Впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий: особенности клинического течения, лечение и прогноз.

Статистический анализ проводили с использованием про­граммы «Биостат». Для оценки различий между двумя груп­пами применяли t-критерий Стьюдента. Данные представ­лены в виде абсолютных и относительных частот — n(%) или средних значений и стандартного отклонения (M±SD). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных с первым эпизо­дом ФП, а также сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с первым эпизодом ФП.

Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. * — р>0,05 недостоверно при сравнении групп с пароксизмальной и постоянной формами аритмии. ФП — фибрилляция предсердий; ИМТ — индекс массы тела; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс; КА — коронарные артерии; КГ — коронарография; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожные вмешательства; ИМ — инфаркт миокарда; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЭхоКГ — эхокардиография; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Длительность ФП у 58 включенных в исследование пациентов составила от 9 мес до 22,5 года, в среднем 6,7±5,7 года. Средний возраст на дату развития ФП соста­вил 74,6±9,8 года. У мужчин первый эпизод ФП проис­ходил в возрасте от 52 до 90 лет, у женщин — от 48 до 87 лет. Из 58 эпизодов ФП 23 (39,7%) зарегистрированы у больных в возрасте 80—90 лет, 20 (34,5%) — в возрасте 70—79 лет, 9 (15,5%) — в возрасте 60—69 лет, 6 (10,3%) — в возрасте 48—59 лет.

Достаточные данные об обстоятельствах выявления первого эпизода ФП были доступны для 28 больных из 58. Выраженными клиническими симптомами впер­вые зарегистрированный эпизод ФП сопровождался у 23 из (82,1%) 28 больных, в связи с чем 20 больных вызывали бригаду скорой медицинской помощи (СМП). Основными жалобами больных были ощущение перебоев в работе сердца — 14 (50,0%), слабость — 5 (17,9%), недо­могание — 1 (3,6%), головная боль — 1 (3,6%), учащенное сердцебиение — 4 (14,3%), головокружение — 1 (3,6%), кратковременная потеря сознания —1 (3,6%), боли за грудиной давящего характера — 2 (7,1%), чувство нехват­ки воздуха — 8 (28,6%). Бессимптомная форма зарегист­рирована у 5 (17,9%) пациентов. Из 20 больных бригадой СМП были госпитализированы 19 (1 больной отказался от госпитализации). В стационаре синусовый ритм был восстановлен антиаритмическими препаратами (ААП) у 10 больных и у 1 больного на фоне гипотензивной терапии. У 8 пациентов синусовый ритм восстановился самостоятельно.

При активном наблюдении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с гипертонической болезнью ФП зарегистрирована в 5 (17,9%) случаях. В 4 случаях бес­симптомная ФП обнаружена при плановой регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), в одном случае — терапев­том поликлиники во время осмотра больного на приеме. У 4 больных ФП имела постоянный характер, у одного выявлены бессимптомные пароксизмы ФП при суточном мониторировании ЭКГ. В 3 случаях первый эпизод ФП развился во время пребывания больных в стационаре: у одного пациента после нефрэктомии, у 2 — в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ). Во всех 3 случаях аритмия имела пароксизмальную форму, сопровождалась клиническими симптомами и регистрировалась на ЭКГ. В 21,4% случаев очевидная причина развития первого в жизни эпизода аритмии не установлена.

После выявления ФП 56 больным из 58 было показано лечение пероральными антикоагулянтами в связи с высо­ким риском развития тромбоэмболических осложнений (от 2 до 5 баллов по шкале CHADS₂) [1—3]. Варфарин был назначен 22 пациентам (19 — в виде монотерапии), 30 начали или продолжили прием антиагрегантов, поскольку до развития ФП 15,5% больных уже посто­янно принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК). Комбинация варфарина и антиагрегантов была назна­чена 3 пациентам, 6 пациентов не получали антитромботическую терапию — АТТ (табл. 2). Варфарин не был назначен 35 больным в связи с высоким риском развития кровотечений (инсульт в анамнезе, возраст старше 65 лет, нарушение функции печени или почек).

Таблица 2. АТТ у пациентов с впервые выявленной ФП.

Примечание. АТТ — антитромботическая терапия; ФП — фибрилляция предсердий; АСК — ацетилсалициловая кислота.

Для контроля ритма сердца больным с пароксизмаль­ной ФП в качестве противорецидивной антиаритмической терапии были назначены амиодарон либо аллапинин, либо соталол. Тактика контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) применялась у 9 (15,5%) больных с постоянной формой ФП, которым было назначено либо продолжено лечение β-адреноблокаторами и/или дигоксином. β-Адреноблокаторы до выявления ФП получали 18 (31%) больных, после выявления ФП — 40 (69%). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) до выявления ФП принимали 16 (27,6%) и 2 (3,5%) больных, после — 29 (50%) и 7 (12,1%) больных соответственно.

