Внедрение в хирургическую практику программы ускоренного восстановления (Fast Track Surgery, FTS) в сочетании с минимально инвазивной лапароскопической хирургией и многокомпонентным обезболиванием привело к переосмыслению периоперационного менеджмента пациенток и целесообразности длительного стационарного лечения [1–3]. Впервые изменение подхода к ведению пациентов было успешно применено в кардиальной хирургии Krohn B.G. et al. (1990) и Engelman R.M. et al. (1994). В результате адекватного контроля послеоперационной боли, тошноты и рвоты, а также ранней активизации пациента и раннего начала перорального питания удалось добиться значительного снижения стрессовой реакции организма, сократить длительность стационарного лечения без увеличения риска повторной госпитализации или развития послеоперационных осложнений [4, 5].
Базовая концепция программы ускоренного восстановления заключается в формировании дооперационного консилиума специалистов (анестезиолог, хирург-гинеколог, терапевт) с целью повышения информированности пациента и проведения предоперационной медицинской оптимизации [6]. Используя безопасную профилактику голодания с применением карбогидратных напитков, раннее начало перорального питания, отказ от рутинной подготовки кишечника и назначения седативных препаратов, удалось оказать значительное положительное влияние на состояние пациента, снизить вероятность развития дисфункции кишечника и стресса, связанного с проведением операции. Использование лапароскопического доступа позволило отказаться от назначения наркотических препаратов в послеоперационном периоде и раньше активизировать пациента [7, 8].
Несмотря на широкую доказательную базу, прогрессивное развитие хирургических и анестезиологических технологий, практика ускоренного восстановления пока не имеет широкого распространения в гинекологии, и большинство врачей склоняются к выбору традиционного ведения пациенток с использованием длительного стационарного лечения, обосновывая это развитием возможных негативных последствий в периоперационном периоде.
Цель исследования: оценить эффект протективного влияния технологии Fast Track Surgery при проведении лапароскопических негистерэктомических вмешательств у плановых пациенток.
Материалы и методы
В исследование включены 312 прооперированных пациенток: 247 – в программе ускоренного восстановления (FTS, основная группа), 65 – с использованием традиционного ведения (ТВ, контрольная группа). Дизайн: проспективное когортное исследование. Данные для исследования получены из электронной базы медицинских информационных систем полного цикла «Ариадна» и «Медиалог» за 2021–2023 гг. Размер групп предварительно не рассчитывался, использовалась вся доступная в базе данных информация.
Критерии включения: возраст женщин старше 18 лет; для основной группы – лапароскопические негистерэктомические оперативные вмешательства по поводу миомы матки, доброкачественных образований яичников, маточных труб, выполненные в программе FTS; для группы сравнения – аналогичные оперативные вмешательства, выполненные при ТВ пациенток. Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 лет, наличие злокачественного новообразования.
В качестве первичных критериев оценки эффективности технологии FTS рассматривались осложнения в раннем послеоперационном периоде и срок выписки пациентки из стационара (ранняя выписка, свыше 3 суток, свыше 7 суток). Рассматривались как все осложнения в целом, так и анализировался риск развития отдельных осложнений: тошнота и рвота, инфекционные осложнения, кровотечения, флебит подкожной вены.
Дополнительно был проведен анализ динамики лабораторных показателей в группах исследования: количества эритроцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержания глюкозы, фибриногена в крови. Все показатели определялись у женщин обеих групп непосредственно перед проведением операции и на следующие сутки после нее.
Статистический анализ
Проверка нормальности распределения количественных показателей (применялся критерий Шапиро–Уилка) в большинстве случаев выявила отклонения от нормального распределения, вследствие чего описательные статистики количественных переменных представлены медианами и межквартильным размахом: Me (Q1; Q3). Сравнение количественных показателей в двух независимых выборках проводилось с помощью критерия Манна–Уитни, в двух связанных выборках (до и после операции, на 1-е сутки) – с помощью парного критерия Вилкоксона. При анализе динамики показателей также рассчитывалась дельта показателя, которая описывалась медианой и ее 95% доверительным интервалом (ДИ).
Анализ качественных признаков проводился с помощью таблиц сопряженности и расчета критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона. Для слабонасыщенных таблиц (имелись ячейки со значениями ≤5) оценку статистической значимости проводили с помощью точного критерия Фишера. Для выявления ячеек таблицы, давших неслучайный вклад в статистику критерия, рассчитывали согласованные стандартизованные остатки Хабермана с поправкой Холма–Бонферрони [9].
