулезом гениталий женщин пустуляцию эритематозных папул с развитием грануляций на головке полового члена; в таких случаях всегда остается открытым вопрос: что первично?
В 1913 г. L. Holt [62] описал ТПЧ как осложнение после ритуальной циркумцизии. В XIX в. ТПЧ нередко развивался у еврейских мальчиков после такой операции, поскольку священнослужитель, выполнявший ее, с целью остановки кровотечения зализывал рану и в случае наличия у него туберкулеза инфицировал раневую поверхность. Возможно развитие первичного ТПЧ у больного туберкулезом предстательной железы через собственный эякулят при наличии микроповреждений на головке [63].
Чаще всего больные ТПЧ наблюдаются у венеролога или онколога. Представлен случай ТПЧ у ВИЧ-инфицированного, протекавшего под маской заболеваний, передающихся половым путем [64].
Дифференциально-диагностический ряд достаточно широк. Дифференциальная диагностика проводится с кандидозным баланопоститом, саркоидозом, шистоматозом, однако две ведущие нозологии – это сифилис и карцинома. Описаны случаи ТПЧ, развившегося в послеоперационном периоде у реципиента донорской почки [61, 65]. Появившиеся на ГПЧ язвы интерпретировали как пустулезную форму генитального герпеса; после длительной безрезультатной терапии была выполнена биопсия, гистологическое исследование выявило туберкулез.
Описано наблюдение, которое авторы трактуют как пенильный туберкулез. В течение полутора лет 53-летний мужчина испытывал боль и затруднение при мочеиспускании. Была диагностирована стриктура уретры, по поводу чего была выполнена реконструктивная операция с биопсией пораженных тканей. В послеоперационном периоде появились папулломатозные высыпания на ГПЧ. Патоморфологическое исследование биоптата показало гранулематозное воспаление. Была назначена стандартная четырехкомпонентная противотуберкулезная химиотерапия с хорошим эффектом [66]. На самом деле здесь остался не диагностированным туберкулез мочевой системы, поскольку туберкулезный уретрит всегда вторичен по отношению к нефротуберкулезу, а ТПЧ развился из-за того, что операция на нижних мочевыводящих путях проводилась в состоянии активного туберкулезного воспаления без необходимой предшествовавшей антибактериальной подготовки.
В работе [52] представлен пример течения ТПЧ. 57-летний мужчина отметил появление небольшой язвы на ГПЧ, а через 6 мес. была поражена уже вся головка. В то же время возникла дизурия (боль, жжение во время мочеиспускания, учащенное мочеиспускание). За 2 мес. до настоящего заболевания пациент завершил курс противотуберкулезной полихимиотерапии по поводу туберкулеза легких. При осмотре: на головке имелось неправильной формы язвенно-пролиферативное изменение, захватывающее наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пальпаторно подлежащие ткани уплотнены. Скротальные органы не изменены, а паховые лимфатические узлы с обеих сторон увеличены, уплотнены, ограниченно подвижны. Первоначально заподозрена карцинома. Для верификации диагноза проведено гистологическое исследование, подтвердившее наличие туберкулеза. Случаи, когда ТПЧ протекал под маской карциномы, описаны и другими авторами [67].
Шестидесятисемилетний мужчина жаловался на изъязвление на ГПЧ, появившееся за 3 мес. до момента обращения и охватившее к моменту обращения к врачу всю головку. Также он отмечал болезненное мочеиспускание. По всем другим органам и системам патологических изменений не найдено. Реакция Манту с 2 ТЕ туберкулина – папула 17 мм. Была выполнена краевая биопсия язвы, в биоптате методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена ДНК МБТ. Патоморфологическое исследование биоптата подтвердило туберкулез [18].
Множественные свищи, образующиеся вследствие распространения туберкулеза на подлежащие ткани, формируют так называемый симптом лейки, когда моча во время мочеиспускания разбрызгивается через свищевые ходы. Интересный случай такого течения заболевания приводит [68]. Пятидесятилетний бездомный обратился в клинику с жалобой на разбрызгивание мочи. В течение года отмечал нарастающий отек полового члена, в последние 6 мес. присоединились скудные выделения из уретры. Весь половой член при пальпации плотный, отечный (рис. 1). Органы мошонки и предстательная железа пальпаторно не изменены.
Выполнена ретроградная уретрограмма; наружное отверстие уретры, скрытое из-за отека, визуализировали только во время мочеиспускания. На снимке – около 20 извитых свищевых ходов, открывающихся на дорсальной и вентральной поверхностях головки (рис. 2).
При этом рентгенограмма легких, УЗИ органов мошонки патологических изменений не выявили. Реакция Манту с 2 ТЕ гиперэргическая. В биоптате слизистой уретры обнаружено туберкулезное гранулематозное воспаление [68].
