Введение. Психические заболевания – серьезная проблема цивилизации, в том числе и в России, где ежегодно регистрируют 532,1 тыс. (0,5% взрослого населения) новых случаев психических расстройств [1]. Среди них тревога и депрессия представляют два самых распространенных состояния [1, 2].
Урологическая хирургия, в том числе и реконструктивнопластическая, с точки зрения ее взаимосвязи с ментальными расстройствами остается слабоисследованной. В полной мере это относится и к стриктурной болезни уретры (СБУ), требующей сложных оперативных вмешательств.
Понятно, что восстановление естественного мочеиспускания с нормативными характеристиками служит основной целью оперативного лечения СБУ, но влияние самой уретропластики на эмоциональный статус пациентов не изучено, только отчасти исследована двунаправленная связь эректильной дисфункции и депрессии [3, 4], хотя ассоциация эректильной дисфункции и уретропластики известна давно [5–8].
По нашему мнению, помимо оценки мочеиспускания и эректильной дисфункции при хирургическом лечении СБУ представляется важным определять и ментальное здоровье пациентов. Целью исследования стало изучение распространенности тревоги и депрессии, предшествовавшей хирургии и их динамики после эффективной уретропластики.
Материалы и методы. Исследование, одобренное локальным независимым этическим комитетом университета (№ 21/15 от 10.12.2015) и проведенное в период с 2015 по 2017 г., носило характер проспективного последовательного набора пациентов (n=30) со стриктурами уретры различной этиологии, подлежащих оперативному лечению путем либо резекции уретры (17 [56,7%] пациентов), либо уретропластики (13 [43,3%]). Возраст больных составил 20–74 года (средний возраст – 47,8±14,24 года, медиана – 50 лет). Стриктура передней уретры диагностирована у 24 (80%) пациентов, задней – у 6 (20%). Средняя длительность СБУ – 47,3 мес. До операции 12 (40%) пациентов сохраняли самостоятельное мочеиспускание. Для диагностики стриктуры уретры использовали стандартизированные подходы. Помимо этого определяли уровень общего тестостерона сыворотки крови, оценивали тревожность и депрессию – по валидным опросникам HADS-1 и -2 соответственно [9, 10], эректильную функцию – по опроснику IIEF-5, симптомы нарушенного мочеиспускания – по анкете IPSS-QoL как до, так и через 3 и 6 мес. после оперативного лечения.
Статистический анализ данных включал расчет средних значений и исследование их динамики, а также анализ структуры совокупности. Были проверены гипотезы о наличии статистически значимых изменений изучаемых показателей с использованием t-критерия сравнения средних. Для выявления влияния факторов на исследуемые показатели с течением времени был использован инструментарий моделей регресса на панельных данных (модели панельного регресса). Проверка статистической значимости моделей проведена на основании F-критерия, параметров моделей – t-критерия. Для принятия решений при проверке гипотез использованы общепринятые уровни значимости – 5 и 1% (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Расчеты описательных статистик и статистических критериев проведены с использованием пакета прикладных программ специального назначения SPSS-23. Построение графиков реализовано средствами программного средства общего назначения Excel-2013. Регрессионный анализ на панельных данных проведен с применением статистического пакета Stata-14.
Результаты. У всех мужчин на 10–14-е сутки было восстановлено мочеиспускание с Qmax>12 мл/с, которое сохранялось в течение всего периода наблюдения (6 мес.) на нормативных уровнях.
Повышенная тревожность и депрессия до операции выявлены у 10 (33,3%) мужчин, только повышенная тревожность – у 4 (13,3%) и только депрессия – у 3 (10%) пациентов. В целом 46,7% больных имели повышенную тревожность, 43,3% – депрессию различной степени выраженности. Таким образом, во всей когорте 56,6% мужчин имели симптомы тревоги/депрессии. Динамика уровня тревоги и депрессии в процессе наблюдения отражена в табл. 1.
Самостоятельное мочеиспускание после удаления уретрального катетера было восстановлено у всех пациентов, только один из них имел осложнение – уретрокожный свищ, который через 4 мес. был ликвидирован хирургически.
Средний балл по шкале IPSS, позволивший оценить выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП), до лечения составил 18,67. Уже через 3 мес. он снизился до уровня слабых значений – 5,73 (p<0,01). В ходе наблюдения тенденция сохранилась, и к 6-му месяцу показатель 4,53 статистически значимо (p<0,01) отличался как от исходных, так и от 3-месячных значений. Аналогично изменялся (p<0,01) и средний балл QoL, составив 5,37, 1,87 и 1,60 соответственно.
Оценка мужчин по шкале IIEF-5 варьировала в пределах от 5 до 20 баллов, т.е. все они имели сниженную в той или иной степени эректильную функцию. В целом по данным мониторинга за естественным течением эректильной дисфункции (без лечения) выявлено крайне незначительное (p>0,1) повышение (1,1 балла) среднего показателя по шкале IIEF-5, который исходно составил 12,47, через 3 мес. – 12,67 и к концу наблюдения – 13,57.
В то же время статистически значимая (p<0,01) положительная динамика к 6-му месяцу после уретропластики достигнута по показателям тревоги и депрессии. Так, средний балл по шкале HADS-1 (тревога) исходно составил 8,3, через 3 мес. – 7,2, через 6 мес. – 5,23, по шкале HADS-2 (депрессия) – 8,03, 7,57 и 5,47 мес. соответственно.