В качестве меры размера эффекта рассчитывали относительные риски и их 95% ДИ; размер эффекта рассчитывался только в случае статистически значимых различий между группами. При наличии в таблице сопряженности ячеек с нулевыми значениями применялась поправка Холдейна–Энскомба.
Многофакторный анализ и расчет скорректированного относительного риска проводили с помощью модифицированной регрессии Пуассона [10].
Результаты считались статистически значимыми при p<0,05. Все расчеты проводились в статистической среде R (v.3.6, лицензия GNU GPL2).
Результаты
Пациентки в группе FTS чаще были репродуктивного возраста (FTS –194/247 (79%), ТВ – 42/65 (65%); p=0,02); у них реже наблюдались: заболевания желудочно-кишечного тракта (FTS – 50/247 (20%), ТВ – 38/65 (58%); p<0,001), коморбидность (FTS – 139/247 (56%), ТВ – 46/65 (71%); p=0,05), патология матки (FTS – 85/247 (34%), ТВ – 38/65 (58%); p<0,001), выкидыши в анамнезе (FTS – 16/247 (6%), ТВ – 13/65 (20%); p=0,002). При этом значимо чаще, чем в группе контроля, регистрировался хронический сальпингит (FTS – 85/247 (34%), ТВ – 9/65 (14%); p=0,002) и выраженный спаечный процесс (FTS – 104/247 (42%), ТВ – 5/65 (8%); p<0,001 соответственно). В свою очередь, по сложности выполняемых оперативных вмешательств группы были сопоставимы. Наиболее часто выполнялись операции 6-го и 7-го уровня (ТВ – 17/65 (26%), FTS – 53/247 (21%); p=0,65 и ТВ – 7/65 (11%), FTS – 21/247 (9%); p=0,65 соответственно) (табл. 1).
В группе ТВ было выявлено статистически значимое снижение уровней эритроцитов (p<0,001) и гемоглобина (p=0,001) после операции; при этом в группе с FTS показатели оставались без изменений (табл. 2). Необходимо отметить, что распределение значений показателя относительно референсного диапазона (РД) в группах исследования ни до, ни после операции не различались: в большинстве случаев показатели были в пределах РД в обеих группах (табл. 3).
Показатели гематокрита в группе ТВ в послеоперационном периоде статистически значимо снизились относительно уровня перед операцией (p<0,001), а также были значимо ниже, нежели в группе FTS (p<0,001). Дельта изменения гематокрита в группах исследования также различалась статистически значимо: -2,6 (-3,33; -1,89)% в группе контроля против 0 (-0,76; 0,68)% в группе FTS (p<0,001). Также стоит отметить, что если в группе FTS уровень гематокрита в послеоперационном периоде у большинства женщин (81% (179/221)) оставался в пределах нормы, то в группе ТВ у 44% (28/64) гематокрит был ниже РД (p<0,001).
В свою очередь, количество лейкоцитов в группе FTS после операции определялось статистически значимо выше (p<0,001) в сравнении с таковым у пациенток в группе ТВ.
При сравнении групп с разбивкой уровня лейкоцитов относительно РД было выявлено, что в обеих группах у большинства женщин уровень лейкоцитов в послеоперационном периоде был в рамках референсных значений (77% (49/64) в группе ТВ и 81% (179/220) в группе FTS; p=1,00); различия между группами были обусловлены большей долей женщин с пониженным уровнем лейкоцитов после операции в группе ТВ (23% (15/64) против 10% (21/220) в группе FTS; p=0,02).
Нами установлено значимое снижение уровня глюкозы в группе с ТВ после операции (p<0,007); при этом в группе FTS показатели оставались без изменений. Дельта изменений глюкозы между группами исследования также имела статистически значимые различия (p=0,043).
Уровень фибриногена статистически значимо увеличился после операции в обеих группах исследования. Интенсивность прироста (дельта изменений) между группами не различалась.
При анализе особенностей течения послеоперационного периода установлено, что в группе ТВ значимо чаще наблюдались тошнота и рвота (3/65 (5%) против 0/247 в группе FTS; p=0,007) и инфекции в области хирургического вмешательства (2/65 (3%) против 0/247 в группе FTS; p=0,05) (табл. 4). Пациентки в группе FTS значимо чаще имели раннюю выписку (159/247 (64%) против 0/65 в группе ТВ; p<0,001) и реже выписывались после 3-х суток (10/247 (4%) против 47/65 (72%) в группе ТВ; p<0,001). Кроме того, в группе FTS реже, чем в группе ТВ, регистрировались послеоперационные осложнения в целом (1/247 (0,4%) против 6/65 (9%); p<0,001). Таким образом, технология FTS, по сравнению с ТВ, показала протективный эффект относительно развития осложнений раннего послеоперационного периода (ОР=0,04; 95% ДИ: 0,005–0,36), в том числе тошноты и рвоты (ОР=0,04; 95% ДИ: 0,002–0,69) и инфекционных осложнений (ОР=0,05; 95% ДИ: 0,002–1,00). Было выявлено, что технология FTS снижала частоту пребывания в стационаре свыше 3 суток в пользу более ранних сроков выписки (ОР=0,06; 95% ДИ: 0,03–0,11).