Не ясно: почему больному не выполнили экскреторную урографию, хотя показания к этому виду исследований были абсолютными, поскольку туберкулез мочевого пузыря и уретры вторичны по отношению к нефротуберкулезу? Однако автор трактует данное наблюдение как туберкулез только полового члена. У жены пациента был диагностирован туберкулезный эндометрит, что позволило предположить половой путь передачи инфекции, хотя с достоверностью не было установлено, кто заболел первым. Ранее был описан еще один случай ТПЧ с симптомом лейки [69]. N. Bhari et al. [67] также представили наблюдение пациента с уретрально-кожными свищами (симптом лейки), жалобами на подтекание мочи. Гистологически верифицирован туберкулез, эффект от лечения через 2 мес. Хороший ответ на противотуберкулезное лечение больных ТПЧ отмечают и другие авторы [70].
Симптом лейки может появляться и при хронической гонорее, шистоматозе, кератолитическом баланопостите. Грибковая инфекция и венерическая лимфогранулома также могут осложняться формированием подобных свищей [68, 71]. Для верификации стриктур и возможного периуретрального абсцесса целесообразно выполнять уретрографию в нескольких проекциях.
Изолированный ТПЧ описали S.Deb [72]. Пятидесяти-пятилетний фермер за год до обращения к врачу обнаружил эритематозный узелок на ГПЧ, который очень быстро изъязвился. При осмотре: препуций подвижен и растяжим. На головке видно несколько язв с грануломатозной индурацией на периферии (рис. 3).
Паховые лимфоузлы не увеличены, органы мошонки пальпаторно в норме. Первоначально возникла мысль о сифилисе, тем более что МБТ в соскобе язвы обнаружена не была. Все же была выполнена биопсия и гистологически подтвержден туберкулез.
Несмотря на то что в мире описано всего около 200 случаев ТПЧ, это заболевание трудно пропустить, срок диагностики не превышает нескольких месяцев, максимально – 2 года. Особое внимание следует обращать на пациентов с метаболическим синдромом – фактором повышенного риска развития туберкулеза половых органов у мужчин [73].
Здоровый мужчина 24 лет, у которого за 6 мес. на ГПЧ сформировалось образование по типу цветной капусты, полностью закрывающее меатус, обратился к врачу с жалобой на косметический дефект; боли или дизурии не отмечал. По внешнему виду опухоли заподозрена карцинома, однако патоморфологическое исследование биоптата выявило туберкулезный баланит [74]. У 30-летнего мужчины язва на ГПЧ сформировалась за 3 мес. При обследовании определено серозно-геморрагическое отделяемое язвы, пальпаторно – двусторонний паховый лимфаденит. Реакция Манту отрицательная, в анамнезе – незащищенный секс с неизвестным партнером, поэтому первым диагнозом был сифилис. Однако сомнения оставались, что побудило выполнить биопсию; гистологически – туберкулез [74].
В работе [75] представлено наблюдение 31-летнего мужчины с язвами на ГПЧ; диагноз «туберкулез» был верифицирован обнаружением ДНК МБТ методом ПЦР. Сотрудник микробиологической лаборатории противотуберкулезного учреждения 62 лет страдал язвенным баланопоститом (язвы были не только на ГПЧ, но и на препуции) в течение 2 лет, прежде чем обратился к врачу. Диагноз был подтвержден патоморфологически и бактериологически, причем у возбудителя была множественная лекарственная устойчивость, что, впрочем, не удивительно, если вспомнить место работы пациента [76].
Сообщалось о 59-летнем мужчине с язвой на ГПЧ, персистирующей в течение 4 мес. Вначале появилась маленькая бессимптомная язвочка, которая быстро увеличилась в размере, появилась болезненность. Реакция Манту гиперэргическая. В связи с подозрением на карциному выполнена биопсия, гистологически – хроническое гранулематозное воспаление с казеизацией. С учетом регионального лимфаденита выполнена биопсия лимфатических узлов, однако гистологическая картина соответствовала неспецифическому реактивному воспалению [77]. У мужчины 64 лет был ошибочно диагностирован кандидозный баланопостит; антимикотики эффекта не дали, поэтому была выполнена биопсия. Патоморфологически выявлен туберкулез с некрозом, васкулит [78].
Описан ТПЧ в виде шанкра [79]. Длительно текущие баланопрепуциальные язвы расценивали как проявление серонегативного сифилиса; верный диагноз был установлен после исследования биоптата. Авторы настоятельно рекомендуют циркумцизию. Однако хочется особо обратить внимание на то, что любое хирургическое вмешательство должно выполняться на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии во избежание генерализации процесса.
У 34-летнего ВИЧ-инфицированного пациента с очагами уплотнений на ГПЧ, страдавшего туберкулезом легких, был заподозрен ТПЧ, однако гистологический анализ обнаружил саркому Капоши [80]. У 23-летнего мужчины множественные болезненные плотные эритематозные папулы на ГПЧ интерпретировали как проявление туберкулезной волчанки (lupus vulgaris) [81]. Язвы, фистулы не определялись, периферические лимфатические узлы оставались неувеличенными, реакция Манту резко гиперэргическая (35 мм).
Гистологически – типичная картина туберкулезного воспаления с клетками Пирогова–Лангханса.