У всех больных с пароксизмальной формой аритмии за период наблюдения происходили рецидивы ФП. Пароксизмальная форма сохранилась у 30 из 49 больных, у 19 (38,8%) пациентов за период наблюдения от 1 года до 18 лет она перешла в постоянную форму ФП. В связи с этим еще 19 больных перешли на тактику контроля ЧСС.

Активный контроль ритма сердца с помощью пос­тоянного приема поддерживающей антиаритмической терапии за период наблюдения реально сохранился у 11 (36,7%) из 30 пациентов с пароксизмальной формой ФП. Оставшиеся 19 (63,3%) больных с пароксизмальной ФП продолжали постоянный прием β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ без ежедневного профилактического приема ААП I и III классов. ААП (аллапинин или амиодарон) пациенты принимали только при рецидивах ФП для купирования, в соответствии с инструкциями лечащего врача. При неэффективности ААП дальнейшее лечение проводилось бригадой СМП или в стационаре.

На момент окончания наблюдения прием варфарина продолжали 18 (81,8%) из 22 больных, которым он был назначен после выявления ФП. У 2 (9,1%) пациентов на фоне приема варфарина развились желудочно-кишечные кровотечения, что обусловливало необходимость госпи­тализации и отмены препарата. Отмена варфарина еще у 2 больных была связана с недостаточной приверженнос­тью больных к приему препарата. Лечение антиагрегантами продолжили все 33 пациента, кроме того, АСК был назначен одному из больных после отмены варфарина. Таким образом, к концу наблюдения антиагреганты полу­чали 34 (58,6%) пациента.

За период наблюдения у 4 больных развилось острое нарушение мозгового кровообращения (у 2 по ишеми­ческому и у 2 по геморрагическому типу), у 2 боль­ных — транзиторная ишемическая атака, у 2 — острый ИМ. Геморрагические инсульты развились у больных, получавших антиагреганты. Кроме того, отмечены один случай тромбоэмболии артерий нижней конечности во время пароксизма ФП у больного, получающего варфарин (международное нормализованное отношение 2,5) и случай мезентериального тромбоза у больного с постоян­ной формой ФП, не получавшего варфарин. Частота раз­вития тромбоэмболических осложнений составила 3,5%.

С января 2009 г. по август 2011 г. умерли 15 (25,9%) больных в возрасте от 81 до 90 лет (средний возраст 84,8±2,6 года). Длительность ФП у них составила от 9 мес до 19 лет (в среднем 4,3±5,0 года). Варфарин принимали 3 из 15 пациентов. У 13 имелась пароксизмальная форма ФП, у 2 — постоянная. В 7 (46,7%) случаях причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания: гемор­рагический инсульт (2), мезентериальный тромбоз (1), повторный ИМ (1), прогрессирование хронической сер­дечной недостаточности (3). В других случаях причиной смерти были онкологические заболевания (3), иерсиниоз (1), пневмония (1), неизвестные причины (3).

Обсуждение

Особенности клинической характеристики больных с впервые возникшей ФП описаны в исследовании ALFA, проведенном во Франции, и исследовании Euro Heart Survey, выполненном в Европейских странах, в том числе в России [4, 5]. По нашим данным, первый эпизод ФП возникал у больных с преимущественно сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) (55,9±10,2%), с увеличением левого предсердия (4,4±0,8 см), превы­шающим норму индекса массы тела (27,9±4,5 кг/м²), что совпадает с данными исследований Euro Heart Survey и ALFA [4, 5].

В нашем исследовании частота развития ИБС и арте­риальной гипертензии (АГ) при первом выявлении у больного ФП были сопоставимы — 93,1 и 91,4% соответс­твенно. Частота перенесенного ИМ и выявления стенозов коронарных артерий при коронарографии по нашим дан­ным составляет 41,4%, что приближается к данным иссле­дований Euro Heart Survey и ALFA — 18,5—32% [4, 5].

Наши данные по частоте развития АГ превышают зару­бежные (91,4 и 63—45,5%) [4, 5]. Частота выявления гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с АГ в нашем исследовании сопоставима с данными R. Nieuwlaat и соавт. — 37,9 и 34% [4].

Пороки клапанов сердца по нашим данным регистри­ровались реже, чем в исследованиях Euro Heart Survey и ALFA: 8,6 и 14,5—21% [4, 5]. Хроническая сердечная недостаточность нами выявлена у 55,2% больных, что выше, чем в сравниваемых исследованиях — 18—26%. Частота развития хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета у больных с первым эпизо­дом ФП также превышала данные, приводимые в зару­бежных исследованиях: 32,8 и 24,1% по сравнению с 11 и 19% [4, 5].