Также были получены скорректированные оценки взаимосвязи технологии FTS с риском развития осложнений раннего послеоперационного периода. В качестве конфаундеров рассматривались: возраст пациента, наличие у него заболеваний желудочно-кишечного тракта и длительность анестезии (более/менее 50 минут) (рисунок). Выбор потенциальных конфаундеров обусловлен результатами однофакторного анализа с учетом данных литературы и условием отсутствия мультиколлинеарности входных переменных. Было выявлено, что скорректированный относительный риск развития осложнений (FTS относительно TB) составил 0,05 (95% ДИ: 0,006–0,44).
Обсуждение
Программа FTS обладает несомненным ключом к снижению послеоперационной морбидности за счет сочетания различных элементов, позволяющих профилактировать влияние синергетического эффекта хирургического стресса, выраженного болевого синдрома, иммобилизации и сверхдлительного голодания. Известно, что активация симпатической нервной системы и воспалительный ответ, ассоциированный с операционной травмой, характеризуют тяжесть хирургического стресса. Развивающаяся при этом инсулинорезистентность является главным патогенетическим критерием тяжести оперативного лечения, модулирующим исход операции [11]. Изменение чувствительности к инсулину вследствие хирургической травмы влияет на весь метаболизм, приводя к альтерации метаболизма глюкозы и развитию гипергликемии, а также потере белка, мышечной массы и силы [12]. Результатами нашего исследования было продемонстрировано значимое снижение уровня глюкозы крови у пациенток в группе ТВ. Такие изменения обусловлены традиционными рестриктивными мерами в отношении питания и приема жидкости в периоперационном периоде. Целью таких мер является попытка снизить резидуальный объем желудочного содержимого и его кислотность, а также предотвратить регургитацию и аспирацию во время проведения анестезии. Однако эта концепция имеет противоречивый эффект, так как была выявлена взаимосвязь пролонгированного голодания до операции со снижением pH желудочного содержимого, что, в свою очередь, ассоциировано с увеличением риска аспирации [13].
Наблюдаемые колебания некоторых маркеров воспаления (лейкоцитов, фибриногена) объяснимы влиянием хирургического стресса с высвобождением контррегуляторных гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола, гормонов роста) и провоспалительных цитокинов [11]. Несмотря на то что количество лейкоцитов и фибриногена в группах исследования было в пределах референсных значений, требуется дальнейшее изучение влияния комбинированного эффекта хирургической техники, объема хирургического лечения (лапароскопическая, роботическая, абдоминальная, трансвагинальная хирургия) и анестезиологического пособия на выраженность воспалительного ответа.
Снижение уровней эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в группе ТВ отчасти может быть объяснено неоднозначностью интраоперационной оценки кровопотери. В обеих группах был применен прямой объемный метод оценки (величина кровопотери оценивалась по объему крови, собранному в ходе выполнения оперативного вмешательства в мерную емкость со шкалой в миллилитрах). Известно, что данный метод имеет погрешность в связи с интраабдоминальной абсорбцией части жидкой крови [14]. В группе FTS, напротив, большое внимание уделено стандартизированному пошаговому исполнению операции, следованию принципу хирургии фасциальных пространств, созданию эффекта «оголенных проводов» при лигировании сосудов с применением современных энергетических платформ.
Низкая частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде в группе FTS, по сравнению с таковыми в группе ТВ, объясняется широким армаментариумом пациентоориентированных мультимодальных технологий, способных эффективно снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, у пациенток группы высокого риска. Неконтролируемые тошнота и рвота способны достоверно отсрочить раннюю выписку пациентов после операции, явиться причиной отказа от раннего приема пищи, привести к затруднению двигательной активности.
Заключение
Технология FTS представляется надежным протективным фактором, способным достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений у пациенток, подвергающихся плановым оперативным негистерэктомическим вмешательствам с применением минимально инвазивной хирургии, за счет модуляции хирургического стресса, пациентоориентированного подхода к управлению послеоперационными тошнотой и рвотой, разработки индивидуальной стратегии послеоперационного многокомпонентного обезболивания.