Представлено описание 45-летнего мужчины, отметившего появление обширных язв на ГПЧ в течение 4 мес. Туберкулезом не болел, внебрачные связи отрицал. Наружное отверстие уретры не идентифицировалось из-за отека тканей. Посев мочи на МБТ, равно как и ПЦР-диагностика, дали отрицательный результат, реакция Манту также была отрицательной. Гистологически – классическое туберкулезное воспаление с клетками Пирогова–Лангханса. Начата противотуберкулезная химиотерапия, на фоне которой произошло практически полное заращение меатуса вследствие избыточного рубцевания язв (рис. 6), потребовавшее хирургической коррекции [82].
Следует отметить, что в литературе преобладают описания язвенной формы ТПЧ [28, 83]. Приведен пример длительно незаживающей язвы, резистентной к лечению ацикловиром и антибиотиками; гистологически – туберкулез [84]. Описана история болезни 55-летнего мужчины, который обратился с язвой на ГПЧ, развившейся в течение 5 мес. Язва имела плотные края, дно покрыто красными грануляциями. Туберкулез полового члена верифицирован патоморфологически; излечен консервативно [45].
У 35-летнего мужчины в течение 4 мес. наблюдались подъемы температуры тела, потеря массы тела, болезненные папулы на ГПЧ, которые вскоре приобрели пустулезный характер. Региональные лимфоузлы увеличены, плотные, ограниченно подвижные. Реакция Манту положительная (папула 15 мм). Тест на ВИЧ-инфекцию отрицательный. Альтернативные очаги туберкулеза не найдены. Результатом противотуберкулезной терапии стало заживление с формированием грубого рубца [45].
Другой случай: у 60-летнего мужчины при осмотре обнаружены множественные папулы и пустулы, покрытые коричневыми корочками; болен в течение 8 мес. Гистологически верифицировано туберкулезное воспаление. Как и в первом наблюдении, тест на ВИЧ-инфекцию был отрицательным, альтернативные очаги туберкулеза не найдены. Однако в данном случае наступил полный регресс на фоне полихимиотерапии [45].
Описан случай генерализованного туберкулеза у 76-летнего мужчины, когда на фоне экссудативного плеврита, экссудативного перитонита развился тотальный туберкулез кожи полового члена и мошонки [85]. Вероятно, такое злокачественное течение заболевания связано с преклонным возрастом пациента.
Туберкулезный кавернозит со свищем, первоначально расцененный как карцинома, верифицированный гистологически, закономерно осложнился эректильной дисфункцией [86].
Был излечен 51-летний пациент, ранее перенесший туберкулез шейных лимфатических узлов, эпидидимит справа и туберкулез кожи ног. Причиной обращения послужило появление центрально локализованной безболезненной язвы ГПЧ, которую пациент случайно обнаружил 5 мес. назад. Противотуберкулезная терапия препаратами первого ряда была неэффективной, что позволило предположить вторичную лекарственную устойчивость МБТ, вызвавшей рецидив [9].
Наблюдение фатальной ошибки представлено в работе [10]. У 87-летнего мужчины с жалобами на болезненное мочеиспускание и язву на ГПЧ без патоморфологической верификации диагностирована карцинома и выполнена парциальная ампутация полового члена. Гистологическое исследование операционного материала обнаружило туберкулез. У другого пациента была ошибочно диагностирована гангрена Фурнье, выполнены пеноскротальные разрезы, затем – орхэктомия, перинеальная уретростомия, в то время как это оказался туберкулез, диагноз которого был подтвержден гистологически и методом ПЦР (идентифицирована МБТ) [87].
Шестидесятишестилетнему мужчине проведена дифференциальная диагностика между туберкулезом и гангренозной пиодермой на основании жалоб на болезненное уплотнение на ГПЧ с гнойным отделяемым. Антибактериальная терапия фторхинолонами была неэффективной. Патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, что неудивительно после приема фторхинолонов. Тем не менее с учетом положительного результата теста QuantiFERON, а также увеличения внутригрудных лимфоузлов с некрозом в центре установлен диагноз ТПЧ. Стандартная противотуберкулезная полихимиотерапия оказала быстрый и полный эффект [7].
Резюмируя сказанное, можно выделить общие положения:
- Туберкулез полового члена может быть первичным, вторичным и ятрогенным (индуцированным инстилляциями БЦЖ).
- Основные проявления:
- узелки, уплотнения на ГПЧ;
- язвы на ГПЧ – болезненные или безболезненные;
- отек полового члена – локальный или тотальный;
- гнойное истечение из язв и/или уретры;
- эректильная дисфункция вследствие туберкулезного кавернозита;
- возможен опухолеподобный рост по типу цветной капусты, закрывающий меатус.
Возможно (но не обязательно) увеличение паховых лимфатических узлов – как реактивный региональный лимфаденит, так и туберкулез периферических лимфоузлов. Анализ мочи при изолированном ТПЧ нормальный, скротальные органы не изменены. Реакция Манту чаще гиперэргическая. Примерно в половине случаев обнаруживают альтернативные очаги туберкулезного воспаления [88]. Диагноз подтверждают преимущественно патоморфологически, идентификация МБТ методом посева описана в единичных случаях, результаты ПЦР-диагностики дают положительный результат не более чем в трети случаев.