Для выявления влияния симптомов эректильной дисфункции и СНМП на динамику тревоги и депрессии был проведен анализ путем построения модели панельного регресса. В качестве зависимых переменных были взяты баллы по шкалам HADS-1 и -2, в качестве независимых (объясняющих) – баллы по шкалам IPSS и IIEF-5 (табл. 2).
Обе модели статистически значимы по F-критерию: F=7,7 (p<0,001) для модели с HADS-1 и F=3,8 (p<0,05) для модели с HADS-2. Таким образом, совершенно ясно, что на снижение уровня тревоги и депрессии после операции достоверно влияет снижение баллов по шкале IPSS, т.е. восстановление нормальных характеристик мочеиспускания. Напротив, динамика сексуальной дисфункции не оказывает статистически значимого влияния на эти показатели.
Аналогичный анализ в подгруппах пациентов с нормо- (21 пациент) и гипогонадным статусом (9 пациентов) показал отсутствие достоверного регресса уровней тревоги и депрессии к 3-му месяцу после уретропластики у гипогонадных мужчин, лишь к 6-му месяцу у них отмечено снижение уровней тревоги/депрессии, но эта тенденция менее выражена по сравнению с показателями нормогонадных пациентов. Именно в подгруппе гипогонадных пациентов ни рост баллов по шкале IIEF-5 (p>0,05), ни снижение балла по шкале IPSS (p<0,05) не оказывали статистически значимого влияния на снижение уровней тревоги/депрессии.
Обсуждение. В настоящем исследовании впервые представлены результаты оценки ментального здоровья у мужчин с СБУ, которым предстояла передняя и задняя уретропластика, а также его динамика в течение 6 мес. после оперативного лечения. Важно отметить, что все 30 мужчин, вошедших в исследование, в течение 6 мес. после операции имели эффективное самостоятельное мочеиспускание и не требовали каких-либо корригирующих процедур, за исключением одного больного, у которого имело место формирование уретрокожного свища, ликвидированного через 4 мес. хирургически. Как оказалось, распространенность тревоги составила 46,7%, депрессии – 43,3%, что значительно выше, чем совокупная средняя распространенность тревоги/депрессии в России – до 34% населения в звене первичной медицинской помощи [11, 12]. В целом оба состояния отмечены у 56,6% мужчин нашей когорты. По прошествии 6 мес. после операции 7 и 3 мужчин соответственно характеризовались повышенным уровнем тревоги (23,3%) и депрессии (10%). Кроме того, наше исследование выявило 1 случай депрессии de novo к 3-му месяцу у мужчины, имевшего уретрокожный свищ.
Определить истинные причины такой высокой распространенности тревоги/депрессии в нашей когорте пациентов представляется довольно сложным. Совершенно ясно, что расстройства мочеиспускания и эректильная дисфункция могут играть здесь определенную роль и этим можно объяснить снижение уровня тревожности и депрессии после успешной уретропластики. Безусловно, исходный уровень тревоги/депрессии может объясняться самим предстоящим хирургическим вмешательством. Нами показано, что без лечения эректильная дисфункция после успешной уретропластики отличается крайне незначительной положительной динамикой в течение 6 мес. В связи с чем достоверно определено решающее значение нормализации мочеиспускания в снижении уровня тревоги/депрессии и отсутствие положительного влияния на этот процесс динамики эректильной дисфункции. Вполне вероятно, что именно эректильная дисфункция ответственна за отсутствие нормализации уровней тревоги/депрессии у 30% пациентов, исходно их имеющих.
Нельзя исключить влияние на тревогу/депрессию и общих факторов здоровья, в том числе и коморбидности, но дизайн нашего исследования ограничивал нас в оценке этого фактора. При этом важно отметить впервые изученное негативное влияние гипотестостеронемии на динамику тревоги/депрессии после уретропластики, выражающуюся в достоверном торможении редукции симптомов ментальных нарушений по сравнению с нормогонадными мужчинами.
Наличие существенной связи между общим состоянием здоровья и распространенностью депрессии после уретропластики впервые отмеченo в многоцентровом исследовании J.P. Schober et al. (2018), посвященном оценке тревоги и депрессии у 298 больных, перенесших переднюю уретропластику, где частота ментальных нарушений составила 28,9%, но только 56% мужчин испытали улучшение или указали на исчезновение тревоги/депрессии после уретропластики. В этом исследовании было подчеркнуто, что плохие результаты уретропластики повышают уровни тревоги/депрессии. Таким образом, авторы указывают на прямую связь результатов уретропластики с ментальными нарушениями у больных и наши результаты подтверждают такую зависимость при хороших характеристиках мочеиспускания [13].
Заключение. Большая часть больных перед уретропластикой испытывает повышенную тревогу и депрессию, которые в 70% случаев после уретропластики разрешаются. Основную роль в этом процессе играет нормализация мочеиспускания. Естественное течение эректильной дисфункции на протяжении 6 мес. после уретропластики имеет слабовыраженную позитивную динамику и не оказывает существенного влияния на симптомы тревоги/депрессии. Выявление нарушений ментальности у больных перед и после уретропластики должно быть такой же важной стороной оценки эффективности хирургического лечения, как и определение динамики мочеиспускания и сексуальной функции, составив понятие трифекта относительно уретропластики.