Необходимо отметить, что пациенты в нашем исследова­нии были старше (в среднем 74,6±9,8 года), чем в сравнива­емых работах: 65,0±14,0 и 68,8±11,4 года [4, 5]. Этим может быть обусловлена более высокая частота развития сердеч­но-сосудистых и сопутствующих заболеваний у больных с впервые выявленной ФП по нашим данным по сравнению с исследованиями Euro Heart Survey и ALFA [4, 5]. В то же время более поздний возраст выявления ФП в нашем исследовании может быть результатом активного наблюде­ния в поликлинике и планового лечения, в частности АГ.

Существуют данные, что лечение ингибиторами АПФ и АРА может снижать частоту впервые выявленной ФП у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ [1, 2]. По нашим данным, до выявления ФП длительное постоянное лече­ние ингибиторами АПФ и АРА получали 31,1% больных, β-адреноблокаторами — 31%. Вероятно, что данное лече­ние в некоторой мере отсрочило развитие или прояв­ление клинических симптомов ФП у больных в нашем исследовании.

По данным нашего исследования, только 37,9% боль­ных получали варфарин. Более 60% больных в связи с противопоказаниями к приему варфарина и риском кро­вотечений лечились антиагрегантами. По данным доступ­ных исследований, применение варфарина у больных с ФП варьирует в широких пределах: от 25 до 88% [4—7]. Самая высокая частота лечения варфарином приводится в работе А. Meiltz и соавт., выполненной в Швейцарии: варфарин получали 88% из тех, кому он был показан [6]. Авторы сообщают, что частота назначения варфарина не уменьшалась с увеличением возраста больных.

Поскольку наиболее эффективной для профилактики инсульта является терапия пероральными антикоагулян­тами и с увеличением возраста риск развития инсуль­та увеличивается, возрастает и эффективность данной терапии у пожилых больных, тогда как эффективность антиагрегантов снижается. С увеличением возраста уве­личивается и риск развития тяжелых кровотечений, одна­ко в меньшей степени по сравнению с эффективностью антикоагулянтов для профилактики инсульта [8].

По нашим данным, только 36,7% больных регуляр­но принимали назначенные для поддержания синусо­вого ритма ААП I и III классов. Остальные пациенты с пароксизмальной ФП, находясь на постоянной терапии β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ (или АРА), применяли ААП только для купирования аритмии при рецидиве.

β-Адреноблокаторы малоэффективны для поддержа­ния синусового ритма при ФП. Их эффект может объ­ясняться более низкой ЧСС при возникающих рециди­вах, меньшей выраженности клинических симптомов аритмии, из-за чего рецидивы реже регистрируются [1, 2]. Есть данные, что лечение ингибиторами АПФ и АРА снижает частоту рецидивов ФП у больных с гипертрофи­ей миокарда ЛЖ [1, 2]. Таким образом, по данным нашего исследования, в реальной клинической практике альтер­нативой поддерживающей антиаритмической терапии являлся пероральный прием ААП при рецидивировании ФП (стратегия «таблетка в кармане») на фоне посто­янного контроля ЧСС β-адреноблокаторами и лечения ингибиторами АПФ и АРА. Необходимо также отметить, что после выявления ФП все больные длительно получа­ли антигипертензивную терапию: β-адреноблокаторы — 69%, антагонисты кальция — 17,2%, диуретики — 31%, ингибиторы АПФ и АРА — 62,1%.

Выводы

1. Первый эпизод фибрилляции предсердий регистри­ровался в возрасте от 48 до 90 лет (у 39,7% больных — в возрасте 80—90 лет), в основном имел пароксизмальный характер (84,5%), в 82,1% случаев сопровождался выра­женными клиническими симптомами. В 87% случаев клиническая симптоматика обусловливала необходи­мость вызова бригады скорой медицинской помощи. В 42,9% случаев возможным предрасполагающим фак­тором развития аритмии была неконтролируемая арте­риальная гипертензия. За период наблюдения от 1 года до 18 лет пароксизмальная форма аритмии перешла в постоянную у 38,8% больных.
2. Наиболее частыми сердечно-сосудистыми заболе­ваниями у больных с первым эпизодом фибрилляции предсердий являются артериальная гипертензия (91,4%), хроническая сердечная недостаточность (55,2%), ишеми­ческая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, вмешательства по реваскуляризации миокарда в анам­незе, признаки стеноза коронарных артерий по данным коронарографии) в 41,4% случаев.
3. В связи с высоким риском развития тромбоэмболи­ческих осложнений (от 2 до 5 баллов по шкале CHADS₂) после выявления фибрилляции предсердий варфарин был показан 96,6% больных, в связи с высоким риском кровотечений на практике был назначен только 37,9% больных. Осложнения терапии в виде кровотечений составили 9,1%.
4. Тактика контроля ритма антиаритмическими пре­паратами I и III классов сохранилась у 36,7% больных с пароксизмальной формой аритмии. Постоянно принима­ли β-адреноблокаторы, применяя антиаритмические пре­параты I и III классов только для купирования аритмии при ее рецидивировании («таблетка в кармане»), 63,3% пациентов.